Taquicardias Supraventriculares en Sala de Urgencias

1. Taquicardias Supraventriculares en Sala de Urgencias Oscar L Paredes G, M.D., Ph.D.

2. Introducción • Se entiende como taquicardias supraventriculares (TSV) a frecuencias cardiacas superiores a la normalidad para una determinada edad, que tienen su origen en estructuras anatómicas ubicadas por encima de la bifurcación del haz de His.

3. Fisiológicas (tono simpático aumentado)     -Ejercicio     -Ansiedad Por drogas:   -Catecolaminas   -Vagolíticos    -Alcohol    -Cafeína    -Nicotina    -Marihuana    -Cocaína Patológicas     -Fiebre    -Anemia      -Hipovolemia     -Hipertiroidismo     -Falta de sueño     -Abandono de β-bloqueantes    -Dolor    -Insuficiencia cardíaca     -Enfermedad pulmonar     -Pericarditis     -Miocarditis     -Feocromocitoma Taquicardias sinusales

4. Introducción Taquicardias Supraventriculares Taquicardias Auriculares Taquicardias donde participa el nodo AV

5. Introducción • Mecanismo de Producción de las TSV • Por re-entrada (90%) • Por automatismo anormal (10%)

6. Introducción • Tipos específicos de las TSV • Taquicardias auriculares • Taquicardia auricular ectopica • Taquicardia auricular multifocal • Taquicardia por re-entrada intra-auricular • Taquicardia por re-entrada sinusal • Flutter auricular • Fibrilación auricular

7. Introducción • Tipos específicos de las TSV • Taquicardias de la unión AV • Taquicardia por re-entrada nodal • Taquicardia ortodrómica por re-entrada por vía accesoria. • Taquicardia antidrómica por re-entrada por vía accesoria. • Taquicardia ectopica de la unión. • Taquicardia reciprocante permanente del nodo AV.

8. Introducción • Presentación clínica • Palpitaciones • Mareos • Diaforesis • Dolor tipo anginoso • Confusión • Estado pre-sincopal

9. Introducción • Presentación clínica • Hipotensión • Baja saturación O2 • Hipovolemia • Alteraciones electrolíticas • Alteraciones metabólicas

10. Diagnostico diferencial ECG • QRS: ancho o angosto? • RITMO: regular o irregular? +

11. Diagnostico DiferencialQRS Angosto • En el caso de que los ciclos sean irregulares, fibrilación auricular (FA) o algún tipo de taquicardia auricular con conducción AV variable. • Buscar y analizar morfología de las ondas P. José Serra et al. Comité de las arritmias (FAC)

12. Diagnostico DiferencialQRS Angosto • En el caso de que los ciclos sean regulares, buscamos ondas P, si no existieran puede ser que estén enmascaradas en el complejo QRS (AVNRT) o taquicardia de la unión AV • Cuando hay ondas P, miramos los intervalos P-R y R-P, de ahí pensamos en TS, AVNRT atípica, reentrada A-V por vías accesorias José Serra et al. Comité de las arritmias (FAC)

13. Diagnostico DiferencialQRS Angosto • En el caso de que los ciclos sean regulares, habitualmente existe una relación A/V 1 a 1, o puede existir un BAV de segundo grado (2/1 o 3/1), espontáneo o inducido por maniobras vagales o farmacológicas. • Si dicho bloqueo no ha revertido la taquicardia a ritmo sinusal (RS), significa que estamos frente a una TA o AA, en donde el sustrato es totalmente intra-auricular y no participa del mismo el nodo AV. José Serra et al. Comité de las arritmias (FAC)

14. Diagnostico DiferencialQRS Ancho • Morfología uniforme, regular: podria ser una TSV con aberrancia, o una TV. • Morfologia uniforme, irregular: FA con conduccion aberrante. • Morfologia variable: TV, Torsades de Pointes, TSV por fibras de Mahaim

15. Tratamiento • TSV en paciente con hemodinamia inestable = CARDIOVERSION • TSV en paciente con hemodinamia estable: • Maniobras vagales (50% efectivas) • Fármacos: Adenosina, verapamilo, B-blockers, digoxina, quinidina, procainamida. • Cardioversión selectiva, estimulación auricular rápida

16. Tratamiento • TSV en paciente con hemodinamia inestable CARDIOVERSION

17. Tratamiento • TSV en paciente con hemodinamia inestable = CARDIOVERSION • Iniciar con 50 Joules (descarga sincrónica) rango terapéutico habitual 25 a 100 Joules. • Cuando NO HAY pulso, 200 Joules asincrónico.

