הסיפור הטיפולי - קצר אך לא מקוצר טיפול דינאמי קצר מועד- טדק"מ ד"ר יעקב יבלון הצגת מקרה לילך גולן

1. הסיפור הטיפולי - קצר אך לא מקוצר טיפול דינאמי קצר מועד-טדק"מ ד"ר יעקב יבלון הצגת מקרה לילך גולן יום עיון שפ"ח מחוז ת"א 3.7.08

2. אנלוגיה: נובלה וסיפור קצר • הסיפור הקצר הינו ז'אנר ספרותי מובחן ועשיר. הוא חולק כמה מאפיינים עם הז'אנר הארוך אך הוא בעל מאפיינים ייחודיים משלו ועומד בזכות עצמו.

3. כך גם היחסים בין הטיפול הדינאמי הקצר והארוך • הטיפול הדינאמי מוגבל הזמן חולק מאפיינים רבים עם הארוך, אך הוא בעל מאפיינים ייחודיים משלו. • הייחודיות המרכזית הינה בתפיסה הרואה בהגבלת הזמן כלי טיפולי ייחודי ולא מגבלה.

4. מטרות הטדק"מ הגדרה מירבית: "טכניקות קצרות המועד בהשראה פסיכואנליטית משתדלות להשיג שינויים עמוקים ובניי קיימא כמו אלה שניתן להשיג בטיפולים דינאמיים ממושכים" (איצקסון)

5. הגדרה מתונה: ".........יעדי הטיפול אינם מכוונים לשינוי תוך בניה מחודשת של האישיות – היעד של הפסיכואנליזה ....... " (וינוקור ודסברג)

6. ההגדרה המועדפת לטעמי: "טיפול דינאמי קצר מועד, מיועד לטפל במטופל ובמטען הקונפליקטים שמעבר למצבו הגלוי, כאשר המטרה הטיפולית הינה פתרון הקונפליקט וניסיון לשנות את סגנון ההתמודדות לקראת תפקוד סתגלני יותר. הכוונה להשיג מעבר להקלה מיידית השפעה ארוכת טווח הכורכת בתוכה פתרונות לבעיה ישנה" (ויצטום)

7. טדק"מ - קשת של אפשרויות • נשען על התיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית, אך כל קשת התיאוריות הפסיכודינאמיות מיוצגות במודלים השונים, ונעשה שימוש בכל הטכניקות של הטיפול הארוך. • שימוש מושכל, גמיש ומותאם במאפייניו המרכזיים והייחודיים בשילוב טכניקות עבודה וסטינג. • מאפשרים יישומה של הגישה ככלי יעיל המתאים לתחומי פעילות שונים של השפ"ח (טיפול פרטני, הדרכת הורים, בעבודה קבוצתית/מערכתית).

8. דמויות מפתח בהתפתחות טדק"מ • ראנק • פרנצי • אלכסנדר הבסיס המשותף שהיה בו כדי לעורר את התנגדותו של פרויד, הינה העמדה אותה הוביל אלכסנדר כאשר טען שיש להימנע מיצירת סיטואציה רגרסיבית בטיפול

9. התפתחות הטיפול הקצר בגישה הפסיכואנליטית, עברה דרך מצוקה של מטופל, הפוגשת מטפל לא שמרני, שמחפש בדרך יצירתית מענה שהטיפול האנליטי אינו מספק • סיפנאוס • מאן

10. המאפיינים הייחודיים של הטדק"מ • זמן מוגבל • מוקד טיפולי • אקטיביות המטפל • מיון מטופלים. יחסי גומלין. מידת הדגשתו, הרחבתו או צמצומו של כל מאפיין משפיעה על המאפיינים האחרים ועל הטיפול עצמו.

11. סיפנאוס • מאלאן • מאן

12. המוקד הטיפולי עפ"י הלל מדרש הלכה: "מעשה בנכרי אחד שבא לפני שמאי, אמר לו: גיירני על מנת שתלמדני כל התורה כולה כשאני עומד על רגל אחת. דחפו באמת הבנין שבידו. בא לפני הלל, גייריה. אמר לו, דעלך סני לחברך לא תעביד (מה ששנוא עליך לא תעשה לחברך), זו היא כל התורה כולה ואידך פירושה הוא זיל גמור (והשאר פירוש הוא, לך ללומדו(". כל שאר התורה והמצוות הן תולדה של תמצית זו - מוקד

13. הגדרת מוקד טיפולי • הצהרה על הבנתו של המטפל את הבעיה המוצגת של המטופל, כביטוי של נושא דינאמי מרכזי, קונפליקט, או דפוסים לא מסתגלים של יחסים בין אישיים. • מעיין אינטרפרטציה המבטאת את ההבנה על הקושי המרכזי בחייו של המטופל, אשר מוצא את ביטויו גם בבעיה, בתלונה עימה הוא מגיע.

