L’INDEMNISATION DES RISQUES MEDICAUX Les représentants des usagers et la C.R.C.I.

1. L’INDEMNISATION DES RISQUES MEDICAUX Les représentants des usagers et la C.R.C.I. par Dominique-Henri MATAGRIN, président des commissions Auvergne, Bourgogne et Rhône-Alpes

2. UNE PRESENCE • Une participation : • une représentativité (mode de désignation) • une parité (avec les représentants institutionnels du monde médical : 6/21) • Une signification : • Une reconnaissance (au sein de la commission et bien au-delà) • Une confiance (avec une responsabilité)

3. DES DEFIS • Celui de la compétence : • Une position d’ infériorité ? (celle du « profane » par rapport au « clerc » …) • Un rôle diminué ? (jouer les « alibis »...) • Celui de l’indépendance : • En tant que « représentant » (jouer les « courroies de transmission » ?...) • En tant qu’ « usager » (s’enfermer dans le « jeu de rôle » ?...)

4. BREF RAPPEL DU DISPOSITIF… Trois piliers : • Les C.R.C.I. (commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales) • Traitent de plaintes en raison de dommages (relatifs au système de santé) • Sont composées de 21 membres (9 catégories intéressées, sous la présidence d’un magistrat) • L’O.N.I.A.M. (office national d’indemnisation des accidents médicaux etc.) • Un « fournisseur » (pour les commissions) • Un « payeur » (pour les victimes) • La C.N.A.M. (Commission nationale des accidents médicaux) • Une mission générale (superviser, harmoniser…) • Un rôle spécifique (expertise –dont, liste d’experts spécialisés)

5. BREF RAPPEL DU DISPOSITIF… • Commission • Ni une juridiction, ni un « ersatz » de juridiction, une commissionadministrative • Préserver la spécificité de sa procédure, sans sacrifier sa crédibilité • Régionale (des régions et des « pôles ») • Des commissions indépendantes, horizontalement et verticalement • Des pratiques différentes, mais une recherche d’harmonisation

6. BREF RAPPEL DU DISPOSITIF… • De conciliation (au 7 septembre 2007, 651 dossiers en France et 88 au pôle Lyon nord = environ 5 % des dossiers d’indemnisation) • Des textes pavés de bonnes intentions • Des obstacles, de fait et de droit • Et d’indemnisation (essentiellement…) • Indirectement (un moment d’un processus : un cadrage, factuel et juridique, avant chiffrage par le payeur, qui fait une offre à la victime) • Sans recours (débat sur la nature et la portée de l’ « avis » rendu…)

7. BREF RAPPEL DU DISPOSITIF • Des accidents médicaux (une catégorie à la fois générique et résiduelle…) • Des affections iatrogènes (un concept plus précis mais extensif…) • Et des infections nosocomiales (une notion large et des débats…)

8. COTE CHIFFRES… • Une réelle audience • Une part du « marché »… (importante par rapport aux autres voies) • Mais « par-dessus le marché »… (un effet de substitution limité par rapport à la justice) • Qui n’est pas sans incidences • Un impact sur la sinistralité déclarée… (des répercussions économiques et psychologiques) • Des commissions bientôt « sinistrées » ?... (des difficultés pour certaines et un problème de capacité pour toutes : cf. délais…)

9. COTE CHIFFRES…(nationaux) Au 7 septembre 2007 • Activité : • 12 918 dossiers déposés • 10 275 terminés • 10 105 missions d’expertise (10 099 au fond, et, 1 340collégiales) • 823 réunions • Décisions: • 2 773 rejets avant expertise (27 %), dont 1 349 pour défaut de gravité (48 %) • 7 502 avis rendus après expertise (83 %)

10. COTE CHIFFRES…(nationaux) Au 7 septembre 2007 • Avis au fond rendus initialement: 6 507 • 3 209 rejets (49 %), dont 1 239 pour défaut de gravité (37 %) • 3 298 indemnisations (51 % ; 32 % des dossiers terminés) ; 818 pour inf. noso. (27 % des indemnisations non partagées) : • 1 520 par ONIAM (46 %), dont 225 inf. noso. (15 %) • 1 459 par assureur (44 %), dont 653 inf. noso. (44 %) • 319 partages (10 %)

11. COTE CHIFFRES…(régionaux…) Au 7 septembre 2007 (Auvergne, Bourgogne, Rhône-Alpes) • Activité : • 1 949 dossiers déposés • 1 586 terminés • 1 670 missions d’expertise (1 667 au fond, dont 113 collégiales) • 117 réunions • Décisions: 1 551 • 445 rejetés avant expertise (28 %), dont 316 pour défaut de gravité (71%) • 1 106 avis rendus initialement après expertise (1 242 décisions)

12. COTE CHIFFRES…(régionaux…) Au 7 septembre 2007 (Auvergne, Bourgogne, Rhône-Alpes) • Avis au fond rendus initialement : 1 106 • 534 rejets (48 %), dont 159 pour défaut de gravité (29 %) • 572 indemnisations (52% ; 36 % des dossiers terminés) ; 159 pour inf. noso. (27 % des indemnisations) : • 329 par ONIAM (57%), dont 33 inf. noso. (10 %) • 213 par assureur (37%), dont 114 inf. noso. (53%) • 30 partages (5 %), dont 12 inf. noso. (40 %)

13. COTE CHIFFRES…(régionaux) Au 7 septembre 2007 (Auvergne, Bourgogne, Rhône-Alpes) • 8 dossiers sur 10 terminés • 2 dossiers sur 3 terminés par un refus ( 61% ; 44 % avant expertise) • 38 % terminés par une incompétence • 1 sur 3 = indemnisation • Plus d’1 avis au fond sur 2 = indemnisation • Un peu plus d’1 indemnisation sur 3 = assureur

