akut ve kronik b

1. Dr. Adem PARLAK GATA Tip Fak�ltesi Aile Hekimligi A.D Akut ve Kronik B�brek Yetmezligi

3. ABY - Prevalans yatan hastalarda % 5 Acil servise basvuran hastalarda % 1 by-pass sonrasinda % 4-15

4. ABY Bazal plazma kreatinin d�zeyi BPK < 3.0 mg/dl 0.5 mg/dl BPK >3.0 mg/dl 1.0 mg/dl Kreatinin klirensinin % 50 azalmasi B�brek fonksiyonlari &diyaliz & azalmasi

5. ABY Patogenez Tubuluslardan filtratin geri ka�masi Tubuler tikanma Renovaskuler dinamide degisiklikler aff art knstr eff art dlts Glomeruler permeabilitede degisiklik Tubulus hucrelerinin iskemik zedelenmesi tubuler iskemik hsr hc i�i CA serbest oksijen rdk

6. ABY Semptomlar Anoreksi Halsizlik Mental durumda degisiklik B-k Kasinti Konv�lsiyon(bun cok yuksek) Takipne

7. ABY Muayene Bulgulari Flapping tremor ve myoklonus Perikardiyal / plevral s�rt�nme sesi Periferal �dem (overvolemi mevcutsa) Akcigerde raller (overvolemi mevcutsa) Artmis sag atriyum basinci (overvolemi mevcutsa)

8. ABY Klinik Seyir BASLANGIC FAZI: IDAME FAZI(OLIG�RIK FAZ):1 ST&90 G�N IDRAR MIKTARI: 100-400 ML BAZEN AN�RI �RE K S�LFAT KREATININ KANDA ARTAR FOSFOR BUN KLOR KALSIYUM KANDA AZALIR OLIG�RIKLERDE 10-16 G�N NONOLIG�RIKLERDE 5-8 G�N

9. IYILESME (DI�RETIK) FAZ:NEFRONLARDAKI PROBLEM ��Z�LM�S& BOL IDRAR 3-4 LT IDRAR/G�N K FOSFOR KREATININ KANDA AZALIR VE KAN BK S�LFAT NORMALE D�NER BUN 4 HAFTA & 12 AY

10. ABY tanisi neden �nemli? B�brek fonksiyonu & ani Reversible Tedavi & b�brek fonksiyonlari Mortalite %50-60

11. ABY tanisi neden �nemli? ATN, rabdomyoliz ve toksik nefropati birka� g�n / hafta Obstr�ksiyon cerrahi veya perk�tan tdv RPGN imm�ns�presif ila�larla tedavi Anti-GMB by plazmaferez ANCA (+) hastalarin hemen hepsi tedavi

12. ABY tanisi neden �nemli? Akut interstisyel nefrit, Akut pyelonefrit prognoz iyi Akselere hipertansiyonda Myelom b�bregi H�S prognoz k�t� Ateroembolide

13. ABY � Risk Altindaki Hastalar Yasli Renal arter hst Dm Siroz B�y�k ameliyat ge�iren

14. ABY - Etiyoloji En yaygin 3 neden Hipovolemi / Hipotansiyon Aminoglikozidler Radyokontrast madde kullanimi Klasik siniflama Prerenal nedenler Prerenal Azotemi TK:ABYlerin %70 HK:ABY %40 Renal nedenler Postrenal nedenler

16. Kanama konjestif cmp Kusma kalp kapak hastaligi Ishal pulmoner ht Di�rez sepsis/siroz 3.bosluga birikme nsaid/aceinh/ Yaniklar Ates Siklosporin radyokontrast md Hipotansiyon/sok/buyuk ameliyatlar

17. Intrarenal ABY Nedenleri

18. Postrenal ABY Nedenleri Neoplazi (prostat, serviks, kolorektal) BPH Mesane disfonksiyonu Retroperitoneal fibrozis Tas hastaligi Papiller nekroz

19. ABY Tani Anamnez, �yk� ve dosya kayitlari Predispozan hastalik? Kalp yetmezligi Siroz Nefrotoksik ila�? Hipotansif peryod? Kolik agri? � Tas hastaligi Aldigi � �ikardigi takipleri

