BLOQUEO INTERESCALENICO, SUPRACLAVICULAR E INFRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL

1. BLOQUEO INTERESCALENICO, SUPRACLAVICULAR E INFRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL Andrés Guillermo Barrios garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

3. Solo 3 nervios tienen representación cutánea en el hombro: • N. cutáneo lateral superior del brazo, rama del axilar, inerva cara lateral del hombro y piel del deltoides • N. cutáneo medial del brazo y N. intercostohumeral cutáneo inervan lado medial superior del brazo • N. cutáneo medial del antebrazo inerva porción anterior del brazo sobre el bíceps

4. Inervación de la articulación: • Fibras del axilar y supraescapular (cápsula y articulación) • Fibras del supraescapular inervan articulación acromioclavicular, apófisis coracoides y ligamento cromiocoracoideo, cara posterior alta también (junto con el axilar en la cara posterior baja) • Subescapular y musculocutáneo (casi nula)

7. BLOQUEO INTERESCALENICO DEL PLEXO BRAQUIAL BLOQUEO INTERESCALENICO DEL PLEXO BRAQUIAL

8. INTRODUCCION • Halsted, 1885, Roosevelt Hospital, Nueva York, primer acceso abierto con cocaína • 1900, primer acceso percutáneo • Winnie, 1970, primer interescalénico

9. INDICACIONES CIRUGIA ABIERTA

10. INDICACIONES CIRUGIA ARTROSCOPICA Con frecuencia se requiere de infiltración de la piel en el sitio de inserción del puerto artroscópico posterior

11. CONTRAINDICACIONES • Absolutas: • Rechazo del paciente • Infección local • Sangrado agudo en paciente anticoagulado • Alergia probada al AL • Relativas: • EPOC • Paresia contralateral del frénico y laríngeo recurrente • Déficit neurológico previo del brazo afectado

12. BLOQUEO INTERESCALENICO BAJO DEL PLEXO BRAQUIAL

13. POSICION

14. EQUIPO ESTANDAR PARA BLOQUEO CON UNA SOLA INYECCION • Gasas estériles 4"x4" • Solución desinfectante • Jeringas 20-mL con AL • Guantes estériles, Marcador, electrodo de superficie • Aguja 25-gauge para infiltrar piel • Aguja aislante de estimulación, 3-5 cm, calibre 22, de bisel corto • Estimulador de nervio periférico

15. PUNTOS DE REFERENCIA DE SUPERFICIE • Horquilla esternal • Clavícula • Cabeza esternal del ECM • Cabeza clavicular del ECM • Proceso mastoideo

16. PUNTOS DE REFERENCIA ANATOMICOS • Clavícula • Borde posterior de la cabeza clavicular del ECM • Vena yugular externa

17. MANIOBRAS DE ACENTUACION • Direccionar la cabeza al lado contrario (ECM) • Levantar la cabeza con la cabeza en dirección al lado contrario (ECM) • Olfatear (escalenos) • Alcanzar la rodilla ipsilateral (escalenos y YE)

18. INFILTRACION SUBCUTANEA • Plano subcutáneo del punto de punción • Precaución de no puncionar profundo (PB a 1-2cm)

19. POSICION DE LA MANO • Buscar borde posterior de la cabeza clavicular del ECM y caer en el surco interescalénico • Presión firme y FIJA entre los escalenos anterior y medio

20. AVANCE DE LA AGUJA • Avanzar entre los dedos, casi perpendicular al plano de piel, un poco caudal • 0.8 mA (2 Hz, 100µsec) • Estímulo a 1-2cm • 35-40ml lentos con aspiración intermitente • No avanzar >2.5cm y retirarse si hay resistencia

21. OBJETIVO • 0.2-0.4 mA • Las siguientescontraccionestienentodas la mismatasa de éxito: • Pectoral • Deltoides • Triceps • Biceps • Cualquiercontracción de la mano o antebrazo Es un bloqueo compartimental (vaina aponeurótica)

22. EL ESTIMULO DE LAS FIBRAS DE LOS TRONCOS TIENEN VALOR

23. TIPS • La técnica de estimulación nerviosa es mas cómoda para el paciente • >1.0mA no es necesaria y desplaza la aguja • Nunca inyectar con estímulos <0.2mA (espinal)

