ATLAS IRM DES LESIONS MENISCO- LIGAMENTAIRES DU GENOU

1. ATLAS IRM DES LESIONS MENISCO- LIGAMENTAIRES DU GENOU J. Ben Nasr, S. Felah, A. Daghfous, M. Maarouf, R. Ben Khélifa, L. Rezgui-Marhoul Service d’Imagerie Médicale Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés Ben Arous

2. INTRODUCTION • Les lésions ménisco-ligamentaires du genou sont d’une grande fréquence, liés à des accidents à haute énergie comme les traumatismes de la voie publique et les accidents sportifs • L’IRM constitue le gold standard pour le bilan lésionnel précis

3. Protocole d’examen • La séquence de référence : DP FAT SAT : bon compromis entre résolution anatomique et artéfact • 3 plans DP FAT SAT • 1 plan T1 : Sagittal • Epaisseur des coupes 3 à 4 mm • Genou en extension

4. Ruptures des ligaments du genou • Rupture du LCA • En IRM, le plan sagittal permet de bien analyser les ligaments croisés • LCA normal : bande de signal intermédiaire qui n’est pas toujours très homogène car ce ligament est constitué de plusieurs faisceaux • le LCA étant situé dans un plan oblique, il est préférable de réaliser des coupes sagittales en oblique interne à 15°, afin d’éviter les pièges de volume partiel pouvant conduire à un diagnostic erroné de déchirure

5. Signes IRM directs de rupture de LCA • Augmentation diffuse du signal en T1 et T2 avec élargissement du ligament • LCA horizontalisé • LCA non visible • Discontinuité du LCA • LCA verticalisé Coupe sagittale médiane DP FAT SAT : rupture complète du LCA

6. Signes indirects de rupture LCA • L’épanchement articulaire • Les contusions osseuses • Les avulsions osseuses • Le tiroir tibial antérieur • La déformation « sigmoïde » du LCP • Aspect trop vertical du LCP Coupe sagittale pondérée DP Fat Sat : Contusion du condyle fémoral externe

7. Ruptures partielles du LCA • 10 à 35 % des lésions du LCA • De diagnostic +difficile • Se traduisent en général par des anomalies de signal et éventuellement de morphologie du LCA sans perte de son orientation a Coupes sagittales médianes pondérées en DP Fat Sat (a) en et en T1 (b): Aspect feuilleté en hyper signal DP du segment distal du ligament croisé antérieur b

8. Rupture du ligament croisé postérieur (LCP) • Moins « médiatiques » que celles du LCA, du fait de leur fréquence moindre, de leur retentissement fonctionnel souvent limité, et de leur prise en charge chirurgicale plus exceptionnelle • Le LCP serait concerné dans 3 à 20 % des lésions ligamentaires du genou • Le LCP est le ligament le plus épais et probablement le plus résistant du genou

9. Signes directs de rupture • Solution de continuité segmentaire complète • Epaississement (avec éventuellement perception d’une désorganisation des fibres) segmentaire du LCP • Les anomalies de ses contours, et un hypersignal ligamentaire relatif • Signes indirects • L’avulsion osseuse de la surface rétro spinale • Des contusions osseuses tibiales antérieures et condyliennes fémorales Séquence sagittale DP Fat Sat : solution de continuité du LCP

10. Ruptures des ligaments latéraux • Sur des coupes coronales du genou, les deux ligaments latéraux sont bien visibles • Le LLI est le ligament du genou le plus souvent lésé • Les déchirures se manifestent par une solution de continuité du ligament au sein d’une zone dont l’hyper intensité sur les images pondérées en T2 traduit l’oedème des tissus mous voisins • Coupe coronale pondérée en DP Fat- Sat : Rupture du faisceau profond du ligament collatéral latéral

11. Lésions méniscalestraumatiques Schématisation des types de lésions élémentaires (d’après Jee et coll.) : les lésions simples sont verticales (a-c) ou horizontales (d). Les lésions verticales peuvent être subdivisées en sous-groupes : ruptures longitudinales parallèles à l’axe circonférenciel du ménisque (a), obliques avec composante radiaire et longitudinale (b) ou radiaires simple, c’est-à-dire perpendiculaire à l’axe principal du ménisque (c). Les lésions horizontales (d) subdivisent le ménisque en une portion inférieure et une portion supérieure.

12. Rôle de l’IRM • Rechercher une fissure méniscale • Préciser son type (horizontal, longitudinal ou radiaire) son étendue et sa topographie (central ou périphérique) • Chercher une chondropathiefémoro tibiale associée

13. Classification des lésions méniscales • Grade 1: hyper signaux nodulaires • Grade2: hyper signaux linéaires purement intra méniscaux ne rejoignant pas les surfaces articulaires • Grade 3: hyper signaux linéaires rejoignant au moins une des surfaces articulaires FISSURE

14. Grade 1 Hyper signal nodulaire intra méniscale

15. Grade 2 Grade 2: hyper signaux linéaires purement intra méniscaux ne rejoignant pas les surfaces articulaires

16. Grade 3: hyper signaux linéaires rejoignant au moins une des surfaces articulaires: fissure visible sur au moins 2 coupes successives

17. FISSURES 3 types complexes Horizontales Parallèles au plateau tibial: sépare le ménisque en une portion supérieureet une portion inférieure Verticales perpendiculaires au plateau tibial longitudinale radiaire

18. FISSURE VERTICALE perpendiculaire au plateau tibial Longitudinale parallèle au grand axe du ménisque Radiaire perpendiculaire au grand axe du ménisque

19. Coupe axiale en densité de proton avec saturation de graisse: fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment moyen

20. fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment moyen

21. Fissures verticales radiaires La fissure verticale radiaire est perpendiculaire au bord libre du ménisque moins fréquente que les autres types de fissure Difficiles à reconnaître en imagerie

22. Signe de la fente: Hyper signal linéaire vertical sur une coupe coronale Signe du triangle tronqué Amputation abrupte du sommet du triangle

23. Signe du ménisque fantôme Disparition du ménisque sur 1 ou plusieurs coupes sagittal contiguës

24. Signes IRM d’une anse de sceau: • diminution du diamètre méniscal • signe du fragment à distance • signe du double LCP • signe du fragment dans l’échancrure • signe de la double corne antérieure • Les 4 derniers signes sont spécifiques • La présence d’au moins 1 de ces signes pose le diagnostic

25. Coupes sagittales pondérées en DP Fat Sat aspect dédoublé de LCP et de la corne antérieure du ménisque interne en rapport avec une anse de sceau

26. double corne antérieure ou corne antérieure trop volumineuse

27. Ménisque trop court Fragment méniscal détaché dans l’échancrure inter condylienne Signe du fragment à distance

31. Chondropathiefémoro tibiale associée • Pincement de l’interligne • Ostéophytose marginale ou sous chondrale • Hétérogénéité du signal des cartilages avec irrégularité des surfaces • Expulsion du ménisque avec émoussement de son bord libre

32. Coupe coronale pondérée en DP Fat Sat: Hyper signal intra méniscal associé à une chondropathiefémoro tibiale (amincissement des cartilages ,expulsion du ménisque)

33. Conclusion • L’IRM offre une exploration fiable, exhaustive, non invasive et non irradiante du système ménisco ligamentaire du genou • Elle permet la description et la classification détaillées des lésions