Stratégie diagnostique non-invasive de de l’Embolie Pulmonaire

1. Stratégie diagnostique non-invasive de de l’Embolie Pulmonaire Validation clinique prospective sur 1167 cas Comité de gestion de la Maladie Thrombo-Embolique veineuse CHU Grenoble

2. Epidémiologie • Prévalence :100 000 / an en France • Mortalité : 30 % sans traitement 1 à 7 % sous traitement • Complications des anticoagulants : • Risque hémorragique : 5 % • Mortalité : 0.5 % • Diagnostic difficile : • Diagnostic prémortem : 8 à 50 % • 27 % des suspicions = EP

3. Moyens diagnostiques ? Scintigraphie TDM spiralée Angiographie D-dimères ED des MI IRM PIOPED HULL Remy-Jardin Perrier

4. Population • 1167 patients consécutifs • ambulatoires et hospitalisés • Critères d’inclusion : • Suspicion d’EP sans critère de gravité • Evolution < 72 H • Gestion non confome • Période d’inclusion : Fev à Nov 1999 • Suivi à 3 mois (97 %)

5. Outils diagnostiques • de demande d’examen Bon commun • Probabilité clinique • D-dimères (âge > 80, chirurgie, cancer) • Echographie doppler des MI • Scintigraphie pulmonaire • TDM spiralée • Angiographie pulmonaire • Suivi à 3 mois

6. Arbre Décisionnel Nég. D-dimères EP éliminée Pos. Proximale ED des MI EP retenue Nég. ou distale Oui Non ATCD cardio respiratoire TDM PC Scintigraphie Angiographie Suivi à 3 mois

7. Situations Diagnostiques • EP écartée • D-dimères < 0 • Scinti normale / non diagnostique et PC faible • TDM < 0 et PC < 80 % • EP retenue • Thrombose veineuse proximale • Scinti très forte prob et PC > 20 % • TDM positive • Evénement thromboembolique pendant le suivi

8. Caractères Démographiques • 1167 sujets, Femme / Homme = 55 / 45 % • Age : 63 ans[13 - 96], médiane = 68 ans

9. Prévalence d’EP • EP : 20.4 % • Diagnostic différentiel : 18.2 % • Récidive à 3 mois : 1.17 %[0.27 à 2.07 %] Diagnostic : 39 %

10. Facteurs de Risque • Age • Cancer • Stase veineuse • Chirurgie • MTE • Augmentation d’EP et des récidives (p<0.01)

11. Estimation de la probabilité clinique d ’embolie pulmonaire

12. D-dimères • DD réalisés : 658 • Normaux = 27 % (47 % des DD) • Ambulatoires : • n = 363 (55.2 %) • Norm. = 53 % • Hospitalisés : • n = 295 (44.8 %) • Norm. = 38 % • Faux négatifs : 1.2 %

13. Echographie Doppler • n = 862 ( 76 %) • Proximales : 12 % • Distales : 8 % • 62 % des EP s’accompagnent d’une TVP

14. Scintigraphie Pulmonaire • n = 270 (24 %) • Normale : 17 % • Très forte : 15 % • Non diagnostiques : 68 %

15. Angioscanner • n = 333 (29 %) • Taux de récidive : • TDM normale : 2.8 % • TDM négative : 2 % • Dg différentiel : 0 %

16. Récidive à 3 mois • Taux de récidive : • 1.17 % (IC à 95 %, 0.27 à 2.07 %) • Récidive après EP : 2.2 % • EP + TVP > EP isolée > TVP isolée • Récidive mortelle : • 3 décès = 0.4 % = 2.4 % des décès = 23 % des récidives

17. Gestion non conforme • n = 207 (18 %) • Diagnostic par défaut • Taux de récidive : 4.1 % (IC à 95 %, 0.9 à 7.3) • Amélioration : • 1995 38 %

18. EP et l’Age

19. Gestion non conforme et l’Age

20. Conclusion • Stratégie diagnostique sans angiographie validée • Gestion multi-disciplinaire • D-dimères : • excellenteVPN / hospitalisé ou ambulatoire • intérêt du dosage pondéral • Optimisation de l’usage de la scintigraphie • TDM négative élimine l’EP (dans notre schéma)

21. Pour l’avenir • Extension de cette méthodologie au diagnostic des thromboses veineuses • Bon commun TVP EP • Optimiser la place de la clinique • Aide simplifiée pour l’estimation de la probabilité clinique • Limiter le nombre de suspicion « illégitime » • Améliorer la qualité du service rendu par le plateau technique • Format type de compte rendu quelque soit l’examen • Intégrant la notion de probabilité de MTE après examen