Partie 1

1. Partie 1

2. Divulgation de l’enseignant/du présentateur

3. Divulgation de soutien commercial Ceprogramme de formation a étéproduit grâce au soutien financier d’AstraZenecaCanada Inc. sous forme de subvention àl’éducation. Ceprogramme de formation a étéproduit grâce au soutien non financier d’AstraZenecaCanada Inc. sous forme de soutienlogistique. Conflitsd’intérêtpotentiels : [Nom du conférencier/de l’enseignant] a reçu[des honoraires/des subventions, etc.] de [nom de l’organisationappuyant le programme ET/OU de l’organisationdont les produitssontdiscutésdans le cadre du programme]. AstraZeneca Canada Inc. distribueoutire profit des ventesde produitsdontil sera question dans le cadre du programme : exénatide (Byetta), saxagliptine(Onglyza).

4. Atténuation des sources potentielles de partialité Les sources potentielles de partialitéidentifiéesdans les 2 diapositivesprécédentesontétéatténuéescomme suit : L’informationprésentéeestfondéesur des preuves. Les recommandationsfaitessont des évidences/lignesdirectricesfondéessur des preuvesplutôtque des recommandationspersonnelles de l’animateur. Le matériel a étéexaminé par un comitééducatifresponsable de superviserl’évaluation des besoins du programme et le développement du contenusubséquent.

5. Objectifs d'apprentissage À la fin de ce programme, les participants pourront : Expliquer les approches globales visant la réduction du risque cardiovasculaire (CV) chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2). Décrire les répercussions de la maîtrise glycémique sur le risque CV. Citer les données décrivant les risques CV et/ou les bienfaits des divers antihyperglycémiants.

6. Étude de cas no 1 : Paul • Homme âgé de 55 ans • Nombreuses rencontres au cours des dernières années,mais faible respect du suivi • Dernière consultation il y a 3 ans : – connu pour être atteint de « prédiabète » (taux d'HbA1c de 6,3 %) – suivi prévu auprès d'une diététiste; ne s'est pas présenté Consultation d'aujourd'hui : veut faire « vérifier son cœur », son frère âgé de 59 ans ayant subi un infarctus du myocarde (IM) fatal

7. Quels examens demanderiez-vous pour Paul à ce moment-ci?

8. Paul : Résultats des examens TA : 152/96 mm Hg (confirmée par le journal de la TA et 2 mesures en cabinet) Tous les autres paramètres sanguins : normaux Mode de vie : sédentaire, non-fumeur Antécédents familiaux : mère atteinte de DT2; frère décédé d'un IM à l'âge de 59 ans Glycémie à jeun : 9,8 mmol/L Taux d'HbA1c : 8,6 % CT : 5,6 mmol/L, TG : 4,7 mmol/L, C-HDL : 0,7 mmol/L C-LDL : impossible à calculer IMC : 34 kg/m2

9. Discussion Rédigez la « liste des problèmes » de Paul. Son risque d'accidents CV est-il faible, modéré ou élevé? Quels outils utilisez-vous pour déterminer ce risque? Utilisez-vous des outils pour informer vos patients de leur risque CV? Quelles sont vos priorités en matière de traitement pour Paul?

10. Liste des problèmes

11. Comment décririez-vous le risque d'accidents CV chez Paul?

12. Quelles sont vos priorités en matière de traitement pour Paul?

13. Syndrome métabolique Présence de ≥ 3 facteurs de risque déterminants : • Glycémie à jeun (GJ) : ≥ 5,6 mmol/L (ou traitement en cours en raison d'une glycémie élevée) • TA : ≥ 130/85 mm Hg (ou traitement en cours en raison d'une hypertension précédemment diagnostiquée) • TG : ≥ 1,7 mmol/L (ou traitement en cours) • C-HDL : < 1,0 mmol/L (hommes) ou < 1,3 mmol/L (femmes) • Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (hommes) ou ≥ 88 cm (femmes) chez les populations du Canada/des É.-U./de l'Europe* • * Autres seuils de tour de taille : ≥ 94 cm (hommes) ou ≥ 80 cm (femmes) chez les populations de race blanche ainsi que d'origine europoïde, africaine subsaharienne, méditerranéenne et moyen-orientale (arabe); ≥ 90 cm (hommes) ou ≥ 80 cm (femmes) chez les populations asiatiques ou de l'Amérique centrale et du Sud. • Leiter LA et al. Can J Cardiol 2011; 27(2):e1-e33.

