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COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO

COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO. Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia Dr. Manuel Álvarez Gastroenterología. DEFINICION. Sangrado agudo o crónico de una fuente distal al ligamento de treitz 87 – 95 % proceden del colon. Dis.Colon Rectum 2005;48:2010-2024.

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COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO

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Presentation Transcript

  1. COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia Dr. Manuel Álvarez Gastroenterología

  2. DEFINICION Sangrado agudo o crónico de una fuente distal al ligamento de treitz 87 – 95 % proceden del colon Dis.Colon Rectum 2005;48:2010-2024

  3. INTRODUCCION • Abarca: - Sangre oculta en heces - Anemia ferropenica - Melenas - Hematoquezia ( mas común ) - Sangrado masivo • Guías de manejo son limitadas a diferencia del SDA Surg Endosc(2001) 15:1373-1380

  4. INTRODUCCION • 1/5 de los SDA • Incidencia anual 21 x 100.000 adultos • Se incrementa con la edad ( 63-77 años) • Diverticulosis y enfermedad vascular • Generalmente autolimitado +/- 80 % • Mortalidad < 5 % secundario comorbilidades ASGE – Guideline 2005 Gastroenterology 2006;130:165-171

  5. INTRODUCCION • 50% anemia y compromiso hemodinamico • 10% sincope • 30% cambios ortostaticos • Mortalidad en hospitalizados por SDB 2.4% y aumenta a 23.1% si ocurre durante una hospitalización por otra causa Gastroenterology 2006;130:165-171

  6. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO • Sangrado activo • Vaso visible no sangrante • Coagulo adherido • Sangre fresca • Divertículo ulcerado y sangre fresca alrededor

  7. CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O RECURRENCIA • Transfusión > 2 Uds GRE y / o • Hematocrito < o = 20 % • FC > o = 100 / minuto • PA sistólica < o = 115 mmHg • Sincope Gastroenterology 2006;130:165-171

  8. CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O RECURRENCIA • Ausencia de dolor abdominal • Uso aspirina o AINES • > 2 condiciones comorbidas Gastroenterology 2006;130:165-171

  9. FORMAS DE PRESENTACION • Hematoquezia : origen distal o SDA ( 11 % ) • Melenas : origen proximal al colon o ciego • Sangrado masivo por recto y / o inestabilidad de signos vitales es importante excluir SDA

  10. FORMAS DE PRESENTACION • > 65 años : Ectasia vascular, divertículos colitis isquémica, neoplasias • Jóvenes : anorectal, infecciones , EII • Enfermedad vascular previa incrementa el riesgo para colitis isquémica • Comorbilidades asociadas , RT, riesgo para angiodisplasias

  11. FORMAS DE PRESENTACION • Inmunosuprimidos : CMV : 25 %, linfoma • AINES se asocian a enfermedad diverticular • Dolor leve + sangrado : enfermedad diverticular - ( ectasia vascular) • Dolor importante + sangrado : EII o colitis isquemia

  12. CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO

  13. CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO

  14. CAUSAS ESPECIFICAS : Divertículos • Causa mas frecuente, colon derecho • Sangrado activo , rojo brillante, evidente, volúmenes grandes • Colonoscopia: raro ver sangrado activo • Cesa espontáneamente 80 % y recurre en 10 - 40% • Por exclusión de otras fuentes Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

  15. TRATAMIENTO ENDOSCOPICODiverticulos sangrantes • Heat probe ( electrocoagulación ) • Coagulación bipolar / multipolar • Inyección epinefrina • Clips metálicos • Uso individual o juntos Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

  16. DIVERTICULO

  17. DIVERTICULO

  18. CAUSAS ESPECIFICAS Angiodisplasias • Causa común de sangrado agudo, crónico y oculto • Colon derecho : 62 % y múltiples • Etiología incierta, asociada a la edad • Típicamente pequeñas y no sangrantes • Comorbilidades asociadas como IRC

  19. CAUSAS ESPECIFICAS Angiodisplasias • Post - radioterapia en recto • Sangrado < severo que en Enf. diverticular • Ectasia sin estigmas de sangrado activo (lesión plana, vaso visible, 2-10 mm, coagulo adherido, sangrado submucoso ) • Por exclusión

  20. CAUSAS ESPECIFICAS Angiodisplasias • Terapia térmica: éxito 87 % • Terapia inyección • Solas o combinadas Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

  21. ANGIODISPLASIAS

  22. ANGIODISPLASIAS

  23. ANGIODISPLASIA

  24. ANGIODISPLASIA

  25. CAUSAS ESPECIFICAS Post - polipectomia • 2 – 6 % • > Riesgo uso de warfarina • > Riesgo lesiones > 1 cm • No riesgo con antiagregantes plaquetarios • Termocoagulación, inyectoterapia, mecánicos

