Escola Superior de Ciências da Saúde Sofia de Araújo Jácomo 05/0035

1. Caso Clínico:Cetoacidose diabética Escola Superior de Ciências da Saúde Sofia de Araújo Jácomo 05/0035 Orientadora: Dra Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de outubro de 2010

2. Identificação: SDGCS, 3 anos, branca, sexo feminino, natural de Coimbra – Portugal, residente em Águas Claras- DF • QP: prostação e sonolência há 2 dias

3. HDA: Mãe refere que há 4 meses criança vinha apresentandopoliúria e nictúria. Nega disúria. Associado, relata perda ponderal de 2kg em duas semanas. Há 5 dias relata febre diária, não aferida, sem outros sintomas associados. Há 2 dias apresentou piora com prostação, sonolência e dor abdominal difusa, constante, de pequena intensidade. Nega vômitos.

4. Ant. fisiológicos: Nasceu de parto cesária, sem intercorrências, a termo (39 sem), AIG, pesando 3.380 Kg, Estatura: 49 cm, PC: 35 cm. Apgar 9/10. DNPM adequado para a idade. Desde o nascimento associou NAN ao leite materno. Desmame aos 6 meses. • Ant. patológicos: Nega internações anteriores. Refere quadros gripais prévios. Nega Alergias. Vacinação atualizada. • Ant. familiares: Mãe, 33 anos, saudável, fumante. Pai, 24 anos, saudável. Nega antecedentes de diabetes ou hipertensão

5. Hábitos de Vida: Reside em casa de alvenaria, 8 cômodos, com os pais. Casa com saneamento básico completo, possui um cachorro em casa. Alimenta-se bem, fazendo 3 refeições principais e 2 lanches.

6. REG, prostada, consciente, desidratada (++/4), eupneica, afebril ao toque, acianótica, anictérica • Pele sem alterações • AR: MVF +, sem RA • ACV: RCR 2T BNF, sem sopros • Abdômen: flácido, difusamente doloroso a palpação, sem VMG. • Extremidades: bem perfundidas, sem edemas

7. Hemograma: 6100 leucócitos (29% segm. 0 bastões, 65% linf. 1% eos. 0 basof. 5% monoc.) Hb: 12,6 HCT: 38,2% HCM: 27,5 VCM: 83,4 CHCM: 33 Plaquetas: 244000 • Eletrólitos: Na: 129 K:4,6 Ca: 6,9 Mg: 1,5 • Uréia: 34 Creatinina: 0,7

8. EAS: densidade: 1025; pH: 5; proteínas, bilirrubina e Hb ausentes. Corpos cetônicos: +++; glicose: +++; muco ++; FB escassa; piócitos raros • Gasometria: pH: 7,26 PO2: 87,1mmHg PCO2: 21mmHg HCO3: 9,3 BE: -17,6 SatO2: 93,9%

10. Cetoacidose Diabética • principal causa de morte em crianças e adolescentes com DM tipo 1. • insulina + melhora nos cuidados clínicos possível reduzir sua mortalidade de 100% (início do século XX) para os atuais 2-5%. • Mesmo em países desenvolvidos, entre 15 a 70% dos novos casos de DM na infância são diagnosticados a partir de uma crise de CAD1

11. Cetoacidose Diabética • Na CAD, por definição, deve haver acidose metabólica (pH < 7,3 e/ou HCO3 < 15 mEq/L) secundária à cetose (cetonemia e cetonúria), hiperglicemia (acima de 200 mg/dL) e graus variáveis de desidratação em pacientes com DM (DM).

12. Fatores Precipitantes • Infecções (30-40%); • Estresse emocional e físico; • Altas doses de glicocorticóides, antipsicóticos atípicos, diazóxido e algumas drogas imunossupressoras; • Obtrução da bomba de infusão contínua subcutânea; • Outras: pancreatite, trauma, ingesta excessiva de álcool;

13. Fatores Precipitantes • em todo paciente com CAD devem ser avaliados os possíveis fatores desencadeantes e, somente quando estes forem afastados, considera-se o tratamento irregular como fator causal. • Em 2 a 10% dos casos, não é possível identificar o fator precipitante.