14. Évaluation du risque CV Le patient présente un RISQUE ÉLEVÉ de maladies CV Il n'est pas nécessaire d'utiliser le score de Framingham pour évaluer le risque...

15. Recommandations 2013 du PECH : Évaluation du risque cardiovasculaire afin d'améliorer l'observance thérapeutique • Utiliser des analogies pour décrire le risque comparatif, tels l'« âge cardiovasculaire », l'« âge vasculaire » ou l'« âge cardiaque », afin d'informer les patients de leur risque Informer les patients de leur risque global afin d'améliorer l'efficacité de la modification des facteurs de risque

16. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin SANS diabète Non-fumeurs Fumeurs Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

17. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin ATTEINTS dediabète Non-fumeurs Fumeurs Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

18. Quelles stratégies utiliseriez-vous pour discuter avec Paul de son risque CV?

19. Informer les patients de leur risque global améliore l'efficacité de la modification des facteurs de risque • GroverSA, et coll. J Gen Intern Med 2009; 24(1);33-9.

20. Étude de cas no 1 : Paul (suite) • Paul accepte de rencontrer une éducatrice en soins du diabète et de modifier son mode de vie • Il souhaite fermement réduire son risque CV et il est ouvert à tout type de traitement capable de l'aider à atteindre cet objectif Quels traitements médicaux fondés sur des données probantes recommanderiez-vous?

21. Quels traitements médicaux fondés sur des données probantes recommanderiez-vous dans le cas de Paul?

22. Lignes directrices 2013 de l'ACD : Liste de vérification pour la protection vasculaire • ACD : Association canadienne du diabète. • Lignes directrices de pratique clinique 2013 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. AA1C (taux d'HbA1c) – maîtrise optimale de la glycémie (habituellement ≤ 7 %) BBP (TA) – maîtrise optimale de la tension artérielle (< 130/80 mm Hg) CCholestérol – taux de LDL ≤ 2,0 mmol/L si on décide de traiter DDrugs (médicaments cardioprotecteurs) A – ACEi (IECA) ou BRA │S – Statine │A – AAS si indiqué E Exercice/alimentation saine – activité physique régulière, obtention et maintien d'un poids santé SSmoking (abandon du tabac)

23. Recommandations du PECH sur la prise en charge de l'hypertension : Protection vasculaire • Sexe masculin • Âge de 55 ans ou plus • Tabagisme • DT2 • Rapport CT:C-HDL ≥ 6 • Antécédents familiaux de maladie CV prématurée • Antécédents d'AVC ou d'AIT • Hypertrophie ventriculaire gauche • Anomalies à l'ÉCG • Microalbuminurie ou protéinurie • Maladie vasculaire périphérique Les statines sont recommandées chez les patients atteints d'hypertension qui courent un risque élevé, à savoir en présence d'athérosclérose établie ou d'au moins trois des facteurs suivants : • Hackam DG et coll. Can J Cardiol 2013; 29(5):528-42.

24. Mise à jour 2012 des lignes directrices de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies : Recommandations pour les patients qui présentent un risque élevé • Risque élevé : athérosclérose clinique; toute personne atteinte de diabète âgée de plus de 40 ans ou toute personne plus jeune atteinte de diabète qui présente des facteurs de risque supplémentaires (p. ex. diabète depuis plus de 15 ans et âge supérieur à 30 ans); ou score de risque de Framingham ajusté ≥ 20 % (recommandation solide, preuves de haute qualité) • maintenant compris dans cette catégorie : anévrisme aortique abdominal, maladie rénale exposant à un risque élevé (TFG estimé < 45) et hypertension exposant à un risque élevé (recommandation solide, preuves de qualité moyenne) • Traitement ciblant un taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L ou une réduction ≥ 50 % pour la réduction optimale du risque (recommandation solide, preuves de qualité moyenne) • Taux d'ApoB (≤ 0,80 g/L) ou de C non-HDL (≤ 2,6 mmol/L) considérés comme des cibles de remplacement (recommandation solide, preuves de haute qualité) • Anderson TJ, Gregoire J et coll. Can J Cardiol 2013; 29(2):151-67.