14. אופן השימוש במוקד • לנסח במילים באופן ישיר למטופל כמסגרת של חוזה עבודה. • להגברת המוטיבציה לטיפול. • כמנגנון לחקירה וארגון של האינפורמציה הקלינית וכמנחה את ההתערבויות הטיפוליות .

15. מאן • מנסח את המוקד, אותו הוא מגדיר כ "סוגיה מרכזית", באופן מובנה תוך איתורם של ארבעה מרכיבים בסיסיים. • מרכיבים אלה יוצרים היגד המשקף את הבנתו העמוקה של המטפל את הרגשות המוקדמים הפגועים מאוד של המטופל ואת הכאב העמוק ביותר הנמשך לאורך כל חייו, כמו גם את דפוסי ההתמודדות וההגנות. (שימוש בארבעה מצבי קונפליקט אוניברסליים, חמישה רגשות בסיסיים ונגזרותיהם)

16. מוקד יחיד - מספר מוקדים האם הפתולוגיה כחלק מהטבע האנושי וכחלק ממבנה התודעה מתארגנת מלכתחילה בצורה של מוקד יחיד, ולכן אנו חייבים לזהותו ולעבוד דרכו בלבד, או שמתקיימים, כפי שטוענת הגישה הקלאסית, בעת ובעונה אחת מוקדים רבים.

17. המודלים • מוקד אחד בלבד • אחד כל פעם וברצף • רב שלבי • מספר מוקדים

18. זמן מוגבל • בכל הגישות הגבלת הזמן נתפסת כמאיצה את הטיפול • טווח הטיפול בין 12 פגישות (מאן) ל 40 פגישות (מאלאן) הממוצע בין 20-25 פגישות. • מאן הינו היחידי המציע נימוק רעיוני להגבלת הזמן, תוך שילובו במבנה הטיפולבאופן יזום, מתוכנן ואקטיבי.

19. מימד הזמן על פי מאן • הטיפול הקצר והפוטנציאל הטיפולי, נשענים על הקונפליקט האינהרנטי בין הזמן הנצחי לאמיתי, בין מסגרת זמן חסרת מגבלות של הילדות "זמן אמא" ובין דרישות המציאות הקיימות בזמן של המבוגרים "זמן אבא".

20. הגבלת הזמןאינה מגבלה, היא כלי טיפולי המניע את המטופל והמטפל לעבודה אינטנסיבית ומגייסת כוחות לשינוי. ככזו, היא מרכיב ייחודי של הסטינג הטיפולי. • הטיפול הקצר, בוחר להשתמש במרכיב זה לא מתוך אילוץ, אם כי, לעיתים קיימת גם מציאות הדוחקת לקיצורו של הטיפול. • נראה שפעמים רבות אילוץ חיצוני זה, מטשטש את הבחירה החופשית בטיפול הקצר כטיפול מועדף ויוצר או מזין את מערכת ההתנגדויות של המטפל לשימוש בגישה זו.

21. ממצאים הגבלת הזמן בטיפול (Sledge ואחרים 1990)

22. אחוזי נשירה מטיפול

23. ממצאים משך הטיפול (Masser ואחרים 2001) ממוצע הפגישות הטיפוליות (בכל הגישותהטיפוליות) במרפאות ציבוריות הוא 5-8 פגישות.

24. ממצאים: • 90% מהטיפולים נמשכו לאורך פחות מ-25 פגישות. • 50-75% מהמטופלים מראים שיפור משמעותי בטווח שבין 15-25 פגישות (3-6 ח').

25. אקטיביות המטפל • אקטיביות המטפל מתייחסת לטכניקות שונות, שמטרתן להאיץ את התהליך הטיפולי ולהשיג את מטרותיו בפרק זמן קצר. • המונח "טכניקה אקטיבית" (פרנצי) נתפס כמנוגד לעמדתו הפאסיבית יותר של המטפל בטיפול הארוך, עמדה המאפשרת את חוק היסוד של אסוציאציות חופשיות. • הטכניקה האקטיבית נדרשת כדי לאפשר את התהליך האנליטי וכאשר המטופל עושה "שימוש לרעה" בחוק זה ומשתמש באסוציאציות חופשיות כהתנגדות לתהליך הטיפולי.

26. אקטיביות המטפל הינה בראש ובראשונה עמדה בעזרתה המטפל שומר על המוקד הטיפולי. • שמירה זו, דורשת תשומת לב רבה והשקעת מאמץ מתמשך להבנה כיצד התוכן והתהליך הטיפולי, בכל רגע נתון, קשורים אל המוקד וכיצד הם מאירים היבטים נוספים בתוכו. • את הבנתו זו או לחילופין את הבנתו על סטייה מהמוקד, יבטא המטפל באופנים שונים.

