Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika

1. A vastagbélszűrés helyzete hazánkban 2014-ben Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika FIGAMU IX. Kongresszusa Budapest, 2014. április 4-6.

2. Előzmények

3. Szűrési stratégiák >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség

4. Szűrési stratégiák Colonoscopia >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség „Two-Stage” Screening FOBT/FIT Sigmoidoscopia CT-Colonographia Széklet DNS vizsgálat Pozitív eset: második lépésben

5. Szűrési stratégiák Colonoscopia >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség „Two-Stage” Screening „One-Stage”Screening FOBT/FIT Sigmoidoscopia CT-Colonographia Széklet DNS vizsgálat Colonoscopia Pozitív eset: második lépésben

6. Új irányelvek Tesztek osztályozása Széklet tesztek Strukturális tesztek American Cancer Society US Multi-Society Task Force on CRC

7. Új irányelvek Tesztek osztályozása Széklet tesztek Strukturális tesztek • FOBT / FIT • Széklet DNS teszt Elsődleges cél: CRC korai felfedezése American Cancer Society US Multi-Society Task Force on CRC

8. Új irányelvek Tesztek osztályozása Széklet tesztek Strukturális tesztek • Colonoscopia • Flexib. Sigmoidoscopia • Barium Rtg. • CT-Colonographia • FOBT / FIT • Széklet DNS teszt Elsődleges cél: CRC korai felfedezése Elsődleges cél: CRC megelőzése American Cancer Society US Multi-Society Task Force on CRC

9. Új Európai útmutató Eds. N Segnan, J. Patnick, L. von Karsa, 2010. Széklet occult vér-teszt (FOBT):elsődleges szűrési teszt Európai Úniós javaslat

10. „Hibrid” stratégia lényege • 50 éves kortól: évente/kétévente FIT • 65 éves korban: egyetlencolonoscopia („oncein a lifetimecolonoscopy”) • Modellezés: • Költség-hatékony • Kevésbé terheli az Eü. ellátást, mint az egyetlen módszerrel történő szűrés Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1158-1166.

11. Magyarországi „pilot” szűrések eredményei

12. Alkalmazott FIT teszt: megbízhatósága megkérdőjelezhető TVK-mentesítést nem sikerült elérni („büntető” – „ráfizetéses” szűrés) „Enthusiasm-based” szűrés („pay for performance” nélkül) A háziorvosok passzivitása (1/3-a vett részt) Informatikai háttér elégtelensége Magyarországon lezajlott korábbi „pilot” szűrések: Tanulságok

13. EU – CRC szűrési javaslat (2000): „Minden EU-s (50-74 év közötti) állampolgárnak hozzáférési jogavan a CRC szűréshez” valóság… az EU-tagállamok 1/3-ában nincs népesség alapú szűrés Eur J Gastroenterol & Hepatol 2011; 23: 201-203.

14. „Budapest-kiáltvány” Politikusok, egészségügyi döntéshozók számára figyelemfelhívás a minőségi CRC-szűrési programok fontosságára Budapest, 2011. május. Dig Dis 2012; 30: 320-322.

15. Jelen

16. Átlagos kockázatú, 50-70 éves népesség 3 megye (Győr-Sopron, Nógrád, Heves) (21.627 szűrendő lakos) Önként jelentkező háziorvosok (n=95) (háziorvosok kb. 20%-a!) Jelenlegi „pilot” vizsgálatok • 2014. év közepétől (2015 júniusig) (TÁMOP 6.1.3. projekt) • Nagykockázatú népességben: Csongrád megye (13.000 lakos)

17. „Pilot” vizsgálatok: kiindulási adatok Dr. Budai András. ÁNTSZ 2014.március 26.

18. ÁNTSZ – CRC program Győr 2013. június-2014. február „Tipikusan” szűrt egyének (HO) • anticoag. szedők • szívbetegek (aszpirin, clopidogrel, 33 fő) • cirrhosis • korábbi DU/GU/GORB • mentálisan retardált (szoc. otthon) Rácz István, Győr, 2014.

19. Szűrő colonoscopia Győr 2013. június-2014. február 137 colonoscopia 29 részleges 108 total 79%-os coecum intubációs arány kieg. CT colon Rácz István, Győr, 2014.

20. 137 szűrő colonoscopia Polyp (1 vagy több) 102 betegben (74.4%) invazív CRC 4 beteg(2.9%) összesen: 302 polyp összesen: 6 CRC 37 265 4 302 db polyp 100 0-5 mm 121 5-10 mm 81 >10 mm Colon hisztológia adenoma:130 (19 HGD) TSA:6 hyperplasticus:58 CT 1 retroperitoneális LG • 80 polypectomiás beavatkozással • 221 polyp került eltávolításra 5 elektív műtét Szövődmény: 1 (vérzés) - observatio Rácz István, Győr, 2014.