  26. CAUSAS ESPECIFICAS Hemorroides • 5 - 10 % • Volumen bajo e intermitente de sangrado • Sangre roja brillante • Métodos mecánicos ( bandas elásticas ) ASGE – Guideline 2005

  27. HEMORROIDES

  28. CAUSAS MENOS COMUNES • Ulcera rectal solitaria • Ulcera estercoralis • Vasculitis, fistula aorto - entérica • Ulcera de dieulafoy • Endometriosis • Fisura anal • Intususcepción ASGE – Guideline 2005 Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

  29. CAUSAS MENOS COMUNES • Divertículo de meckel • Varices rectales ( colopatía portal ) • Colitis isquémica, infecciosa, radiación • Colitis por desfuncionalización • AINES + (enf. Diverticular) • EII + ( AINES ) • Idiopática : 25 % ASGE – Guideline 2005 Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

  30. VARICES RECTALES

  31. COLITIS ISQUEMICA

  32. COLITIS ISQUEMICA

  33. C. PSEUDOMEMBRANOSA

  34. COLITIS POST - RADIACION

  35. MANEJO ENDOSCOPICO Endoscopia digestiva alta • Inestabilidad hemodinámica • En sangrado agresivo • Enf. ulcerosa previa, aines, síntomas gastrointestinales altos, ( SNG +) • Colonoscopia no concluyente ASGE – Guideline 2005 Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660

  36. MANEJO ENDOSCOPICO Anoscopia • Rutinaria • Como parte del examen físico • Fácil de hacer • No costosa • Lesiones anorectales Hemorroides, laceraciones, fisuras, fistulas

  37. MANEJO ENDOSCOPICO Colonoscopia de urgencia • Determinar la localización y tipo de sangrado • Identificar pacientes con hemorragia continua o en alto riesgo de resangrado • Potencial intervención endoscópica

  38. MANEJO ENDOSCOPICO Colonoscopia • Es segura y provee un diagnostico especifico • Con o sin preparación intestinal • PEG : mejora diagnostico ( 2 Lts 1 hora-SNG ) • 10 - 15 % pacientes con colonoscopia urgente requieren terapia Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660

  39. MANEJO ENDOSCOPICO Colonoscopia • Sangrado activo • Vasos visibles • Coágulos adheridos Se asocian con curso severo o alta recurrencia

  40. MANEJO ENDOSCOPICO Terapia colonoscopica • Termocoagulación mono - bipolar: 87% éxito • Inyección : adrenalina u otros agentes • Métodos mecánicos : clips metálicos, bandas • Laser • Sonda caliente ( heat probe ) • Argón plasma Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660

  41. MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación • Directamente ( monopolar ) • Indirectamente ( laser ) • A través del tejido ( bipolar, argón plasma) • Causan edema, coagulación de proteínas, contracción vasos = hemostasia • Perforación colon derecho 2.5% ( bipolar )

  42. MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Monopolar • Electrodo neutral en el cuerpo del paciente • Energía desde sonda a través del cuerpo paciente • Profundidad de coagulación mayor

  43. MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Bipolar • La energía pasa a través del tejido contenido entre los dos electrodos de la sonda • Energía limitada al área blanco • Riesgo : perforación

  44. MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Argón plasma • Gas de argón ionizado sin contacto entre la sonda y el tejido • Energía pasa a través del cuerpo y retorna con un electrodo neutral en la piel • Profundidad de penetración : 0.8 – 3.0 mm • Riesgo de perforación < 1 %

  45. COLITIS POSTRADIACION

  46. MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Laser • Nd : YAG : distensión abdominal, fuente de laser no móvil • Causa coagulación del tejido • Profundidad de penetración : 0.2 - 0.6 mm

  47. TERAPIA INYECCION • Fácil y de bajo costo • Agujas de inyección en vaina de teflón • Extensión de la aguja 4 mm a limitar la penetración • Usualmente adrenalina • Vasoconstricción y compresión del vaso • 1 - 2 ml ( 1 : 10.000 – 20.000 dilución )

  48. TERAPIA INYECCION • Efectos adversos: taquicardia, arritmias, HTA • Otros: alcohol, tetradecil sulfato de sodio, etanolamina, polidocanol • Menos eficaces que adrenalina • Cianocrilato cemento : varices rectales • Riesgo: ulceración y resangrado

  49. METODOS MECANICOS Clips metálicos • Cierre seguro y definitivo de vasos • Menos resangrado • Menos complicaciones Bandas elásticas : hemorroides • Riesgo : dolor, resangrado

  50. LIGADURA BANDAS

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