18. Tratamiento • Cardioversión Sincronizada • Dosis: • TSV=50 a 100J, TV=100 a 200J • Método: • Sedar al paciente • Tener preparado apoyo ventilatorio e inotrópico. • Sincronizar el aparato con las ondas R del ECG, evitar confundir ondas P o T pronunciadas. • Empezar a descargas bajas.

19. Tratamiento • TSV en paciente con hemodinamia estable Maniobras Vagales

20. Tratamiento • TSV en paciente con hemodinamia estable • Intentar primero maniobras útiles para estimular efectos vagales como: posición en Trendelemburg, maniobra de Valsalva, posición en cuclillas. • En segundo lugar con masaje del seno carotídeo.

21. Tratamiento • Masaje del Seno Carotídeo • Paciente en decúbito dorsal con el cuello extendido • Cabeza girada hacia el lado opuesto al que se va a realizar el masaje carotídeo • Seno carotídeo en el ángulo mandibular • Comenzar masajeando un sólo lado y con presión ligera, luego se aplica presión firme con masaje intenso durante no más de 5 segundos.

22. Tratamiento • Masaje del Seno CarotídeoPRECAUCIONES • No exceder de 5 segundos. • No realizar en forma bilateral. • Siempre bajo monitorización ECG y/o auscultación cardiaca. • Está contraindicado realizar si el paciente presenta soplos carotídeos o antecedentes previos de crisis isquémicas transitorias.

23. Tratamiento • TSV en paciente con hemodinamia estable DROGAS

24. Tratamiento • Adenosina:nucleósido endógeno, inhibe la automaticidad del nodo sinusal, deprime la conducción del nodo AV y el periodo refractario. • La mayoría de las TSV en cuyo circuito esta implicado el nodo AV responden a la droga; también resulta útil para diferenciar otras taquicardias.

25. Tratamiento • Adenosina: • DOSIS: 6 a 12 mg por bolo IV rápido (adultos) equivalente aprox. 100µg/kg • Rango terapéutico 2.5 a 25mg • Según estudios comparativos 90% efectividad con 12 mg en los primeros 40 segundos de su administración. • Se puede repetir el bolo según respuesta dentro del rango terapéutico.

26. Tratamiento • Verapamilo: • DOSIS: 5 a 10 mg por bolo IV lento (adultos) equivalente aprox. 145µg/kg • Importante recalcar que el verapamilo se contraindica en caso disfunción ventricular, uso adjunto de beta-bloqueadores, hipotensión arterial severa y taquicardias supraventriculares de QRS ancho. • Diltiazem: • DOSIS: 0.3mg/kg (adultos), puede repetirse minutos después.

27. Tratamiento • B-Blockers (propanolol, atenolol) • DOSIS: 5mg IV lento, especialmente útil en hipertiroideos. Alternativa secundaria cuando no hay respuesta. • Amiodarona: • DOSIS: carga 0.5mg/kg (bolo IV), mantenimiento 15mg/kg/día (goteo).

28. Tratamiento • Situaciones especiales • Embarazo • Intoxicación Digitalica • Ancianos • Niños

29. Ejemplos • Contracciones Auriculares Prematuras • Son latidos auriculares prematuros que se originan del nódulo sinusal • Ritmo irregular, onda P ectópica visible o distorsiona a la onda T

30. Ejemplos • Contracciones Auriculares Prematuras • Tratamiento: no requieren tratamiento. Se busca eliminar la causa subyacente. • Posibles Causas: isquemia miocárdica, nicotina, alcohol, cafeína, miocarditis, dilatación o hipertrofia auricular, emoción, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoxia, intoxicación digitálica.

31. Ejemplos • Taquicardia Auricular Multifocal • Frecuencia auricular de 100 a 150 latidos por minuto. • El ritmo es muy irregular. Diagnostico 3 ondas P con morfologia distinta por ECG

32. Ejemplos • Taquicardia Auricular Multifocal • Causas: enfermedad pulmonar crónica descompensada, hipoxia, insuficiencia cardiaca, sepsis, intoxicación por xantinas. • Tratamiento: esta es una disritmia difícil de tratar, ya que más bien el tratamiento va dirigido hacia la enfermedad que la provoca. • Algunos fármacos en ocasiones son útiles: blockers de los canales de calcio (verapamilo), sulfato de magnesio, y la amiodarona.