21. Győri következtetések • iFOBT kiadási szám ismeretlen • iFOBT: magas specificitás ( 75%) • Colonoscopos terheltség kb. 20%-al nőtt • Finanszírozás:  Rácz István, Győr, 2014.

22. „Enthusiasm-based” szűrés („payfor performance” nélkül) TVK-mentesítés? („büntető” – „ráfizetéses” szűrés?) A háziorvosok passzivitása (kb. 20%-os részvétel) „Értékelhetetlen” tesztek aránya: 5% (!) „Nem negatív” teszt → Colonoscopiára jelentkezők aránya (54%) Jelenleg zajló „pilot” szűrések: Észrevételek – Tanulságok (I)

23. „Önkéntes” háziorvosok helyett helyesebb lett volna az összes háziorvos bevonása egy adott megyéből Jelen „ad hoc” („pilot”) szűrés nem alkalmas: epidemiológiai összehasonlításra szűrés hatékonyságának megállapítására Nincs „áttörés”….. Jelenleg zajló „pilot” szűrések: Észrevételek – Tanulságok (II)

24. Jövő

25. Dutch CRC screening program - Enrollment in steps Monique van Leerdam,Amsterdam, The Netherlands

26. CRC szűrés → kb. 15%-al növeli meg az endoszkópos igényt • Kapacitásbővítésre van szükség: • Endoszkópia • Colonoscopos szakember

27. German National Cancer Prevention Program > 100.000 colonoscopos szűrés tqapasztalatai Németország: a szűrést alapvetően magán endoszkópos centrumokban végzik! Sieg et al. Z. Gastroenterologie 2007; 45: 945-951. Brenner et al. Bundesgesundheitsblatt 2014; March, 57: 302-306.

28. German National Cancer Prevention Program > 100.000 colonoscopos szűrés költség-elemzése Szűrésenként Járulékos költség Nyereség + Különbség 274 EUR 490 EUR 216 EUR CRC szűrés  költséghatékony stratégia Sieg et al. Z. Gastroenterologie 2007; 45: 945-951. Brenner et al. Bundesgesundheitsblatt 2014; March 57: 302-306.

29. CRC → népegészségügyi probléma = Eü. prioritás Magyarország: mielőbbi népesség-alapú szűrésre van szükség Colonoscopos kapacitás bővítésének szükségessége Összefoglalás

31. Mennyibe kerül a szűrés? Egy Gasztroenterológiai Endoszkópos Szűrő Centrum éves fenntartása Tárgyi feltételek: 1 Video-endoscop  15 millió Ft Rezsi költségek  360.000 Ft Személyi feltételek: 1 gasztroenterológus önálló állással  200.000 Ft x 12 2 szak-asszisztens  2x100.000 Ft x 12 Összesítve: 1 centrum/év  20 millió Ft/év 20 db Centrum működtetése 400 millió Ft/év Herszényi L, Rácz I, Tulassay Z. - 2012. Eü. Management

32. Colonoscopia = költséghatékony stratégia Beavatkozás Colonoscopia Polypectomia NNS* 1 db. sebészeti műtét n = 56 n = 17 5 1db. De-Gramont n = 12 n = 4 1 1 db. Cetuximab + FOLFIRI n = 69 n = 21 6 NNS* (Number Needed to Screen: 10-12) * Előrehaladott neoplasia: High risk adenoma vagy CRC

33. Colonoscopia = költséghatékony stratégia Beavatkozás ColonoscopiaPolypectomiaNNS* 1 db. sebészeti műtét n = 56 n = 17 5 1db. De-Gramont n = 12 n = 4 1 1 db. Cetuximab + FOLFIRI n = 69 n = 21 6 20 beteg sebészeti kezelés + egyetlen kemoterápia (1 millió HUF/beteg) 1 db. Endoszkópos Szűrő Centrum 1 éves költsége NNS* (NumberNeededtoScreen: 10-12) * Előrehaladott neoplasia: High risk adenoma vagy CRC

34. Colorectalis szűrési stratégiák Átlagos kockázatú népesség American College of Gastroenterology ajánlásai FOBT/FIT (évente) Sigmoidoscopia (5 évente) CT-colonographia (5 évente) Colonoscopia (10 évente) Colonoscopia: elsődlegesen javasolt módszer 10 évente(50 év felett) (USA)

35. Biztonságosság Hatásosság Teszt ismétlésének gyakorisága Megfelelő felvilágosítás Háziorvos szerepe Vizsgáló orvos személye Vizsgálóhely minősége Várakozási idő Egyéni megítélés A módszer kiválasztását befolyásoló tényezők Hummel et al. Appl Health Econ Health Policy 2013; Aug. 24. Epub Pascoe et al. BMC Fam Pract 2013; Aug 26. 14: 124. Epub

36. „Pilot” vizsgálatok: kiindulási adatok Dr. Budai András. ÁNTSZ 2014.március 26.

37. Magyarországi „pilot” szűrések eredményei