20. Fizik Muayene S3, tasikardi, AC bazallerinde raller � KKY Artmis ven�z dolgunluk � Hipervolemi veya KKY �dem - Hipervolemi veya KKY Hipertansiyon � Glomer�lonefrit, hipervolemi Hipotansiyon � Sok, hipovolemi Ciltte purpuralar � Vask�lit Globe vesicale � Obstr�ksiyon Rektal Tuse � Prostat b�y�mesi, Melena

21. Idrar Miktari Olig�ri � idrar mik 50 - 400 ml/g�n An�ri � idrar mik < 50 ml/g�n Hastalarin �ogu non-olig�riktir Olig�rik hastalarin prognozu daha k�t�d�r

22. Lab �re ? (18-45 mg/dl) BUN ? (10-20 mg/dl) Kreatinin ? (0.6-1.2 mg/dl) Diger sivi ve elektrolit bzk

23. Prerenal / ATN

24. Fraksiyone Sodyum EkskresyonuFENa

25. USG Postrenal ABY tanisinda �ok �nemli ABY / KBY ayriminda �nemli

26. Renal Biyopsi �yk�, FM ve Lab inc ety � 3 hft iyilesme � Klinik glomer�ler hst Akut interstisyel nefrit ? ( ilaca bagli ; ates, d�k�nt�,eosinofili/eosinofil�ri, hafif protein�ri, t�b�ler disfonksiyon)

28. Komplikasyonlar Hipervolemi Hiperkalemi Metabolik Asidoz Hipernatremi Hiperfosfatemi Hipokalsemi Hipermagnezemi

29. ABY Tedavi Hipervolemi Olig�rik hastalarda daha sik(idrar �ikisi olmadigi i�in �ikardigi kadar ver) Tedavi A�T - Aldigi �ikardigi takibi Sivi ve sodyum alimi kisitlanir Idrar �ikariyorsa di�retik � furosemid Diyaliz (Pulmoner �dem varsa hemen!)

30. Hiperkalemi Fatal aritmi riski ! (VT, AV blok) K < 6.0 meq/L K kisitli diyet Loop di�retikle K > 6.5 ve EKG degisiklikleri var ! IV ins�lin + Glikoz � adrenerjik agonist � Salbutamol Sodyum bikarbonat Kalsiyum glukonat

31. Nutrisyonel Destek ABY hastalarinin iyilesmesinde �ok �nemli Hastalarin enerji gereksinimleri uygun diyeter yaklasimlarla ��z�lmeli

32. Diyaliz Hiperkalemi Metabolik asidoz Hipervolemi �remik perikardit �remik ensefalopati BUN > 100 mg/dl, Cr > 10 mg/dl veya hizli artma egilimi

33. Ila� Tedavisi Di�retikler (Mannitol, Loop di�retikleri) Renal doz Dopamin (1-3 �g/kg/dk) Dobutamin Kalsiyum kanal blokerleri Milrinon Atrial natri�retik peptid IGF � 1 (insulin like growth factor)

34. Prognoz ABY�nin nedenine ve agirlik derecesine baglidir Mortalite % 20 � 80 ! Diyaliz ihtiyaci gelisen hastalarda prognoz daha k�t�

36. Kaynaklar Prof.Dr Cengiz UTAS , Erciyes Unv Tip Fkl Nefroloji Bilim Dali Prof.Dr Abd�lgaffar VURAL,Gata Tip Fkl Nefroloji Bilim Dali Akut B�brek Yetmezligi , DR Mehmet HOROZ , DR �zden �ZG�R (Harran �nv Tip Fkl I� Hst A.D. ,Cukurova Unv Tip Fkl Cocuk Sag Ve Hst A.D.)

37. KRONIK B�BREK YETMEZLIGI TANI, TEDAVI VE YAKLASIM

38. Ilerleyici nefron kaybi B�brek fonksiyonlarinin bozulmasi Kritik d�zey & nefron sayisi & hastaligin ilerlemesi 50-60/1 milyon

39. GFR +/- 3 ay yapisal veya islevsel bzk idrar, kan ya da g�r�nt�leme y�ntemleri ile saptanan bir hasar GFR�nin & 3 aydan uzun & 60 mL/dk/1.73 m2�den d�s�k

40. KBY nin D�nemleri HAFIF RENAL YETMEZLIK: gfr>50 ml/dk �re ve kreatinin normalin �st sinirlarinda renal regulatuar ve excretuar fonk nrm genellikle klinik semptom yok

