2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ:

1. 2013- AKUT KORONER SENDROMLARDA OPTİMAL ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: Prof Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF, Kardiyoloji ABD.

3. ANTİTROMBOSİT TEDAVİLER: • AKS tanısı kesinleşmiş (EKG) hastalarda, Aspirine bir an önce Klopidegrol eklenip ikili ATT başlanmalıdır. Beklenen Faydanın Kısıtlayıcıları: Klopidegrol: • Klopidegrol direnci (%30). • Bireysel farklılık gösteren, geç başlayan, uzun süren, ve geri-dönüşsüz, inkompletTrombositinhibisyonu. • Yüksek kanamainsidensi. • Rebound fenomeni. • Hedeflenenden daha yüksek Stenttrombozuoranı.

4. İDEAL ANTİTROMBOSİT İLACIN ÖZELLİKLERİ: • Farmakodinamik profil öngörülebilmeli, bireysel farklılık göstermemeli. • Antitrombosit etkisi hızlı başlamalı ve kaybolmalı. • Tedavide kullanılan diğer ilaçlar ile etkileşmemeli. • Daha güçlü trombositinhibisyonu (<1h %80 )ve düşük trombositreaktivitesi. • Kanama riski düşük ve fiyatı ucuz.

6. YENİ TROMBOSİT İNHİBİTÖRLERİ: Prasugrel: • PKG’ye giden STEMİ ve orta-yüksek riskli NSTE-AKS hastalarında koroner anjiyografi olur olmaz Prasugrel verilmesi, KLOPa göre (toplam,KV ölüm, non-fatal Mİ, inme)▼, - Stenttrombozu, Non-fatalMİ’de anlamlı▼. • ACBG ile ilgili TIMI-major kanamalar ve fatal kanamalar▲ (TIMI 38). Olumlu net klinik faydasının olmadığı ve zararlı olduğu 3 Altgrup: • İnme veya TİA hikayesi olan [net zararlı], ≥75 yaşında ve <60kg hastalar [net fayda yok]. 2) Diyabetik, STEMİ (anteriyor ), koroner stentler ve tedavi altında tekrarlayan kardiyovasküler olaylarda daha etkili . 3) Fayda- Risk oranı özellikle diyabetik hastalarda daha olumlu: diyabetiklerde Major kanama insidensiKLOP’tan farklı bulunmamıştır. Tikagrelor: • PrimerPKG’ye giden STEMİ veya orta- yüksek riskli NSTE-AKS’de (heriki İNVS veya KONS) Primer toplanmış sonlanım noktası (KV, ölüm, nonfatal Mİ veya inme) ▼.-Toplam Ölüm, Stenttrombozu anlamlı ▼. • ACBG major kanamalar değişmeden Non-ACBG major kanamalar artmıştır (PLATO).

7. PLATO ve TIMI 38’İN 1 YILLIK SONUÇLARI (KV ölüm,Mİ, inme): (NEJM 2007;357;2001-15 / N Engl J Med 2009;361:1045-57) PLATO Primer sonuçlar, TKG ile KLOP’a kıyasla daha az olmuş, 12 ayda: (%9.8 ve %11.7). • TIMI 38 • KLOP’a göre PRS ile • Primer sonuçlarda (A) . • Fayda erken (B), • >15 ay devam etmekte (C). daha az gelişmiş: • ( %9.8 ve %11.7).

8. GÜLÜN DİKENLERİ: “Kanama riski”Prasugrel ve Tikagrelor, KLOP’a göre Major kanama riskini spesifik durumlar ve özel hastalarda artırabilir. Circulatıon 2010 ;121: 171- 179

9. ANTİTROMBİNLER: • İkili ATT’yeHxt’de bir an önce Antitrombin Tedavi (ENOX/FOH ile) eklenmeli. Beklenen Faydanın Kısıtlayıcıları: FOH: • yaş, vucutğırlığı ve renal fonksiyonlara bağımlı Doz ayarlaması ve AKOAG cevap. • APTT, ACT gereken sınırlı kullanımı, düşük Biyoyaralık. • Rebound fenomeni, • HIT. ENOX: • HIT (belirsiz) . • Yüksek Major Kanama oranı, • Yaşlılar, <45 kg, renalyetersizlikli hastalarda Doz ayarlanmalı, (azaltılmalı).

10. YENİ ANTİKOAGÜLANLAR: • Enoxaparin yerine Bivaluridin ve Fondaparinux • ENOXFOH’a göre İNVS ve KONS’ta daha üstün (MetaA, SYNERGY). KONS İLE: • FondanuxENOXdan aşağı değildir , kanama riskini %50 azaltmıştır (OASİS-5); kanama azalması tedavi sonuçlarını etkilemiştir (Ölüm, Mİ ve inme riskinde azalma). İNVS İLE: • Bivaluridin [FOH/ENOX + GP-IIb/IIIa B]’den üstün (ACUİTY).

