Fiatalok szűrésének aktuális kérdései: renális hypertonia

1. Fiatalok szűrésének aktuális kérdései: renális hypertonia Dr. Páll Dénes egyetemi adjunktus DEOEC Belgyógyászati Intézet I.sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

2. A PREVENTÍV ORVOSTUDOMÁNY RÉSZEI • PRIMER PREVENCIÓCÉL: a kockázati tényezők mérséklése vagy megszüntetése ESZKÖZ: ÉLETMÓDVÁLTOZTATÁS • SECUNDAER PREVENCIÓCÉL: a rejtett morbiditás korai felismeréseESZKÖZ: SZŰRŐVIZSGÁLATOK • TERCIER PREVENCIÓCÉL: a már kialakult betegség következményeinek, szövődményeinek csökkentéseESZKÖZ:GONDOZÁS

3. A WHO KRITÉRIUMAI POPULÁCIÓS SZINTŰ SZŰRŐVIZSGÁLATOKRA • A szűrni kívánt betegség fontos egészségi probléma? • Rendelkezésre áll hatékony terápia? • A további diagnózishoz és terápiához szükséges módszerek elérhetőek? • A szűrni kívánt betegségnek van látens vagy korai asymptomaticus szakasza? • Rendelkezésre áll hatékony szűrő módszer? • A szűrőrendszer a lakosság ill. a „high risk” csoportok számára elfogadható? • A szűrni kívánt betegség kórlefolyása ismert? • Létezik-e általános protokoll a további kezelésre? • A szűrés költségei elfogadhatóak? • A korai diagnózis és kezelés javítja a prognózist?

4. A HYPERTONIA SZŰRÉSÉNEK FONTOSSÁGA • HYPERTONIA - valamennyi szűrési kritériumnak megfelel. • Kiemelendő: - a súlyosság, - a hatékony szűrő módszer, - a kezelhetőség, - a hosszú preklinikai szak.

5. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA • Különböző földrajzi és etnikai populációknál eltérő a prevalenciája, jellemzően 1-1,5%. • A serdülőkori vérnyomásértékek prediktívek a felnőttkorra. • Diagnosztizálására költség-hatékony, fájdalmatlan módon nyílik lehetőség, ezért a WHO, a NHLBI és az AAP az egészséges pácienseknél évi rendszerességgel vérnyomásmérést javasol. The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 114:555-576; 2004.

6. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA • A vérnyomás a növekedéssel és a maturációval párhuzamosan növekszik. • A serdülőkorra a gyors növekedés jellemző, amikor a vérnyomás és a testtömeg gyorsan változik. A vérnyomás a korral, a nemmel, a testmagassággal és a testtömeggel változik - korspecifikus normálértékeket kell használni. The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 114:555-576; 2004.

7. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA • NORMOTONIA: A vérnyomás a korra, nemre és testmagasságra meghatározott vérnyomáseloszlás 90 percentilisét nem haladja meg. • 90 percentilis értéket meghaladó vérnyomás esetén két különböző időpontban ismételt vérnyomásméréseket kell végezni. • HYPERTONIA: Legalább 3 különböző időpontban 3-3 alkalommal történt vérnyomásmérés átlagos eredményei meghaladják a korra, nemre, testmagasságra specifikus vérnyomásmegoszlás 95 percentilis értékét. The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 114:555-576; 2004.

8. A SERDÜLŐ FIATALOK VÉRNYOMÁSA NHBPEP Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents Pediatrics. 1996; 98:649-658.

9. A SERDÜLŐ FIATALOK VÉRNYOMÁSA FIÚK NHBPEP Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents Pediatrics. 1996; 98:649-658.

10. A VÉRNYOMÁST MEGHATÁROZÓ TÉNYEZŐK

11. A DEBRECENI VÉRNYOMÁSÉRTÉKEK DHS Páll D, Katona É, Fülesdi B, Zrínyi M, Zatik J, Bereczki D, Polgár P, Kakuk G. J Hypertens, 21(1):41-47; 2003. MHT ajánlás: Hypertonia és Nephrologia, 9(S5): 185-256; 2005.

12. A DHS ÉS A NEMZETKÖZI AJÁNLÁS KÜLÖNBSÉGEI DHS Páll D, Katona É, Fülesdi B, Zrínyi M, Zatik J, Bereczki D, Polgár P, Kakuk G. J Hypertens, 21(1):41-47; 2003.

13. A 3 EGYMÁST KÖVETŐ VÉRNYOMÁSMÉRÉS EREDMÉNYE DHS RR (Hgmm) 1. mérés *** p < 0,001 *** 2. mérés 3. mérés 119,2 116,5 115,2 *** 69,9 68,3 67,4 Systolés RR Diastolés RR Páll D, Katona É, Fülesdi B, Zrínyi M, Takács E, Polgár P, Kakuk G. Hypertonia és Nephrologia, 5(4-5):237-243; 2001.