41. ORTA DERECEDE RENAL YETMEZLIK gfr 25-50 ml/dk azotemi yks idrar konstrs kapesitesi azlm/nokt�ri Hafif anemi

42. Dehitratasyon ve katabolik durumlarda siddetli azotemi ve asidoz AGIR RENAL YETMEZLIK: gfr<25 ml/dk belirgin anemi/hiperfosfatemi hipokalsemi/izosten�rik idrar/nokt�ri hafif poli�ri met asidoz idrarda na kaybi atrmis

43. SON D�NEM B�BREK YETMEZLIGI: gfr<5-10 ml/dk siddetli by ve �remi gis,kvs,n�rolojik,hematopetik,deriyle ilgili semptomlar d�s�k prot diyet ile semp azalma katabolik durumlarda semp artma renal replasman tdv

44. KBY Belirti ve Bulgular SOL�T DENGESI:nefron sayisi azldk sivi ve sol�t atilimindada azalma v�c�t sivilarindada sol�tler artr REGULASYON OLMAMASI: �re ve kreatinin excresyonlari gfr bagml gfr ile kandaki oranlari ters orantili

45. SINIRLI REGULASYON: fosfat,amonyum ve �rat gfr 25-30 ml/dk dek excresyonu tam(pth) gfr daha da azlm kan duzeylei artr

46. TAM REGULASYON: sdby kadar fraksiyone excresyonlari artrlrk serum duzeyleri korunanlar H2O,na,k,mg genelde kr by na kaybetme egilimi na alim eksk na tutma kbl yetersiz volum kontraksiyonu/bobrek fnk kotu

47. By de su ve na eksikliginden kacinilmali Terminel oligurik donemde ise sivi fazlaligi ile vol�m yuklenmesi ? Olig�rik termnl d�neme kadar k dengesi korunur Son donemde hiperpotasemi?

48. ASIT BAZ MET BZK: gfr %50 altn ph ve hco3 genelde nrm gfr<50 ise met asidoz gelisir terminal doneme kadar asidoz kompanse olur , hco3 12-15 meq/l duzeyinde, idrar ph <5-5.5

49. Asidoz & idrar hco3 kaybi etkisi Asidoz & h atilimi & amonyak yapimi & amonyum atiliminda yetersizlik & titre edilebilen asit atiliminda eksiklik Asidoz ,anyon gap,fosfat,s�lfat nedeniyle

51. KBY nin Sistemler Uzerine Etkisi KH MET: kby ins�lin rez&kh intoleransi&diyaliz glukagon,gh,pth,katekolaminler(ci) k eksikligi ve met asidoz dm hasta & kby & ins ihtiyaci

52. LIPID METABOLIZMASI: �remi & lipoprotein lipaz & apo c2 etkisi lipid klirensi & hipertrigliseridemi ENDOKRIN BZK: TIROID:�tiroid bazal TSH normal, TSH cevabi azalmis,total T3 dusuk,reverse T3 artmis,total T4 dusuk GH:yikim&plazma seviyesi artma,smd azalmis (ped.buyume geriligi)

53. Genelde PRL ve LH artmis,FSH azalmis,spermiyogenez azalmis ve impotans,amenore ve infertilite ANEMI:EPO eks ve KI de madde birikimi ve hipoksiye yanit azalmis KANAMA EGILIMI:Trombosit agr,adhziv,trombosit fkt 3 salinimi bzk Kz uzamis,pihtilasma,aptt ve ptt genelde normal Renal osteodistrofi Norolojik bzk : �remik Ensefalopati,�remik Noropati

54. GIS BELIRTILERI: istahsizlik,bulanti,kusma,hickirik,stomatit,parotitis,diare,gi kanama KVS BOZUKLUKLARI: ht,perikardit,hiperlipidemi&ateroskleroz myokardiyal disfonsiyon Plevral hst DERI BULGULARI soluk,ekimoz,hematom,diseti ve mukozalarda hemoraji,kasinti,metastatik kalsifikasyon,deri alti nodulleri

55. KBY NEDENLERI

56. Kronik B�brek Yetmezliginin Saptanmasi GFR Protein�ri Idrar sedimenti G�r�nt�leme y�ntemleri

57. Kronik B�brek Yetmezligi-Klinik �dem Hipertansiyon Anemi N�rolojik Bulgular (Ileri evrede veya akut b�brek yetmezliginde �remik ensefalopati, �remik n�ropati) Renal osteodistrofi Nokt�ri, hemat�ri Istah kaybi Dikkat azalmasi Nefes darligi Cinsel bozukluk