11. AKUT KORONER SENDROMLARDA YENİ GÖRÜŞ: STEMİ’de Kalıcı RP ve NSTE’de sorumlu lezyonun stabilizasyona ek olarak: • AKS’lerde kanama yüksek ölüm, Mİ ve inme risklerini taşımaktadır. • NSTE-AKS’de akut fazda, major kanama riski ölüm oranı kadar yüksektir. • Kanamanın önlenmesi iskemik olayların önlenmesine eşdeğer önemde olup onuçta ölüm, Mİ ve inme riskleri de anlamlı azalır. • Kanama için risk tabakalandırması Antitrombotik tedavi stratejisinin karar verme sürecinin (ilaç seçimi ve kombinasyonları) bir parçası olmalıdır.

12. 2011- ESC NSTE-AKS’DE AT TEDAVİ: • Bir P2Y12İnh. ASA’ya acele eklenip, yüksek kanama riski gelişmedikce 1 yıl sürdürülmeli (I,A). • Tikagrelor- KLOP ile ön-tedavi dahil, ilk tedavi stratejisi ne olursa olsun Orta-Yüksek riskli tüm hastalara verilmeli(B). • Prasugrel-P2Y12İnh. nayif, koroner anatomisi bilinip PKG’ye gidenlerde Kİ bulunmuyorsa (B). • Klopidegrol-TKG veya PRS alamayanlara(A).

13. 2011- ESC NSTE- AKS : ANTİKOAGULAN TEDAVİ: • AKOAG seçimi hastanın İskemi- Kanama riskleri ve ajanın Etkinlik-Ggüvenlik profiline bağlıdır (I,C). Fondaparinux- En olumlu Etkinlik-Güvenlik profilinden önerilen AKOAG’dır(A). İlk verilen AKOAG FONDA ise; PKG sırasında tek-bolusFOH (ACT ile) eklenmeli (B). • FONDA sağlanamadığında ENOX(B); ikiside verilemiyorsa FOH(C). • Bivaluridin-Acil veya Erken PKG’de; özellikle kanama riski yüksek- (FOH + kurtarıcı v.GP-IIb/IIIaB) kombinasyonundaFOH’aalternatif (B). • AKOAG KONS’daHxt çıkışına kadar sürdürülmeli (IIa,C). İNVS’de AKOG aksi indikeolmadıkca , girişimden sonra kesilebilir (IIIa). • Heparinler arası geçiş yapılmamalı (III,B).

14. 2011- ESC NSTE- AKS : GP-IIb/IIIa BLOKERLERİ: • Oral ATT’lerin kombinasyonu, GP-IIb/IIIaB. ve AKOAG seçimi İskemi- Kanama riskine göre yapılmalı (C). • İATT almakta olan ve yüksek-riskli PKG’ye gidenlerde (cTn↑, görünür trombus) ,kanama riski düşükse GP-IIb/IIIaB. eklenmeli (B). • Önceden P2Y12İnh. yüklenmemiş yüksek-riskli hastaalarda anjiyografi öncesi GP-IIb/IIIaB. ASA’ya eklenmeli. (IIa,C). • GP-IIb/IIIa B. İNVS’de anjiyografiden önce rutin kullanmamalı (III,A). • KONS ile tedavi edilen ve İATT almakta olanlarda iv. GP-IIb/IIIaB. verilmemeli (III,A).

15. 2012- AHA AA/NSTEMİ: ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: İNVS’de-Orta-Yüksek riskli hastalarda- P2Y12İnh.’lerden birigelişte ASA ve AKOAG tedaviye eklenmeli (A): • PKG-öncesi : KLOP ,TKG veya iv. GP-IIb/IIIa B . • PKG’de : KLOP, PRS veya TKG, veya iv. GP-IIb/IIIaB. KONS’da- KLOP veya TKG (A). KONS’da tekrarlayan iskemide- Tanısal anjiyografi yapılmalı, öncesinde iv. GP-IIb/IIIa B, KLOP veya TKG . 2011 - AHA- AKOAG tedavi: İNV’de- Kanama riski yüksekse Bivaluridin. KONS’de: Düşük- risklilerde 48h FOH veya çıkışa kadar ENOX, veya FONDA. • ,

16. ESC 2012- STEMİ: PPKG İLE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: • P2Y12 İnh.‘den biri ASA’ya eklenmeli (A);-Seçenekler: • Prasugrel-KLOP nayif, inme/TİA hikayesi olmayan, <75 yaş hastalarda (B). • Tikagrelor(I,B). • Klopidegrol- PRS veya TKG ikisi de verilemiyorsa (I,C). • GP-IIb/IIIaB- Masif trombusunanjiyografik kanıtı, avaş-akım, no-reflow veya trombotik komplikasyonlarda “kurtarıcı ” düşünülmeli (IIa,C). • İV. AKOAG: • Bivaluridin-“ kurtarıcı” GP-IIb/IIa B ile FOH ve GP-IIb/IIIa B yerine önerilir (B). • ENOX- FOH’tan fazla tercih edilebilir (IIb, B). • FOH-Bivaluridin veya ENOX almayanlarda tekbaşına kullanılmalı (C). • Fondaparinux-PrimerPKG’de önerilmemiştir (III,B).