33. Ejemplos • Taquicardia Auricular Unifocal

34. Ejemplos • Flutter (aleteo) Auricular • Ritmo auricular rápido y regular de 150 a 300 lmp. ECG caracteristico “ondas en serrucho” • Se debe a un circuito de reentrada único dentro de la aurícula derecha.

35. Ejemplos • Flutter (aleteo) Auricular • Causas: fiebre reumática, menos frecuente en la insuficiencia cardiaca congestiva, en la tromboembolia pulmonar y miocarditis; es rara en la intoxicación por digital; otras: tirotoxicosis, pericarditis, alcoholismo, dilatación auricular, estenosis o insuficiencia mitral o tricuspídea, insuficiencia ventricular crónica. • Tratamiento: cardioversión sincronizada (50 Joules o menos), marcapaseo auricular; si no hay éxito: enlentecer la frecuencia cardiaca ventricular con digitálicos o β-bloqueadores o calcio-antagonista (verapamilo) o amiodarona a dosis bajas.

36. Ejemplos • Flutter Auriculartipico (2-1)

37. Ejemplos • Flutter Auricularatipico

38. Ejemplos • Fibrilación Auricular • Despolarización errática de las aurículas, no hay onda P, ritmo irregular, FC de 100 a 180 lpm. • Es una de las TSV más comúnes.

39. Ejemplos • Fibrilación Auricular • Causas: aurícula izquierda dilatada por cardiopatía reumática, hipertensión arterial crónica, isquemia miocárdica, pericarditis insuficiencia cardiaca, tirotoxicosis • En el síndrome de Wolff-Parkinson-White. • Tratamiento: cardioversión (100 a 200 Joules). si no hay éxito: enlentecer la frecuencia cardiaca ventricular

40. Ejemplos • TPSV de Reentrada Nodal AV • Comienza y termina bruscamente. FC de 170 a 250 latidos/min, ritmo regular. • Constituye el 60 % de las TSV. Se da en mujeres principalmente, edad: 30 a 50 años. • Ondas P superpuestas al complejo QRS.

41. Ejemplos • TSV Paroxística de Reentrada Nodal AV • Causa: Habitualmente empieza por un complejo auricular prematuro y continua por un circuito de reentrada nodal • Tratamiento: • hemodinámia inestable: cardioversión, 50 a 100 Joules. • hemodinámia estable: (1) maniobras vagales, (2)adenosina, 6 a 12 mg IV rápidamente, repetirla dos veces cada 60 seg, (3) verapamil, 5 a 10 mg IV en 1 min y repetir a los 30 min(4)propranolol, 0.5 a 1 mg/min hasta dosis total de 3 mg. Si no hay resp: cardioversion • para prevenir las recurrencias se puede administrar β-blockers, calcioantagonistas y antiarritmicos clase I y clase III

42. Ejemplos • TPSV de Reentrada Nodal AV • TAQUICARDIA PAROXÍSTICA POR VÍA ACCESORIA OCULTA • Se da mas en varones. Constituye cerca del 30 % de las TPSV. Se produce por conducción retrógrada por el HAZ DE KENT (Macroreentrada) que es una fibra rápida (Fibra de Purkinge)

43. Ejemplos • TAQUICARDIA PAROXÍSTICA POR VÍA ACCESORIA OCULTA

44. Ejemplos • TPSV de Reentrada Nodal AV

45. Ejemplos • Síndrome de Wolff-Parkinson-White • Se define por: PR corto, onda delta, y QRS “ancheado”, de causa congénita. • Tendencia de desarrollar TSV paroxística, conducción a través de una vía accesoria con FC de 200 a 300 lpm. • Tratamiento: similar a las otras TSV, definitivo: ablación del tejido anómalo

46. Ejemplos • Síndrome de Wolff-Parkinson-White • Se diagnosticacuando la via accesoria se haceevidente al EKG. • No se ha definidopor RCT la incidencia de MS, posibilidad 1 a 2% hallados en EEF • Varones – Historiafliar.

47. Ejemplos • Síndrome de Wolff-Parkinson-White

48. Ejemplos • Síndrome de Wolff-Parkinson-White

49. Ejemplos • Taquicardiaortodrómica

50. Ejemplos • TPSV con aberrancia BCRD