14. A HYPERTONIA IGAZOLÁSA ABPM SEGÍTSÉGÉVEL DHS összes vizsgált: n=120 17% 13% fiúk: n=64 70% 17% 60% 23% 16% lányok: n=56 50% 34% hypertonia magas normális RR normotonia Izolált systolés hypertonia 37,6% (45 fő) Systolo-diastolés hypertonia 20,8% (25 fő) Izolált diastolés hypertonia 2,5% (3 fő) Páll D. Cardiol Hung, 34:123-129; 2004.

15. A HYPERTONIÁSOK RIZIKÓ STATUSA DHS A túlsúly gyakorisága (BMI>25/kg/m2) Emelkedett éhomi vércukor (>6 mmol/l) HYPERTONIÁS 25% KONTROLL 5,1% HYPERTONIÁS 17,5% KONTROLL 1,7% Magas össz-cholesterin szint (>5,2 mol/l) Magas LDL-cholesterin szint (>3,4 mmol/l) KONTROLL 3,8% KONTROLL 0% HYPERTONIÁS 14,2% HYPERTONIÁS 10% Páll D. Cardiol Hung, 34:123-129; 2004.

16. A HYPERTONIÁSOK CÉLSZERV-KÁROSODÁSAI DHS Septum > 12 mm 10% Hátsó fal > 12 mm 8,3% Retinopathia std. I. 11,7% Mikroalbuminuria >20 mg/l 10% Páll D. Cardiol Hung, 34:123-129; 2004.

17. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA OKAI • Primer hypertonia • Secundaer hypertonia • Renoparenchymas HTN • Renovascularis HTN • Gyógyszer okozta HTN • Endokrin HTN • Coarctatio aortae • Monogénes HTN formák • Egyebek • leggyakrabban primer, de a felnőttkorihoz képest nagyobb arányban fordul elő secundaer (főleg renoparenchymas ok, ill. OAC szedése) Secundaer hypertonia gyanúja - Súlyos HTN - Norrmál BMI - Negatív családi anamnézis

18. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA ETIOLÓGIÁJÁNAK TISZTÁZÁSA • ALAPVETŐ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK- valószínű a primer eredet (obesitas, pozitív anamnézis)laborvizsgálatok vér: nátrium, kálium, urea, kreatinin, húgysav, koleszterin, triglicerid, hemoglobin, hematokrit vizelet: fehérje, genny, cukor, üledék, tenyésztés képalkotó eljárások: echocardiographia, hasi ultrahang • TOVÁBBI DIAGNOSZTIKAI LEHETŐSÉGEK- secundaer eredet alapos gyanújalaborvizsgálatok: hormonszint meghatározások (vizelet és plazma katekolamin, aldoszteron, kortizol, renin aktivitás)képalkotó eljárások: dinamikus vese-szcintigráfia, renális angiográfia CT angiographia, vese, mellékvese CT

19. A HYPERTONIA ÉS AZ OBESITAS ÖSSZEFÜGGÉSE SERDÜLŐKORBAN • Obesitas - nagyobb hypertonia prevalencia • Rizikónövekedés • Rosner et al: 2,5-3,7-szeres • Bogalusa Heart Study: 2,4-4,5-szeres • Sorof et al: 3-szoros • Lineáris növekedés, szoros korreláció

20. TÚLSÚLYOS FIATALOK VÉRNYOMÁSA (n=786) BMI > 25 kg/m2 DHS RR (Hgmm) *** testsúly többlet normál testsúly *** p<0,001 *** 127,7 115,9 74,5 68,0 Systolés RR Diastolés RR Páll D, Katona É, Zrínyi M, Zatik J, Paragh G, Fülesdi B. Lege Artis Medicinae, 14(8): 591-597; 2004.

21. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA KEZELÉSE • SECUNDAER HYPERTONIA • AZ ETIOLÓGIÁNAK MEGFELELŐ SPECIÁLIS TERÁPIA • PRIMER HYPERTONIA - NON - FARMAKOLÓGIAI KEZELÉSha a RR95-99 percentilis között van - első lépés - testsúlycsökkentés elhízás esetén - testmozgás, fizikai aktivitás fokozása - sófogyasztás mérséklése - relaxáció, biofeedback - FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

22. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA KEZELÉSE A gyógyszeres kezelést minden esetben monoterápiával kell kezdeni. A vérnyomáscsökkentő kezelés célja: • Társbetegség, célszerv-károsodás hiányában a vérnyomás 95 percentilis alá csökkentése • Társbetegség, célszerv-károsodás esetén a vérnyomás 90 percentilis alá csökkentése

23. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA KEZELÉSE GYÓGYSZERES KEZELÉS INDÍTÁSA • ELSŐ LÉPÉSKÉNT - súlyos hypertonia (RR > 99 pc) - szimptómás hypertonia - célszerv-károsodás jelenlétében - diabetes mellitus fennállása esetén - izolált diastolés hypertonia esetén - a secundaer hypertonia formákban • A NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS HATÁSTALANSÁGA ESETÉN - 3-6, de akár12 hónapos várakozást követően

24. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA KEZELÉSE • BÉTA RECEPTOR BLOKKOLÓK • ACE INHIBITOROK • ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOKKOLÓK (irbesartan) • KALCIUM CSATORNA BLOKKOLÓK (amlodipin) • ALFA RECEPTOR BLOKKOLÓK • diuretikum • vazodilatátor • hiperkinetikus keringés esetén béta blokkoló javasolt • fogamzóképes hölgyeknél az ACE-gátló foetotoxikus hatása miatt csak körültekintéssel adható • a compliance javítása érdekében 24 órás hatású készítmény javasolt

25. A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA OKAI • Primer hypertonia • Secundaer hypertonia • Renoparenchymas HTN • Renovascularis HTN • Gyógyszer okozta HTN • Endokrin HTN • Coarctatio aortae • Monogénes HTN formák • Egyebek • leggyakrabban primer, de a felnőttkorihoz képest nagyobb arányban fordul elő secundaer (főleg renoparenchymas ok, ill. OAC szedése) Secundaer hypertonia gyanúja - Súlyos HTN - Norrmál BMI - Negatív családi anamnézis

26. A RVHT PREVALENCIÁJA • RENOVASCULARIS HYPERTONIA (RVHT) • Vese ischaemia által okozott HYPERTONIA • Válogatás nélküli populációban kisebb mint 1%. • Kifejezett klinikai tünetek esetén: 7%. • Akcelerált-malignus hypertonia esetén: 32% • Nagyon súlyos és terápia rezisztens hypertonia • ACEi és/vagy ARB kezelésre romló glomeruláris funkció • Súlyos retinopathiás szövődmény

27. A VESE ARTÉRIA SZŰKÜLET KÉT LEGGYAKORIBB FORMÁJÁNAK JELLEMZŐI A vese artériaIncidencia Életkor Az eltérés helye Természetes betegsége% évek a vese artériában lefolyás Atheroscleroticus 90% >50 ostium és a a progresszió stenosis proximális 2 cm gyakori Fibromuscularis9% 5-50 az a. renalis kp. és progresszióa dysplasia dist. szakaszán legtöbb esetben

28. A RVHT KLINIKAI GYANÚJELEI • Anamnézis • 30 év alatti nőknél észlelt hypertonia, negatív családi anamnézis esetén • A hypertonia hirtelen kialakulása vagy súlyosbodása • Súlyos vagy rezisztens hypertonia • Tüneteket okozó atheroscleroticus betegség egyéb helyen • Dohányzás • A vesefunkció romlása ACE-gátló vagy ARB kezelés mellett • Ismételten jelentkező, hirtelen kialakuló tüdő oedema • Fizikális vizsgálat • Hasi zörej • Súlyos hypertoniás retinopathia • Laboreredmények • Szekunderhyperaldoszteronizmus (se renin ↑, se kálium ↓, se nátrium ↓) • Különbség a vesék méretében UH alapján (>1,5 cm) • Proteinuria • Emelkedett se kreatinin McLaughlin et al et al. BMJ, 320:1124-27; 2000.

29. A RVHT GYANÚJA ESETÉN ELVÉGEZHETŐ VIZSGÁLATOK • Renin szint mérése(perifériás vér vagy renális véna): nincs értelme • Vese scintigraphia • Az érintett vesénél hypoperfúzió észlelhető (DE: egyéb ok miatt is lehet aszimmetrikus a véráramlás a vesében, ill. kétoldali renovascularis betegség esetén) • Radioaktív izotóppal jelzett anyag (99Tc-DTPA) • Egyszeri ACE-gátló (captopril) tovább csökkenti az ischaemiás vese működését – az elsőként elvégzendő vizsgálat: captopril adását követő vese-scan • Ha a teszt pozitív, akkor captopril nélküli ismétlés szükséges • Duplex ultrahang • A szűkület mögötti vaszkuláris rezisztencia fokát méri • Rezisztencia index: 1- (vég-diastolés sebesség / maximális systolés sebesség) x 100 • A vese artériák további képalkotó vizsgálatai(korlátozott jelentőségű a revascularisatio sikeressége szempontjából) • Katéter vezérelt vese arteriographia • Spirál CT, MRI, DSA

30. A RVHT KEZELÉSE JELENTŐSFUNKCIONÁLIS ELTÉRÉS ESETÉN GYÓGYSZERES KEZELÉS • Bármelyik osztály • ACE-gátló vagy ARB (CAVE: kétoldali renovascularis betegségv. egyoldali szűkület solitaer vese esetén) • Calcium csatorna blokkoló ANGIOPLASTICA • Jelentős a restenosis aránya: stent • Atheroscleroticus ostialis szűkületek • Transzplantáció után kialakuló RVHT SEBÉSZI REVASCULARISATIO • Ritkább • A fő veseereket érintő arteritis esetén HATÉKONY VÉRNYOMÁS ÉS VESEFUNKCIÓ KONTROLL KONTROLLÁLT,NAGY ESETSZÁMÚ, HOSSZÚ TÁVÚ KÖVETÉSES TANULMÁNY NEM ÁLL RENDELKEZÉSRE

31. ÖSSZEFOGLALÁS • SZŰRÉS – FELISMERÉS • ETIOLÓGIA TISZTÁZÁSA • KÖVETÉS, GONDOZÁS • NEM-GYÓGYSZERES KEZELÉS • GYÓGYSZERES KEZELÉS

32. KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!