14. Leve: pH <7.30, bicarbonato <15 mmol/L; • Moderada: pH <7.2, bicarbonato <10 mmol/L; • Severa: pH <7.1, bicarbonato <5 mmol; • Manifestações clínicas; Obs: 9Dr. Paulo R. Margotto): mmol/L= mEq/l (para o bicarbonato, cloreto, sódio e potássio Rotina Médica da Unidade de Neonatologia Hospital Port Royal ,Paris, França (2000)

15. CETOACIDOSE DIABÉTICA LEVE MODERADAGRAVE EHH* GLICEMIA > 250> 250> 250 > 600 pH ARTERIAL 7.25 – 7.307.00 – 7.24< 7.00 > 7.30 BICARBONATO ≥ 1510 – 14< 10 > 15 CETONAS ++ + rara OSMOLALIDADE variável variávelvariável > 320 ÂNION GAP > 10> 12> 12 variável SENSÓRIO AlertaAlerta/sonolentoLetárgico/ comatoso Letárgico/comatoso

16. Fisiopatologia

17. Fisiopatologia Cetoacidose • Insulina lipólise (mobilização de ácidos graxos para gliconeogênese hepática) liberação de cetonas. • produção de cetonas (b-hidroxibutirato e acetoacetato) ultrapassa a capacidade de tamponar dos álcalis orgânicos acidose metabólica.

18. Fisiopatologia Hiperglicemia: • células impossibilitadas de utilizar a glicose glicogenólise muscular e hepática hiperglicemia. • glicemia >180 mg/dL excede a capacidade máxima de reabsorção de glicose no túbulo proximal glicosúria e diurese osmótica poliúria/perda de água livre e eletrólitos polidipsia. • cetoacidose euglicêmica

19. Fisiopatologia Desidratação • diurese osmótica + vômitos +ingesta insuficiente desidratação • do volume intravascular + queda na taxa de filtração glomerular redução da diurese e da perda de glicose agrava a hiperglicemia.

20. Fisiopatologia Hiperosmolaridade: • osmolaridade plasmática = [(Na)x2] + (glicemia/18). • Glicemia muito elevada desidratação intracelular • células (principalmente neurônios) produzem substâncias com atividade osmótica para preservar a água intracelular • queda brusca da osmolaridade sangüínea edema cerebral

21. Distúrbios eletrolíticos - Sódio : • hiponatremia dilucional associada ao aumento da osmolaridade causada pela hiperglicemia; aumento dos lipídeos séricos com baixo teor de sódio, ação do ADH, perda de sódio relacionada à diurese osmótica e eliminação de corpos cetônicos, podem acentuá-la; • Hipernatremia(menos freqüente): por manter a osmolaridade plasmática, parece ser um fator protetor no desenvolvimento de edema cerebral na CAD, à medida que há redução nos níveis da glicemia;

22. Distúrbios eletrolíticos - Potássio • A glicogenólise e a proteólise por deficiência de insulina promovem a saída de potássio celular para o líquido extracelular; • K plasmático: excreção urinária com os cetoácidos, aumento de aldosterona pela desidratação, vômitos e entrada de K na célula junto com a glicose no início da infusão de insulina. • no diagnóstico da CAD,o K sérico pode estar , N ou (acidose provoca saída de potássio do meio intracelular p/ o extracelular).Entretanto o K corporal total está diminuído.

23. Distúrbios eletrolíticos -Cálcio • correção da acidose durante o tratamento da CAD + melhora da taxa de filtração glomerular tendência à hipocalcemia. • A utilização de fosfato no tratamento dos pacientes com CAD também está relacionada à hipocalcemia. -Fósforo • Durante o quadro de CAD, da mesma forma que ocorre com o potássio, há inicialmente uma hiperfosfatemia conseqüente à acidose metabólica. • Com o aumento das perdas urinárias de fósforo em função da poliúria, é comum a hipofosfatemia.