25. Ce patient nécessite-t-il des médicaments pour la protection vasculaire? Statine + IECA ou BRA + AAS Clopidogrel si intolérance à l'AAS OUI OUI Statine + IECA ou BRA NON ÉTAPE 2 : Quel est l'âge du patient? ≥ 55 ans OU 40-54 ans OUI OUI Statine NON ÉTAPE 3 : Est-ce que le patient... Est atteint de diabète depuis plus de 15 ans ET est âgé de plus de 30 ans? Nécessite une statine selon les lignes directrices 2012 de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies? OUI ÉTAPE 1 : Le patient présente-t-il des lésions aux organes cibles? Macroangiopathie Ischémie cardiaque (silencieuse ou symptomatique) Maladie artérielle périphérique Maladie cérébrovasculaire/carotidienne OU Microangiopathie Rétinopathie Néphropathie (RAC ≥ 2,0) Neuropathie • Association canadienne du diabète, guidelines.diabetes.ca.

26. Lignes directrices 2013 de l'ACD : Personnalisation du traitement antihyperglycémiant après l'instauration de la metformine • ACD : Association canadienne du diabète. • Lignes directrices de pratique clinique 2013 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. Les lignes directrices de l'ACD suggèrent de personnaliser le traitement en fonction des caractéristiques du patient Remplissez le tableau de la diapositive suivante sur les caractéristiques importantes de chaque classe d'antihyperglycémiants.

27. Personnalisation du traitement antihyperglycémiant après l’instauration de la metformine (1)

28. Quelle serait votre approche pour personnaliser le traitement antihyperglycémiant de Paul?

29. Traitement du DT2 personnaliséOptions après la metformine (ACD 2013) • Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l'ACD pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-S212.

30. Messages clés L'insulinorésistance étant progressive, il faut tâcher de ne pas perdre de vue les patients atteints de prédiabète. 2. Évaluer et traiter tous les facteurs de risque vasculaire chez les patients atteints de diabète. 3. Personnaliser le choix des antihyperglycémiants selon les caractéristiques du patient. 4. Les récentes données sur la saxagliptine et l'alogliptine – les premiers médicaments répondant au nouveau critère de la FDA pour l’innocuité CV – corroborent l'innocuité CV des inhibiteurs de la DPP-4.

31. Diapositives de soutien Ressources additionnelles pour les animateurs du programme

32. Mise à jour des lignes directrices 2012 de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies Estimation du risque de MCV totales sur 10 ans chez les hommes (étude coronarienne de Framingham ) • Société canadienne de cardiologie, 2013.

33. Mise à jour des lignes directrices 2012 de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies Estimation du risque de MCV totales sur 10 ans chez les hommes (étude coronarienne de Framingham ) Multiplication par 2 en présence d'antécédents familiaux de MCV prématurée • Société canadienne de cardiologie, 2013.

34. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin ATTEINTS de diabète Non-fumeurs Fumeurs 43,6 Exemple : homme âgé de 30 ans atteint de diabète, qui fume et qui présente une TA de 150/95 mm Hg ainsi qu'un rapport CT:C-HDL de 5 • Âge CV : 43,6 ans • Âge CV accru de 5 ans par rapport à un homme ayant le même profil mais exempt de diabète • Âge CV accru de 13,6 ans par rapport à un homme en bonne santé âgé de 30 ans Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

35. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patientes EXEMPTES de diabète Non-fumeuses Fumeuses Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

36. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patientes ATTEINTES de diabète Non-fumeuses Fumeuses Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

37. Essais de paramètres CV en cours : inhibiteurs de la DPP-4 Adapté de : 1. Golden SH. Am J Cardiol 2011; 108(Suppl):59B-67B.; 2. Fonseca V. Am J Cardiol 2011; 108(Supp):52B–58B.;3. www.clinicaltrials.gov

38. Essais de paramètres CV en cours : agonistes du GLP-1 Adapté de : 1. Golden SH. Am J Cardiol 2011; 108(Suppl):59B-67B.; 2. Fonseca V. Am J Cardiol 2011; 108(Supp):52B–58B.;3. www.clinicaltrials.gov