24. SI NO SE OBTIENE ESTIMULO DEL PB • Mantener la mano guía en la misma posición • Sacar aguja hasta piel y redireccionar a 15° posterior • 15° anterior • Reposicionar mano guía 1cm posterior o anterior • Casi siempre la falla se debe a una inserción muy anterior • Verificar conexión del estimulador

26. ANESTESICO LOCAL 15 – 20ml para analgesia

27. CUIDADO INTRAOPERATORIO • La sedación muchas veces no es necesaria y además no nos conviene porque requerimos de la cooperación del pacientey el midazolam relaja los ECM • Primero pierde la coordinación en los primeros 2 minutos, antes de perder la sensibilidad y temperatura • Pueden presentar ronquera y un Horner • La parálisis diafragmática ipsilateral es inevitable

30. TECNICA REGULAR (WINNIE)

31. PUNTO DE REFERENCIA Apófisis transversa de C6 (Tubérculo de Chassaignac) Línea interescalénica

32. DIRECCION DE LA AGUJA • Punción perpendicular a la piel, en dirección medial, dorsal y caudal • Dirección mas próxima al escaleno medio que al anterior • Sera detenida por la apófisis transversa de C7 y se aleja hasta obtener parestesia debajo del hombro (supraclavicular dentro o fuera del espacio interescalénico)

33. COMPLICACIONES • Anestesia espinal total • Anestesia epidural • Inyección medular cervical con paraplejía • Inyección de arteria vertebral • Neumotórax poco frecuente • Como va perpendicular a los troncos, no es ideal para colocar un catéter interescalénico

34. BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL INFRACLAVICULAR

35. INTRODUCCION • Mas accesible y cómodo para colocar un catéter continuo • Alternativa a la vía de acceso axilar, con complicaciones y contraindicaciones comparables

36. INDICACIONES • Cirugías de mano, antebrazo y codo, así como de fístula arteriovenosa • Es difícil bloquear el nervio cutáneo medial del brazo • No requiere la posición de abducción del bloqueo vía axilar • No bloquea el frénico • Puntos de referencia fácilmente palpables

37. CONTRAINDICACIONES • Infección local • Coagulopatía existente (relativa: riesgo-beneficio)

38. ANATOMIA • Pectoral • Clavícula removida • Apófisis coracoides • Humero • Plexo braquial (cordones) • Arteria y vena subclavia Los nervios axilar y musculocutáneo abandonan la vaina en la apófisis coracoides o antes en el 50% de los pacientes La contracción del deltoides o biceps no significan que estemos en el plexo braquial

39. POSICION • Anestesiólogo del lado opuesto • Brazo en abducción con codo flexionado

40. ANATOMIA DE SUPERFICIE • Articulación esternoclavicular • Extremo medial de la clavícula • Apófisis coracoides • Articulación acromioclavicular • Cabeza del humero

41. PUNTOS DE REFERENCIAVIA DE ACCESO DE RAJ • Apófisis coracoides • Extremo medial de la clavícula • Punto medio de la línea, 3cms caudal

42. PARA IDENTIFICAR LA APOFISIS CORACOIDES

43. Inflitrar piel con aguja 25 gauge

44. Aguja 22 gauge de 10cms de largo Insertar a 45° con la piel Avanzar paralelo a la línea dibujada 1.5mA, contracción del pectoral, seguir avanzando

45. No se acepta contracción del deltoides o el bíceps • Estabilidad manual, la vaina es delgada en este punto • Bajar a 1mA después del pectoral • Contracción de la mano a 0.3mA • La inyección con mas de 0.3mA disminuye la tasa de éxito • Si no se estimula el mediano, se acepta el radial o cubital

46. SI FALLA AL PRIMER INTENTO • Redirigir 10° cefálico o caudal • Sacar aguja y reevaluar puntos de referencia • Chequear conexión del estimulador • Insertar aguja 2cm lateral

49. TIPS • Si no se contrae el pectoral, verificar puntos de referencia y probablemente la aguja se esté insertando muy craneal (subclavicular) • El bisel hacia abajo facilita el estímulo y disminuye el riesgo de punción vascular • El plexo braquial se estimula a 5-8cms

50. BLOQUEO INFRACLAVICULAR VERTICAL • Supino, antebrazo sobre el tórax, cabeza hacia el lado contrario • Aguja 5cm a 90° y se busca estímulo con 0.5mA • Si no se encuentra, se redirecciona de a 10° • Neumotórax: • Dirección medial • Profundidad >6cm Adams 1cm lateral Reduce bloqueo fallido un 8.3%