17. 2012 ESC - STEMİ: FLT İLE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ: • ASA verilmeli, ve bir an önce KLOP eklenmeli(B,A). FLT ile AKOAG Seçenekler: • ENOX-FOH’tan fazla tercih edilir (A,C). • Fondaparinux- SKZ ile,iv. Bolus , + 24h sonra subkutan Doz (IIa,B). • ASA- (150- 500mg) oral başlama dozu. • KLOP- (≤75 yaş, 300mg YD., İD 75 mg/gün) .

18. , 2013- AHA STEMİ: FLT : • ASA(162, 325 mg) + KLOP [≤75y 300+ 75 mg] (A). • FOH (C), ENOX(A). • Fondaparinuks- Önce İV, takiben 24h’de subkt (CrCl >30 mL) (B). PRİMER PKG: • YD. P2Y12 İnh’lerden biri, acele veya Primer PKG sırasında ASA’ya eklenmeli, stentlemede 1 yıl verilmeli: 600 mg KLOP ,60 mg Prasugrel ,/180 mg Tikagrelor. • FOH, ACT ‘ye göre ilave bolus ile (C). • Bivaluridin- FOH ile ön-tedavi olsun olmasın (B). • Kanama riski ▲ hastalarda; GP-IIb/IIIaB+FOH yerine Bivaluridin(IIa,B) • Fondaparinuks- PrimerPKG’ye giden hastalarda tek AKOAG olarak kullanılmamalı (III,B).

19. PRATİĞE MESAJLAR: A. TEMEL PRENSİP: ( ASA+ P2Y12 İnh),+ iv. AKOAG. • İlaç seçimi iskemi- Kanama Riski dikkate alınarak yapılmalıdır. B. STEMİ: • PPKG ile- ASA+ (PRS/ TKG) + (BİV / FOH). • FLT ile- (ASA+ KLOP)+ ( ENOX /FOH; SKZ ile-FONDA). C. NSTE-AKS: • İNVS ile-ASA,+ (TKG/PRS ) + (FOH, BİV/ FONDA+FOH). • KONS ile-ASA,+ (TKG / KLOP) + (FONDA / ENOX).

21. AkutKoroner Sendromlar YüzeyelErozyon YırtılmışFibrözKapsül Nonokluzif Kritik darlık Total okluzyon Trombosit- zengin Trombus Fibrin- zengin Trombus ST- Elevasyonsuz ST- Elevasyonlu NSTEMI cTn↑ CK/-MB↑ C-MB↓ cTn↑ CK-MB cTn↓ • 2’li ATT, • + • PPKG/FLT. • 3’lü ATT,+ AT • Erken PKG MİYOKARD INFARKTÜSÜ QMI USAP – YÜKSEK RİSK NQMI

22. 2013- NSTE-AKS : ANTİTROMBOTİK TEDAVİ İNVAZİF STRATEJİ İLE: Aspirin + 2) Tikagrelor, Prasugrel,/ KLOP. + 3) ENOX, FOH, S: PKG öncesinde Fondaparinux verilmişse, işlemde FOH eklenmeli. Tirofiban S: Acil,erken PKG’deİATT’ye ek Yüksek riskli koroner lezyon veya hastada (ctn↑) KONSERVATİF STRATEJİ: Aspirin, + 2) Tikagrelor ,/ KLOP. + 3) Fondaparinux, ENOX veya FOH. Sadece PKG plananlananlarda BİV 2011,12- AHA/ACC’den adapte edilmiş

23. 2013- STEMİ: ANTİTROMBOTİK TEDAVİ PRİMER PKG İLE: , Aspirin + 2) Prasugrel, Tikagrelor, KLOP *(Prasugrel,Tikagrelor verilemiyorsa alternatif). + 3) Bivaluridin*,FOH. *(Kanama riski yüksekse GP-IIa/IIbB +FOH yerine BİV (IIa,B). 1) FİBRİNOLİTİK TEDAVİ: Aspirin, + 2) Klopidegrol* + 3) ENOX. FOH S: FondaparinuxSKZ ile

24. KLİNİK PRATİĞE MESAJLAR: A- Aspirin, P2Y12 inhibitörlerinden biri hızla Aspirine eklenmeli. • Akut STEMİ’de FLT ile- KLOP(300 mg), • PKG ile- sıra ile Prasugrel/Tikagrelor veya KLOP.PPKG ile ise KLOP(600 mg). 3. NSTE-AKS’de, İNVS’de sıra ile- Tikagrelor ,Prasugrel veya KLOP. • KONS ile KLOP veya Tikagrelor. B- AKOAG İATT’ye acele eklenmeli. • STEMİ’de PPKG ile- Bivaluridin, ENOX veya FOH, • FLT ile- ENOX,FOH. 2. NSTE-AKS’de KONS ile- Fondaparinux,ENOX,FOH. • İNVS’de- FOH,ENOX,Bivaluridin.