FACULTAD DE MEDICINA. CORDOBA PATOLOGIA MEDICA I CURSO ACADEMICO 2010-2011

1. FACULTAD DE MEDICINA. CORDOBA PATOLOGIA MEDICA I CURSO ACADEMICO 2010-2011 GASTRITIS AGUDAS GASTROPATIA POR AINE Antonio A. Reyes López

2. GASTRITIS AGUDASCONCEPTO Y CLASIFICACION GASTRITIS : Infiltrado inflamatorio en la mucosa gástrica con/sin lesiones macroscópicas asociadas GASTROPATIA : Lesiones, generalmente erosivas o hemorrágicas, sin componente inflamatorio DISOCIACION CLINICA - ENDOSCOPIA - HISTOLOGIA

3. GASTRITIS AGUDASGASTRITIS EROSIVA Y HEMORRAGICA GASTRITIS NO ESPECIFICAS Alcohol Cáusticos Quimioterapia Radioterapia Reflujo biliar (postgastrectomía) GASTRITIS INFECCIOSAS Gastritis flemonosa Infecciones en el SIDA Fúngicas, Parasitarias, H. Pylorii GASTROPATIAS AGUDAS Lesiones agudas por estrés Gastropatía por AINE

4. LESIONES POR ESTRÉS • ETIOPATOGENIA: • Isquemia de mucosa gástrica • ANATOMIA PATOLOGICA: • Localización: Gástricas • Múltiples • Superficiales • CLINICA: • Hematemesis y/o Melenas

5. LESIONES AGUDAS POR ESTRÉS • ETIOLOGIA • Quemaduras extensas • Traumatismo craneoencefálico • Sepsis • Politraumatismos • Insuficiencia respiratoria • Insuficiencia hepática • Trasplante de órganos • Insuficiencia renal aguda

6. LESIONES POR ESTRÉSPROFILAXIS • CONTROL HEMODINAMICO (Shock como factor de riesgo) • FACTORES DE RIESGO • Antecedente de hemorragia • Shock, Sepsis grave • Necesidad de ventilación mecánica • Fallo multiorgánico • Tratamiento anticoagulante o Coagulopatía • FARMACOS • Sucralfato (vía oral) • Ranitidina • Inhibidores de la bomba de protones

7. GASTROPATIA POR AINE SIGNIFICACION • ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES REUMATICAS • EFICACIA ANALGESICA Y ANTIINFLAMATORIA • ALTO CONSUMO MUNDIAL Y ELEVADA AUTOMEDICACION • ALTO CONSUMO MUNDIAL : > 300 x106 PRESCRIPCIONES/AÑO • INCIDENCIA DE EFECTOS GASTROINTESTINALES • AMPLIACION DE INDICACIONES : ANTIAGREGACION

8. BARRERA MUCOSA PREEPITELIAL Moco Barrera física Bicarbonato Microclima alcalino EPITELIAL Función secretora Moco/bicarbonato Membrana fosfolipídica Retrodifusión H+ Regeneración celular Integridad SUBEPITELIAL Flujo sanguíneo O2 y nutrientes Aclaramiento H+ Reparación tisular PROSTAGLANDINAS Efecto citoprotector

9. GASTROPATIA POR AINE FISIOPATOLOGIA DE LAS PROSTAGLANDINAS Aumento de la secreción de moco y CO3H Aumento de los fosfolípidos de membrana PROSTAGLANDINAS Aumento del flujo sanguíneo mucoso Disminución de la secreción ácida Estimulación de la regeneración celular

10. GASTROPATIA POR AINE FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES EFECTOS LOCALES (AAS) EFECTOS SISTEMICOS • Acidos débiles • Liposolubles • No ionizados • en medio acido • Reducción síntesis PG • Acumulación • intracelular • Cariolisis • Necrosis • Hemorragia • Disminución moco /bicarbonato • Reducción proliferación epitelial • Descenso flujo sanguíneo

11. GASTROPATIA POR AINE FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES ACIDO ARAQUIDONICO COXIBS COX-1 Constitutiva Prostaglandinas protectoras Citoprotección gastrointestinal Ciclooxigenasa COX-2 Inducible Prostaglandinas proinflamatorias Dolor Inflamación Fiebre AINEc Efectos secundarios AINEc Efectos terapéuticos

12. GASTROPATIA POR AINE MANIFESTACIONES CLINICAS SINTOMAS DISPEPTICOS 50 % Síntomas intensos / persistentes 25 % Necesidad de retirada 10 % COMPLICACIONES 1 – 3 % Hemorragia digestiva Perforación