24. Manifestações clínicas • Poliúria, polidipsia, enurese, perda de peso e polifagia : DM. -Na evolução para CAD, ocorrem: • Náuseas, vômitos e dor abdominal que podem simular abdômen agudo; • fadiga e anorexia progressiva; • sinais de desidratação;

25. Manifestações clínicas • taquipnéia (hiperventilação para compensar a acidose metabólica); • hálito cetônico (odor adocicado devido à cetose); • febre (que pode ser associada a processo infeccioso bacteriano ou viral); • progressiva obnubilação e perda da consciência;

26. Outras causas de desidratação, hiperventilação, obnubilação: • Síndrome de Reye; • Intoxicação exógena (salicilatos, álcool); • Infecções ou traumas do SNC; • GECA; • Abdome agudo (dor abdominal associada a vômitos e, muitas vezes, com sinais de irritação peritoneal pode ocorrer na CAD)

27. hiperglicemia (glicose sanguínea >11 mmol/L (aproximadamente 200 mg/dL) ; • acidose (pH sanguíneo venoso <7.3 ou bicarbonato sérico ≤15 mmol/L); • cetonemia com cetonas séricas totais (β-hidroxibutirato and acetoacetato) >3 mmol/L, e cetonúria.

28. Exames laboratoriais • glicemia, • cetonemia; • gasometria; • monitorar inicialmente os valores séricos de lactato, sódio, potássio, cálcio iônico, cloro, fósforo,magnésio,uréia, creatinina, hematócrito e hemoglobina, assim como glicosúria e cetonúria. • ECG

29. Exames laboratoriais • Na suspeita de infecção, deve-se solicitar os exames necessários de acordo com o quadro clínico; • A leucocitose com desvio para a esquerda é um achado freqüente nos pacientes com CAD, não havendo uma forte associação com a presença de infecção. • A amilase sérica está freqüentemente elevada na CAD, o que não é usualmente indicativo de pancreatite.

30. • Corrigir desidratação; • Restaurar glicose sanguínea para níveis próximos da normalidade; • Corrigir acidose e reverter a cetose; • Evitar complicações do tratamento; • Identificar e tratar o evento precipitante;

31. Assegurar via aérea e sonda nasogástrica para prevenir aspiração pulmonar no paciente inconsciente ou muito grave; • Dar antibiótico para pacientes febris após obter culturas; • Oxigênio para pacientes com instabilidade hemodinâmica ou choque; • Sonda vesical em crianças inconscientes ou muito jovens; • Cateter periférico intravenoso quando necessárias repetidas amostras sanguíneas; • Monitor cardíaco;

32. Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos • Fase de expansão (1-4 horas) • obtenção rápida de dois ou mais acessos venosos periféricos; • NaCl 0,9% (SF), 20 mL/kg a cada 20 minutos, que podem ser repetidos até obter estabilidade circulatória;

33. Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos • expansões com SF, por serem isotônicas em relação ao plasma (SF ou Na = 154 mEq/L), promovem maior aumento na volemia que as soluções mais diluídas, reduzindo de forma mais lenta a queda na osmolaridade ; - Fase de reidratação (20-22 horas) • sinais de depleção volêmica (taquicardia, hipoperfusão, hipotensão, etc.) revertidos : fase de manutenção.

34. Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos • Esta fase deve incluir o volume de manutenção (1.800 a 2.000 mL/m2/dia) + volume para reposição de perdas posteriores, nos casos de vômitos persistentes e diarréia (não adicionar perdas urinárias); • solução com concentração > ou = NaCl 0,45% (Na = 75 mEq/L);

35. Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos • Boa opção:manter a infusão de solução fisiológica isotônica até a glicemia aproximada de 300 mg/dL, quando deve ser adicionado 5 g de glicose para cada 100 mL. • O volume diário de fluídos administrados não deve exceder 1.5 a 2 vezes o requerimento usual, baseado na idade, peso ou superfície corpórea;

36. Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos • Potássio • Pode estar normal, diminuído ou aumentado; • Hipocalemia na apresentação pode estar relacionada à duração prolongada da doença e à vômitos persistentes - iniciar reposição imediatamente; • Hipercalemia primária resulta de função renal prejudicada;

37. Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos • Estima-se que, na CAD, ocorra um déficit de potássio de 4 a 6 mEq/kg, que fica mais evidente com a correção da acidose e pela ação da insulina; • Havendo diurese, deve-se acrescentar potássio (40 mEq/L) na solução de reidratação; • Em casos severos de hipopotassemia (níveis inferiores a 2,5 mEq/L), pode-se fazer uma reposição com 0,4-0,6 mEq/kg/h por 6 horas;

38. Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos - Fosfato • A reposição de fosfato deve ser indicada apenas em pacientes com depressão respiratória e naqueles com nível sérico < 1,0 mg/dL. Nesses casos, administra-se 1/3 do potássio sob a forma de fosfato de potássio.