14. COTE CHIFFRES…(locaux…) Au 7 septembre 2007, pour Rhône-Alpes • Activité : • 1 518 dossiers déposés • 1 097 terminés • 1 157 missions d’expertise (1 154 au fond, dont 65 collégiales) • 54 réunions • Décisions: • 323 rejetés avant expertise (29 %), dont 222 pour défaut de gravité (68 %) • 751 avis rendus après expertise

15. COTE CHIFFRES…(locaux…) Au 7 septembre 2007 pour Rhône-Alpes • Avis au fond rendus: • 366 rejets (48 %), dont 103 pour défaut de gravité (28 %) • 385 indemnisations (52 % ; 35 % des dossiers terminés) ; 116 pour inf. noso. (30 % des indemnisations) : • 218 par ONIAM (56 %), dont 22 inf. noso. 10 %) • 145 par assureur (37 %), dont 83 inf. noso. (57%) • 22 partages (6%), dont 11 inf. noso. (50%)

16. COTE CHIFFRES…(locaux…) Au 7 septembre 2007, pour Bourgogne • Activité : • 378 dossiers déposés • 306 terminés • 323 missions d’expertise (323 au fond, dont 26 collégiales • 39 réunions • Décisions: • 75 rejetés avant expertise (24%), dont 56 pour défaut de gravité (75%) • 224 avis rendus après expertise

17. COTE CHIFFRES…(locaux) Au 7 septembre 2007 pour Bourgogne • Avis au fond rendus: • 112 rejets (50%), dont 41 pour défaut de gravité (36 %) • 112 indemnisations (50% ; 36 % des dossiers terminés) ; 30 pour inf. noso. (26 % des indemnisations) : • 67 par ONIAM (60 %), dont 9 inf. noso. (13%) • 41 par assureur (36 %), dont 20 inf. noso. (48 %) • 4 partages (3,5 %), dont 1 inf. noso. (25%)

18. COTE CHIFFRES…(règlements) L’indemnisation • Par l’ONIAM (rapport du 2° semestre 2006) : 1353 dossiers (dont 180 en substitution =13 % ), pour 59 M€; < 1% refus par victime ; 1 à 2% refus par ONIAM ; 62 000 € en moyenne réglés Un référentiel officiel. R.-A. au 1er semestre 2007 : 48 dossiers réglés –0 substitution-, 1 refus victime, 27 000€. Bourgogne : 27 dossiers, 18 % substitution, 33 000 €. • Par assureurs : au départ, entre ¼ et 1/3 de refus ; en baisse : 18 % environ ?

19. COTE CHIFFRES…(délais…) • Instruction du dossier: • Pour complément du dossier : 28 jours (R.A.) ; 48 jours (Bourgogne) ; 80 de moyenne nationale (jusqu’à 117) • Pour expertise : 3 mois donnés, en principe ; 4,5 mois en moyenne (R-A.) ; 4 (Bourgogne) ; 4,3 (nationale) ; maximum : jusqu’à 26, 9 en R.A., 21 en Bourgogne, 35,1 dans un autre pôle…

20. COTE CHIFFRES…(délais) Avis rendus • Données nationales : 7,5 mois (=première décision, max. 47,2), avis positifs seuls : 9,5 • Pôle Lyon nord : 6,9 (positifs = 8,9) • Rhône-Alpes : • Moyenne : 6,8 (max. 35), positifs = 8,8 • Etude sur 2006-2007 : • 44 % : respect du délai (avec marge d’un mois) • 3/4 : jusqu’à 3 mois de dépassement maximum • 4/5 : jusqu’à 5 mois maximum • 1/5 : dépassement de plus de 5 mois • Bourgogne : 7,1 (max. 28,7), pos. = 9,3

21. COTE CHIFFRES…(assiduité) Participation des membres (2006/2007) • Nombre moyen de présents : 15 en R.-.A. ; 16 en Bourgogne ; 15 en Auvergne • Minimum : 13 (titulaires : 9 –toujours majoritaires) en R.-.A. ; 14 (titulaires 11 - toujours majoritaires) en Bourgogne ; 13 (titulaires : 8 –toujours majoritaires) en Auvergne • Représentants des usagers : • Bourgogne : 71 % de présents en moyenne (mini : 2) • Auvergne : 80 % (mini. : 3) • Rhône-Alpes : 71% (mini. : 3)

22. UNE EXPERIENCE CONCLUANTE… • Des défis très largement relevés : • Le défi de la technicité : • Une aide à la décision… (des dossiers préparés) • Un besoin de formation ?… (des lacunes à combler) • Le défi de l’impartialité : • Une affaire de conscience (de très rares difficultés…) • Le fruit de la coexistence ? (une question de dignité…)

23. UNE EXPERIENCE CONCLUANTE… • Un apport essentiel : • Une sensibilité : • Un enrichissement… (une parole et une écoute) • Un partage… (connaissance et compréhension mutuelles) • Une légitimité : • Un enjeu d’image (dépasser les clivages…) • Un vrai supplément (un crédit renforcé…)

24. CONCLUSION • Une chance pour tout le monde ? • Les plaignants (facilité, rapidité…) • Les juridictions (complémentarité sans rivalité…) • Le système de santé (son intérêt bien compris…) • Un précédent à imiter ? • Une crise de lasocialité (le refus des « règles du jeu »…) • Des mécaniques grippées (une justice débordée et dénaturée…) • Un pari sur la liberté et la responsabilité (la « balance » sans le « glaive »…)