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EMBOLIE PULMONAIRE SUBMASSIVE

EMBOLIE PULMONAIRE SUBMASSIVE. Héparine + Alteplase Vs. Héparine + Placebo NEJM, Vol 347, October 19, 2002. Thrombolyse et EP. Indication reconnue dans EP massive avec choc cardiogénique. Question: pouvons-nous élargir indication à EP avec fonction ventriculaire D altéré mais TA normale ?

ronald
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EMBOLIE PULMONAIRE SUBMASSIVE

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Presentation Transcript

  1. EMBOLIE PULMONAIRESUBMASSIVE Héparine + Alteplase Vs. Héparine + Placebo NEJM, Vol 347, October 19, 2002.

  2. Thrombolyse et EP • Indication reconnue dans EP massive avec choc cardiogénique. • Question: pouvons-nous élargir indication à EP avec fonction ventriculaire D altéré mais TA normale ? • Dysfonction droite est un mauvais signe pour évolution, il faut en guetter les signes

  3. INDICATIONS (NEJM) • EP MASSIVE • Définition: • choc cardiogénique • hypoxémie grave • insuffisance respiratoire • caillot sanguin de taille importante (critère intéressant mais qui prend pas en charge l’âge, co- morbidités du patient)

  4. INDICATIONS (SURF) • EP MASSIVE AVEC: • TA systolique < 100 mmHg e/o • ACR, insuffisance hémodynamique ET • Absence de contre-indications ET • Certitude du dx de EP

  5. But de l’expansion des critères de thrombolyse • Améliorer survie • Diminuer récidives • Prévention de HTAP • Améliorer qualité de vie

  6. METHODE i: Population • CRITERES INCLUSION: • Dysfonction VD à l’US cardiaque • HTAP à l’US cardiaque • Modifications ECG (BBD, SIQIII ou inversion des ondes T en V1-V3) • Confirmation de EP par CT ou angiographie

  7. METHODE ii: Population • CRITERES EXCLUSION: • Plus de 80 ans • Instabilité hémodynamique • Début des symptômes de plus de 96 heures • Contre- indications thrombolyse en générale • Espérance de vie inférieure à 6 mois

  8. METHODE iii: Etude • Prospectif - Randomisé et Double-aveugle • 1997 - 2001 en Allemagne • Patients reçoivent 5000 U HNF • Groupe alteplase: 100 mg • 2 groupes liquémine 1000 U/heures puis adapté pour un aPTT entre 2 et 2.5 fois la norme • Anti-coagulation orale à partir du jour 3 (INR 2.5 et 3.5)

  9. METHODE iv: END POINTS • PRIMAIRE: • Mort à l’hôpital • Détérioration clinique qui demande une escalade thérapeutique (amines, thrombolyse secondaire, aggravation clinique, choc, intubation, réanimation, chirurgie.

  10. METHODE v: END POINTS • SECONDAIRE: • Récidive de EP • Saignement • Accident ischémique ou hémorragique

  11. METHODE vi: statistique • On a analysé les résultats avec des ordinateurs…

  12. RESULTATS 1

  13. RESULTATS 2

  14. Commentaires résultats 2 • Mortalité faible dans les 2 groupes • Escalade thérapeutique plus importante dans le groupe placebo • Probabilité de survie à 30 jours sans événements négatifs plus grande dans groupe alteplase

  15. RESULTATS 3

  16. Critères de mauvais pronostic

  17. END POINT SECONDAIRE • Récidives rares dans les 2 groupes • Saignements aussi rares et pas de différence entre les 2 groupes • Qualité de vie semblable entre les 2 groupes

  18. DISCUSSION • Chez des patients avec HTTP, dysfonction VD et absence de choc • Alteplase diminue les événements dans les 30 jours • Alteplase diminue les escalades de TTT • Mortalité similaire 2 groupes • Alteplase augments pas saignements

  19. … donc • LE traitement des EP sub-massives avec alteplase et héparine permet de améliorer le pronostic et réduire les détériorations cliniques qui mènent a escalade thérapeutique. On peut donc élargir les indications de thrombolyse à ces patients

  20. Commentaires • Utilité en clinique au Samaritain ? • Méthode: • Définitions « fumeuses » • Critères d’inclusions pas bien expliqués • Nombre de patients qui passent du groupe placebo au groupe alteplase pas clair

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