39. A insulina interrompe a síntese de cetoácidos e promove o uso das cetonas; • A reposição volêmica melhora a perfusão tecidual e restaura a função renal, o que aumenta a excreção de ácidos orgânicos e reverte a acidose lática;

40. Bicarbonato - Efeitos adversos: • Hipocalemia; • Agravamento da hiperosmolaridade; • aumento da acidose intracelular devido à produção de CO2; • acidose paradoxal no SNC; • Prejudica a oxigenação tecidual melhorando a afinidade da hemoglobina pelo O2 ; • Aumenta a produção hepática de cetona e diminui o índice de recuperação da cetose; • Associado a aumento do risco de edema cerebral;

41. Bicarbonato • pH < 6,9 e persistir após a primeira hora de hidratação; • Hipotensão, choque, arritmia; • 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sódio em 1-2 horas; • Não deve ser administrado em bolus pois precipita arritmia cardíaca aguda;

42. promove a entrada de glicose para o espaço intracelular, reverte o estado catabólico e suprime a lipólise e cetogênese, corrigindo a glicemia e a acidose; • infusão contínua de 0,1 UI/kg/h de insulina regular diluída em soro fisiológico; • inicia-se a infusão de glicose no tratamento da CAD quando a glicemia atinge 250-300 mg/dL. Para tal fim, acrescenta-se glicose ao SF até obter uma concentração de 5%;

43. Insulinoterapia • A infusão de insulina contínua pode ser suspensa quando o pH sangüíneo for superior a 7,30, o bicarbonato sérico for ≥ 18, anion gap entre 8 e 12 e o paciente estiver em condições de ser alimentado por via digestiva; • Uma hora antes de suspender a infusão contínua de insulina, deve ser administrado um bolo de insulina regular subcutânea de 0,1 UI/kg. • Definir doses de acordo com o regime prévio de uso de insulina de cada paciente.

44. Insulinoterapia • diagnóstico de DM recém-estabelecido recomenda-se um regime diário de insulina inicial de 0,6 a 0,7 UI/kg/dia, divididos entre insulina de longa e curta duração, administradas em duas ou três aplicações antes das refeições. • Do ponto de vista prático, sugere-se fazer a transição da insulina endovenosa para o regime de insulina NPH em horários próximos às refeições do paciente, preferencialmente pela manhã.

45. Complicações • Distúrbios eletrolíticos (hipopotassemia, hipo ou hipernatremia, hipofostatemia, etc.) e hipoglicemia ;

46. Complicações • Arritmias cardíacas :causadas por distúrbios eletrolíticos (hipo ou hiperpotassemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), ocorrem raramente na CAD; • Aspiração de vômito; • Edema pulmonar; • Edema cerebral;

47. Complicações • Edema cerebral • 1 a 2% das crianças com CAD; • + menores de 5 anos e no primeiro diagnóstico de CAD; • mortalidade de 40 a 90%, uma parcela dos sobreviventes apresentará seqüelas;

48. Complicações • geralmente ocorre 4 a 12 horas após o início do tratamento; • cefaléia e diminuição da consciência, evoluem rapidamente p/ deterioração do sensório, pupilas dilatadas, bradicardia e parada respiratória.Pode ser precedido por alteração de comportamento; • Em até 40% das crianças com quadro clínico de edema cerebral, a tomografia cerebral inicial pode ser normal;

49. Complicações • Fisiopatologia associada a declínio rápido na osmolaridade plasmática, excesso de líquidos (acima de 4.000 mL/m2/dia), administração de bicarbonato, baixo pCO2, uréia plasmática alta, hipoperfusão cerebral e ação direta das cetonas na liberação de interleucinas inflamatórias cerebrais. • Quedas rápidas na concentração do sódio sérico e na osmolaridade plasmática durante o tratamento, associadas à presença de osmóis idiogênicos nas células do SNC (mecanismo principal).

50. manitol 0,25 a 0,5 g/kg/a cada 2-4 horas, ou então com o uso de solução salina hipertônica 3% (5-10 mL/kg/a cada 30 min) com a manutenção do sódio plasmático entre 150 e 160 mEq/L. • Quando empregado o suporte ventilatório, deve-se controlar o pCO2 entre 30 e 35 mmHg, além de manter cabeceira elevada a 30 graus e normovolemia.