13. GASTROPATIA POR AINE MANIFESTACIONES ENDOSCOPICAS • TIPOS DE LESIONES • Petequias • Erosión .......... No traspasa muscularis mucosae • Generalmente menor de 5 mm • Ulcera ............. Traspasa muscularis mucosae • Generalmente mayor de 5 mm • LOCALIZACION DE LAS LESIONES • Estómago 2/3 de los casos • Predominio antral • Duodeno 1/3 de los casos

16. GASTROPATIA POR AINE MANIFESTACIONES CLINICAS • ESCASA CORRELACION CLINICO – ENDOSCOPICA • ASINTOMATICOS ........................................................... 75 % • Endoscopia alta sin lesiones 50 % • Lesiones leves (erosiones/petequias) 45 % • Lesiones graves (úlceras) 5 % • SINTOMAS INTENSOS/PERSISTENTES........................ 25 % • Endoscopia alta sin lesiones 20% • Lesiones leves (erosiones/petequias) 50 % • Lesiones graves (úlceras) 30 %

17. GASTROPATIA POR AINE OTRAS LESIONES DEL TUBO DIGESTIVO ULCERACIONES EN INTESTINO DELGADO Y COLON ESTENOSIS ANULARES MULTIPLES (DIAFRAGMAS) ENTEROPATIA PIERDE-PROTEINAS EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR No se previenen con fármacos antiulcerosos

18. GASTROPATIA POR AINE FACTORES DE RIESGO HISTORIA PREVIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA HISTORIA PREVIA DE ULCERA PEPTICA NO COMPLICADA EDAD MAYOR DE 60 AÑOS ASOCIACION CON ANTICOAGULANTES ASOCIACION CON ESTEROIDES EMPLEO DE DOSIS ELEVADAS DE AINE ASOCIACION DE VARIOS AINE

19. GASTROPATIA POR AINE FACTORES DE RIESGO. TIPO DE AINE ALTO Piroxicam Ketoprofeno MEDIO Indometacina Naproxeno AAS Sulindaco BAJO Diclofenaco Ibuprofeno + Vida media Eliminación biliar Indice COX2/COX1 -

20. GASTROPATIA POR AINE INHIBIDORES SELECTIVOSA DE LA COX-2 ROFECOXIB Y CELECOXIB VENTAJAS Reducción de lesiones endoscópicas Reducción de eventos gastrointestinales Reducción de complicaciones gastrointestinales INCONVENIENTES Coste elevado Pérdida de efecto protector con AAS a baja dosis EFECTOS SECUNDARIOS CARDIACOS

21. GASTROPATIA POR AINEPAUTAS DE PROFILAXIS INDICACION: PACIENTES DE RIESGO • MEDIDAS GENERALES • Revisar indicación del AINE • Vigilancia periódica de existencia de factores de riesgo • Régimen de tratamiento • Tipo de AINE ( el menos toxico) • Dosis mínima eficaz • Evitar asociaciones: • Otros AINES o AAS • Anticoagulantes • corticoides • MEDIDAS FARMACOLOGICAS

22. GASTROPATIA POR AINETRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTAGONISTAS RECEPTORES H2 Ranitidina sólo es activa frente a lesiones duodenales Famotidina puede ser útil a doble dosis (80 mg/día) No se usan MISOPROSTOL Es activa frente a lesiones gástricas y duodenales Ha demostrado reducir la incidencia de eventos GI graves Dosis de 600 - 800 microg / día: Diarrea en 20 % Efectos 2º: Diarrea, Dolor abdominal , abortivo

23. GASTROPATIA POR AINETRATAMIENTO FARMACOLOGICO INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Es activa frente a lesiones gástricas y duodenales En la practica son los mas usados: curacion profilaxis secundaria Farmacos: Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

24. GASTROPATIA POR AINE¿ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLORI? AINE y H. pylori son factores de riesgo independientes No ofrece ventajas en la cicatrización frente al tratamiento IBP No ofrece ventajas a fin de evitar la recidiva ulcerosa No evita el tratamiento con IBP si se continúa el AINE POSIBLES AREAS DE UTILIDAD Al inicio del tratamiento AINE: ¿ Menor incidencia de UP ? Pacientes con AAS a dosis bajas En úlcera documentada: ¿ Útil si no se va a seguir AINE ? CONTROVERTIDO PARECE NO OFRECER VENTAJAS

25. GASTROPATIA POR AINEALGORITMO DE MANEJO FACTORES DE RIESGO NO No precisa profilaxis SI Profilaxis SINTOMAS PERSISTENTES ENDOSCOPIA ALTA No lesiones Lesiones leves Ulcera Tratamiento específico Tratamiento sintomático

26. GASTROPATIA POR AINETRATAMIENTO DE LA ULCERA Revisar la indicación del AINE Puede suspenderse No puede suspenderse IBP dosis normal 12 semanas IBP dosis doble Control cicatrización Sí No Tratar como úlcera normal Profilaxis Retirar AINE