27. סיפניאוס: אקטיבי ודרקטיבי • מצהיר על המוקד ומקבל הסכמת המטופל לעבוד רק עליו (אך לא פחות בשל מאפיינים נוספים של גישתו הנקראת "מעוררת חרדה"), פועל באופן ישיר, גלוי ומתעמת כאשר להערכתו המטופל נמנע מעבודה על המוקד .

28. מאלאן: אקטיבי אך לא דרקטיבי פועל בטכניקה של: אינטרפרטציה, הקשבה, והזנחה סלקטיביים

29. יחסי גומלין בין אקטיביות וזמן • למידת האקטיביות השפעה על אורך הטיפול. יותר אקטיביות - פחות זמן • לאורך הטיפול השפעה על מידת האקטיביות הנדרשת. יותר ארוך - פחות אקטיבי

30. מיון מטופלים • שאלת התאמת המטופל לטדק"מ אינה עומדת בפני עצמה. • ההתאמה תלויה בגישת הטיפול, בסטינג ובטכניקת העבודה. • לא כל המטופלים המתאימים לטדק"מ יתאימו לכל אחת מהגישות.

31. סיפנאוס: בקצה הרצף התובעני • גישתו "מעוררת חרדה" המאופיינת בטכניקה מתעמתת, ישירה והדוחקת במטופל לעבודה אינטנסיבית, מחייבת קריטריונים קפדניים דרכם הוא מחפש מטופלים עם כוחות אגו חזקים ומוטיבציה גבוהה, המאופיינים בקונפליקט ברמה האדיפאלית.

32. מאלאן בקצה הרצף הקרוב לקלאסי • רשימת קריטריונים גמישה

33. התוויות הנגד • ניסיונות אובדניים או פוטנציאל אובדני ממשי, • היסטוריה של התמכרויות (אלכוהול או סמים), • דיכאון עמוק, • שליטה ירודה באימפולסים, • סימפטומים כרונים של אובססיה או פוביה, • מוגבלויות קשות (מנטליות לדוגמא), • חלק ממצבים פסיכוסומאטיים • בוחן מציאות ירוד.

34. שאר הטווח יכול להתאים לטדק"מ כולל: • הפרעות הסתגלות • הפרעות אישיות לא חמורות (הימנעותית, תלותית, אובססיבית קומפולסיבית) • הפרעות חרדה ודיכאון לא חריפים. • נטייה ההולכת וגוברת להרחבת אוכלוסיית היעד כולל פסיכוזות והפרעות אישיות קשות

35. טדק"מ והשפ"ח • מסגרת עבודה של עד שנת לימודים. • אוכלוסיה נורמטיבית - מיעוט התוויות נגד. • אוכלוסיית יעד מועדפת. • ההתמקדות תואמת את מטרת בית הספר. • עבודה מערכתית מזמנת עבודה עם המחנכים וההורים כגורמים בעלי כוח ופוטנציאל לשינוי, כשותפים לתהליך הטיפולי ולעיתים אף כיעד להתערבות טיפולית.

36. השקפה מקצועית זו מעוגנת בחשיבה הדינאמית בטיפול בילדים. • התערבות בשלב מוקדם, בו יש לטיפול המוגבל בזמן את מירב הסיכויים להועיל לילד.

37. טדק"מ והפסיכולוג • ההכרה שהגבלת הזמן מזמנת עבודה עמוקה ומקצועית, ואף יכולה להיות מסגרת טיפולית מועדפת, מחייבת רכישת ידע תיאורטי ומיומנות טיפולית והטמעתם בעבודה השוטפת של הפסיכולוג. תהליך זה דורש: • שימוש במשאבים קיימים וחדשים. • מסגרות לימוד והכשרה. • מוטיבציה לשינוי ומאמץ מכוון ללמידה ברמת הארגון וברמת הפרט.

38. ממצאים(סקר הפסיכולוגים 2006) השתלמויות

39. ממצאים (סקר הפסיכולוגים 2006) מס' מטופלים – ומשך הטיפול

40. ממצאים מצביעים על: • מוטיבציה ותחושת צורך בשינוי ברמת הפרט והארגון. • בקשה לידע תיאורטי ומסגרות למידה והכשרה העונים לאופן בו הטיפול מתקיים בפועל בשפ"ח(קצר ברובו המכריע ולעיתים בטעות מכונה ארוך).

41. ידע, שפה מקצועית ומיומנות טיפולית, העונים למאפייני עבודת פסיכולוג השפ"ח מהווים עמוד שדרה בזהותו ותפקידו הייחודי בשדה החינוכי. • חסרונם עלול לפגוע בכל תחומי עבודת הפסיכולוג שכן מהם נגזרים ההבנה והיישום לכל טווח העיסוקים המקצועיים.