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Presentation Transcript

  1. DRA MONSE IP LESLY CARRILLO ASMA

  2. Mejoría >20%

  3. PEF (Peak Flow Meter) Con mejoría de 60 L/min) > 20% pre-broncodilatador. flujo espiratorio máximo)

  4. Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, la cual existe obstrucción parcial o totalmente reversible, acompañada de HRB. DEFINICIÓN

  5. se asocia a hiperreactividad bronquial (HRB) con episodios recurrentes de: SINTOMAS

  6. INFLAMACIÓN: (hipersensibilidad tipo 1e IgE) descamación del epitelio de la vía aérea depósitos de colágeno debajo de la membrana basal edema FISIOPATOLOGÍA

  7. El 40% de los niños asmáticos alcanzan un adecuado control de su enfermedad. • Se considera no control a la presencia de sintomatología por lo menos 4 veces en 2 semanas o bien manifestaciones nocturnas por lo menos en 2 ocasiones en un mes. • Los pacientes con control subóptimo que además no recurren a la medicación de rescate, por lo menos 6 días de la semana son considerados como submedicados. Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and Controller Medication underuse among Children with asthma Pediatrics 2008, 122:760 CONTROL DEL ASMA

  8. Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and Controller Medication underuse among Children with asthma Pediatrics 2008, 122:760 Evaluación del control

  9. DIFERENCIALES

  10. Estudio PECK 1999 (prevención del asma precoz en los niños) Resultado 2007: "Los corticoesteroides inhalados controlan, pero no previenen, el asma". índice clínico predictivo de asma de Castro-Rodriguez

  11. A N T I I N F L A M A T O R I O S B R O N C O D I L A T A D O R E S Tratamiento del asma ß2 agonistas Esteroides De acción corta Inhalados De acción larga Orales Parenterales Anticolinérgicos Antileucotrienos Xantinas

  12. los factores desencadenantes (ejercicio físico, virus, alérgenos, rinitis o el sobrepeso) • respuesta al tratamiento farmacológico y su cumplimiento • Proceso de desarrollo pulmonar, la inmadurez del sistema inmune y el tamaño de sus vías aéreas ASMA EN PEDIATRIA

  13. CLASIFICACIÓN

  14. CLASIFICACION DEL ASMA

  15. http://www.youtube.com/watch?v=NYlVVyCKZdI

  16. rescate

  17. De control

  18. … y los menores de 5 años?

  19. 28

  20. PRACTALL Asma: enfermedad crónica más común de la niñez en paises industrializados La medicina basada en evidencia es limitada en asma pediátrica. Su historia natural es variable. Múltiples desencadenantes Fenotipos/fisiopatología específica de la edad Sin guías pediátricas exclusivas PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34

  21. PRACTALL • Diagnósticosospechado en lactantesbasado en observación de sibilanciasrecurrentes y episodios de tos, en donde la evaluación a largo plazoseránecesariaparaconfirmar el diagnóstico. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 30

  22. PRACTALL Allergy 2008 31

  23. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Tratamiento Farmacólogico (Niños <2 Años) Diagnóstico de Asma : >3 episodios de obstrucción bronquial reversible en un período de 6 meses b, 1 a 2 mg/kg/día de prednisona de 3 a 5 días durante fase de obstrucción aguda que se presente frecuente recurrentemente. Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 32

  24. PRACTALLTratamiento Farmacólogico (Niños >2 Años) O CSI (200 µg BDP o equivalente) LTRAa (Dosis dependiente de edad) Bajar en caso apropiado CONTROL INSUFICIENTEb Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o equivalente) O Adicionar a CSI un LTRA Un paso arriba para conseguir el control CONTROL INSUFICIENTEc Bajar en caso apropiado Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o equivalente) O Adicionar LTRA a CSI O Adicionar LABA CONTROL INSUFICIENTEc Considerar otras opciones • Teofilina • Corticoides orales aLTRA son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; bRevisar apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico;cRevisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista. CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de leucotrienos; BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β2-de acción prolongada. Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 33

  25. PRACTALL Identificación del Tipo de Asma Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad ¿El paciente está completamente bien entre los episodios de síntomas? Sí No ¿Es el ejercicio el desencadenantemáscomun o el único factor precipitante? ¿Las gripes son el factor desencadenantemáscomun? ¿El pacientetienesensibilizaciónalérgicaclínicamenterelevante? No No Sí Sí Sí No Asmainducidaporvirusa AsmainducidaporEjercicioa AsmainducidaporAlergenos Asma no resueltaa,b aLos niños pueden ser atópicos. bDiferentes Etiologías, incluyendo exposición a irritantes y no tiene alergias evidentes, puede incluirse aquí. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 34

