Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)SES/DF

1. Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)SES/DF Caso Clínico: DOR ABDOMINAL Frederico de Paula Henrique Vieira Coordenação: Luciana Sugai 3/2/2009 www.paulomargotto.com.br

2. Identificação: • JCSB,7 anos, feminina, natural e procedente do Paranoá. • Informante: Teresinha (avó) QP: Dor na barriga há uma semana.

3. HDA: • Criança com diagnóstico de anemia falciforme há cerca de 3 anos. Encaminhada do Hosp. Paranoá com quadro de dor abdominal difusa intensa que iniciou há uma semana, súbita e sem fatores de piora e melhora e sem irradiação. Associado a dor lombar à direita de moderada intensidade. • Nega febre, vômitos, diarréia e constipação e alterações do sistema respiratório. • Refere diurese presente e sem alterações.

4. RS: NDN  Antecedentes Pessoais: • Nascida de parto normal, termo, sem intercorrências, peso:2340g com desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações. LME até o 6 mês. • Vacinação em dia(inclusive meningocócica, pneumocócica e gripe). • Nega cirurgia prévias, doenças comuns da infância e alergia. • Não sabe informar sobe transfusão. • Realiza acompanhamento p/ anemia falciforme no Hosp. de Apoio há 3 anos. 

5. Antecedentes Familiares: • Nega patologias familiares.  Hábitos de vida: • Mora em casa com rede esgoto, 5 cômodos e sem animais domésticos.

6. Ao exame: • Ectoscopia: REG, fáceis de dor, chorosa, pouco cooperativa, hipocorada (++/4+), afebril, hidratada, acianótica, anictérica. • ACV:RCR 2T BNF com sopro sistólico pancardíaco (++/6+) • AR:MVF sem RA, sem esforço • Abdome:semi globoso, distendido, RHA algo aumentado, hipertimpânico, dor a palpação, principalmente em HCD, sem sinais de irritação peritonial. • Ext:sem edema e boa perfusão

7. EXAMES COMPLEMENTARES:

8. Leuc: 24600 (seg:80%, linf:12%, bastões:3%) Hem: 3.400.000 Ht: 23,4% Hg: 7.43g/dL Plaq:248.000 MCV: 69 fL MCHC:31,7 g/dL MCH: 21,9 pg Rdw:22,5 % Hipocromia: ++ Trepanócitos: + Hemograma completo:

9. Na+: 137 K+: 3,7 Cl-: 104 Uréia: 21 Creatinina: 0,3 TGO: 23 TGP: 09 FAL: 380 GGT: 31 Bioquímica:

10. Tórax: sem alterações Abdome: distensão gasosa; nível líquido em FIE; sem sinais de obstrução Radiografias:

11. HD: • Anemia falciforme (Crise álgica) • Abdome agudo

12. Ecografia: • Vesícula biliar com parede espessa contendo vários cálculos, maior medindo 7mm. • Baço discretamente aumentado de volume.

13. Conduta inicial: • Dieta zero • Hidratação venosa...120% do Holliday • Ceftriaxone 950 mg EV 12/12h • Omeprazol 20 mg EV 1x/dia • Dipirona 1 mL EV ate 6/6h SOS

14. Evolução: Criança obteve melhora progressiva do quadro álgico.

15. Anemia Falciforme

18. Epidemiologia: • África negra • EUA – 8% dos negros são portadores da HbS

19. Crise Dolorosa Abdominal na Anemia Falciforme

20. A dor é resultado da obstrução da microcirculação causada pelo afoiçamento das hemácias (eventos vaso-oclusivos). • A crise dolorosa abdominal está relacionada ao infarto de pequenas veias mesentéricas e das vísceras abdominais.

21. Síndromes Clínicas associadas a Dor abdominal • Seqüestro esplênico • Infarto Mesentérico • Apendicite aguda • Crises hepatobiliares • Pancreatite aguda • Colite isquêmica

22. Sequestro Esplênico • Mais grave das crises anêmicas • Letalidade: 10-15% • 6 meses a 1 ano de idade. • Vaso oclusão sinusóides acúmulo de sangue aumento esplênico hipovolemia e anemia grave.

23. Sequestro Esplênico Quadro Clínico Súbito mal estar Piora da palidez Dor abdominal Sudorese, taquicardia e taquipnéia Aumento das dimensões do baço

24. Sequestro Esplênico • Tratamento Expansão Volêmica Hemotransfusão Esplenectomia (casos graves, > 5 anos)

25. Apendicite • A incidência é a mesma da população geral. • Mas quando ocorre, parece ter curso mais rápido e maior incidência de gangrena e perfuração: • 66,7% nos doentes falciformes • 5% nos na população geral • É comum a suspeita apendicite no paciente falcêmico com dor abdominal devido a semelhança do quadro clínico. • Presença de peristalse na crise álgica.

26. Infarto Mesentérico • Diagnóstico mais frequente associado a crise álgica abdominal. • Dor abdominal intensa, desproporcional aos achados clínicos, sinais de irritação peritoneal. Pode acompanhar febre e íleo paralítico. • Difícil diagnóstico diferencial com apendicite.

27. Crises hepatobiliares • Crise aguda de falcização hepática • Colestase intra-hepática • Colelitíase e coledocolitíase • Hepatite viral • As mais frequentes são as hepatites virais e a obstrução do trato biliar

28. Crises hepatobiliares Hepatites virais • Quadro clínico semelhante à população geral • Hepatites B e C relacionadas às hemotransfusões múltiplas.

29. Crises hepatobiliares • Colelitíase e Coledocolitíase É a complicação digestiva + comum no paciente pediátrico. Mais frequente nos homozigotos. Prevalência aumenta com a idade. Hemólise aumento de bilirrubina colelitíase (cálculos de bilirrubinato).

30. Crises hepatobiliares Podem servir como focos de infecção → colecistite e colangite Clínica: • plenitude pós-prandial • Dor abdominal em QSD • Naúseas e vômitos • Intolerância a alimentos gordurosos Laboratório: leucocitose USG: acurácia de 95 a 98% Colecistectomia nos pacientes sintomáticos Colecistectomia profilática?

31. Conduta no paciente falcêmico com dor no QSD • Todos os pacientes devem ser submetidos aos exames: • HC, reticulócitos, TAP, TTPA, AST e ALT, bilirrubinas, uréia e creatinina • USG auxilia no diagnóstico diferencial • Todos os doentes falcêmicos politransfundidos devem ser submetidos a exames sorológicos periódicos para hepatite B e C

32. Tratamento da Crise Álgica Nível 1: escala de 1 a 3 • Analgésicos +/- adjuvantes Nível 2: escala de 3 a 6 • Analgésico + antiinflamatório não-esteróide em horários alternados • Opióide fraco +/- antiinfl +/ Nível 3: escala de 6 a 10 • opióide fraco + antiinf+ adj (terapia tripla) • Opióide forte +/ -antiinfl. +/- adj

33. Em todos os estágios, os fármacos devem ser retirados , um de cada vez, a cada 24h. • A escala deve ser utilizada até o desaparecimento do sintoma • A associação de opióides e antiinflamatórios é recomendada. • Obs: o uso de opiódes não mascara o diagnóstico de abdome agudo.

34. FIM Obrigado!