58. GFR�nin Saptanmasi KBH olanlarda yilda bir GFR GFR Cockcroft-Gault form�l� (140-Yas) x Agirlik CCr (ml/dk) = 72 x Cr (Kadinlarda x 0.85)

59. Protein�rinin saptanmasi Protein�ri varligi ve derecesi tanisal, prognostik ve tedavi g�stergesi tarama testi spot idrarda (sabah ilk idrar) standard dipstick test protein

60. Kalitatif dgr protein ?1+ 3 ay i�inde kantitatif (Spot idrarda Protein/Kreatinin veya Alb�min/Kreatinin orani) Iki hafta ara & iki ya da daha fazla kantitatif degerlendirmede + kronik b�brek hastaligi Protein/kreatinin>200 mg/g Alb�min/kreatinin>30 mg/g

61. Kronik B�brek Yetmezligi Diger G�stergeleri Idrar sedimenti (dipstick ile eritrosit ve l�kosit aranmasi) G�r�nt�leme y�ntemleri

62. B�brek Hastaligi Risk Fakt�rleri Klinik Diabet Hipertansiyon Otoimm�n hastaliklar Sistemik infeksiyonlar �riner infeksiyon/Tas hastaligi Alt �riner trakt obstr�ksiyonu Malignite KBY aile �yk�s� Ge�irilmis ABY Ila�lar Azalmis renal kitle D�s�k dogum agirligi Sosyodemografik Ileri yas (>60) Irk Kimyasal/�evresel maruziyet D�s�k gelir/egitim

63. Artmis Riskli Bireyin Degerlendirilmesi T�m hastalar Kan basinci �l��m� Serum kreatinin (GFR hesaplanmasi i�in) Spot idrarda protein/kreatinin ya da alb�min/kreatinin saptanmasi Idrar sedimenti (eritrosit, l�kosit) �zel hasta gruplari Ultrasonografi (Obstr�ksiyon, infeksiyon, tas, kistik hastalik) Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat) �riner konsantrasyon (Idrar dansitesi/osmolalitesi) �riner asidifikasyon (pH)

64. KBY-Degerlendirme Tani (B�brek hastaliginin tipi) Komorbid durumlar B�brek fonksiyon bozuklugunun siddeti Komplikasyonlar (fonksiyon bozuklugu ile iliskili) Ilerleyici fonksiyon kaybi riski Kardiyovask�ler hastalik riski

65. KBY-Laboratuvar Inceleme T�m hastalar Serum kreatinin (GFR saptanmasi i�in) Spot idrarda protein/kreatinin ya da alb�min/kreatinin orani Idrar sedimenti Renal ultrasonografi Serum elektrolitleri

66. KBY-Tedavi Yaklasimi-1 Taniya spesifik tedavi Komorbid durumlarin tedavisi Progresyonu azaltmaya y�nelik tedavi Azalmis b�brek fonksiyonuna bagli komplikasyonlarin tedavisi Renal replasman tedavisine hazirlik Diyaliz ve transplantasyon

67. KBY-Tedavi Yaklasimi-2 Ek hasardan ka�inma Ila�lar (doz azaltimi, ila� etkilesimleri, ila� d�zeyi izlemi) Radyokontrast ajanlar Gebelik

68. Renal Hasarin Progresyonu Kronik b�brek hastaligi dogal olarak progresive T�m etyolojik sebeplere bagli KBH ortalama GFR azalmasi 4 mL/dk/yil

69. Progresyon Sebepleri Renal maladaptasyona bagli Hipertansiyon Glomer�ler kapiller hipertansiyon Glomer�ler hipertrofi Protein�ri Diyet protein, fosfat, tuz fazlaligi Dislipidemi Progressif renal fibrozise bagli AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF

70. Son D�nem B�brek Yetmezligi Gelisen Hastalarda Tedavi (b�bregin g�revlerini yaklasik %10 oraninda yapabildigi d�nem)

71. Progresyona Y�nelik �nlemler

73. Kaynaklar Prof Dr.Abd�lgaffar Vural Gata Tip Fak�ltesi Nefroloji B.D. Dr. Kenan Keven ,Ankara �niversitesi Tip Fak�ltesi Nefroloji Bilim Dali Brenner and Rector�s the Kidney , 6th Edition 2000 Cecil Textbook of Medicine , 21 st Edition 2000