  26. PRACTALL Conclusiones • Identificar el fenotipo de asma. • El manejoincluye control ambiental y educación. • Tratamiento de la inflamación de la víaaéreaqueconlleve al control óptimo. • CSI y LTRAs estánrecomendadoscomoterapiacontroladorainicial. • Hastaquetengamosdisponiblenuevaevidencia de la efectividad y seguridad a largo plazo, los AAP no deben ser utilizados sin CSI. • La Inmunoterapia en conjunto con el control ambiental y farmacoterapia. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 35

  27. Los objetivos principales del tratamiento del asma consisten en • Alcanzar y mantener el control de los síntomas. • Mantener actividades normales, incluso el ejercicio, • Mantener la función pulmonar lo más próximo a lo normal • Prevenir las exacerbaciones del asma. • Evitar los efectos nocivos de los medicamentos. • Prevenir la mortalidad por asma. Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles POST PRACTALL

  28. Antileucotrienos • Los antileucotrienos son una alternativa para pacientes con reacciones adversas por esteroides inhalados o incapaces de usarlos, y en aquellos con rinitis alérgica asociada • En los menores de 5 años con asma intermitente los antileucotrienos pueden disminuir las crisis asmáticas inducidas por virus • En niños mayores de 5 años con esteroides inhalados en dosis bajas y asma mal controlada agregar antileucotrienos produce una mejoría clínica moderada y reduce las exacerbaciones Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles POST PRACTALL

  29. Varios meta-análisis han demostrado que la adición de un LABA es más efectiva que aumentar la dosis de los ICS, en cuanto a la mejoría en el control del asma y reducción en exacerbaciones. • Los pacientes que recibieron tratamiento combinado utilizaron poca medicacion de rescate y tuvieron mayor adherencia • En el caso ICS como monoterapia, la reducción de dosis puede resultar en pérdida del control del asma • Adicionar salmeterol mejora la sintomatología, pero a expensas de incrementar los riesgos de presentar eventos adversos medicamentosos. (palpitaciones, temblor, cefalea y calambres musculares) John Oppenheimer y Harold S. Nelson, Seguridad de los ß-agonistas de larga duración en el asma: una revisiónCurrOpinPulmMed 2008, 14:64-69 Delea TE, et al. Effects of fluticasone propionate/salmeterol combination on asthma-related health care resource utilization and costs and adherence in children and adults with asthma. ClinTher. 2008 Mar;30(3):560-71. Cates C, Cates M "Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events"Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 POST PRACTALL

  30. En menores de 4 años se propone inhalador presurizado de ICS con dosis medida, con espaciador con mascarilla. En los mayores de 4 años se prefiere el espaciador con boquilla • En caso de decidirse por la presentación nebulizada se prefiere hacerlo con mascarilla Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010 GINA 2010

  31. Prácticamente no hay estudios en menores de 4 años • El tratamiento NUNCA por menos de tres (3) meses Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010 GINA 2010

  32. De no lograrse el control con esteroides inhalados se doblará la dosis del esteroide, aunque otra opción es adicionar antileucotrienos • Pobre control obliga a considerar otros diagnósticos o el empleo de teofilinas o de esteroides orales • Descontrol hará pensar en virus o en alergia respiratoria Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010 GINA 201o

  33. Agitación, astenia y confusión durante una exacerbación harán pensar en hipoxemia • La severidad se manifiesta como taquicardia, cianosis o marcada hipoventilación Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010 GINA 2010

  34. Se considera de difícil control y requiere manejo hospitalario la falta de respuesta a tres dosis de un rescatador, taquipnea sin respuesta al broncodilatador, disnea continua, cianosis, tiraje y/o desaturación por debajo de 92% Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2009 GINA 2009

  35. El asma de difícil control se maneja con oxigenoterapia, beta dos agonista de acción rápida como rescatador, ipratropio, esteroides sistémicos y aminofilina • Preferentemente en UCI Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2009 GINA 2009

  36. La inflamación se incrementa por infección viral (clínica o latente) y eso produce resistencia a los esteroides • La inflamación explica la exacerbación y la remodelación. • El tabaquismo pasivo incrementa la respuesta inflamatoria • E. Bel 170509 ATS 2009

  37. Existe un mecanismo molecular complejo en la presencia del asma, sin saber si cada fenotipo tiene un mecanismo diferente y sin saber si esto se asocia con la manifestación clínica de la enfermedad • En todos los casos hay respuesta a los broncodilatadores • P. WOODRUFF 170509 ATS 2009

  38. La diferencia celular de los diferentes fenotipos parece localizarse en eosinofilos y neutrofilos • No eosinofilos= resistencia a esteroides • Eosinofilos= mayor riesgo a casos severos • I. PAVORD 170509 ATS 2009

  39. Bibliografía-

  40. GRACIAS.

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