Socialstyrelsens riktlinjer vid narkotikaberoende Trollhättan och Göteborg den 19 och 20 mars 2009

1. Socialstyrelsens riktlinjervid narkotikaberoendeTrollhättan och Göteborg den 19 och 20 mars 2009

2. OPIAT OCH HEROINANVÄNDNINGCa. 16.5 miljonerpersoner/åranvänderopiateröverhelavärlden. Dödlighet 2.1%, med en interkvartile range av 1.8-2.8% AMFETAMIN: Ca. 25 miljonerindivider per åröverhelavärldenanvänderamfetamin. Få studier fokuserarpåamfetaminspecifikmortalitet. Bejerot (1975) beräknade den specifikamortaliteten till 1.12% förmänoch 0.09% förkvinnor, närmastidentisk med dödligheteninormalbefolkningenviddennatidpunkt.CANNABISCa. 166 miljonerindivider per åröverhelavärldenanvänder Cannabis inågon form. Dödlighetenärmycketliteutredd, sannoliktlåg(United Nations Office on Drugs and Crime, 2008). Sverige: Ca 30.000 tunganarkomaner. Suicidförsök: 45 – 55%, suicid: 20%.

3. Causes of death n= 204 Non drug related death n=84 Drug related death n=120 Suicide n=14 Suicide n=25 • Others: • Violent death (not suicide) • -accidents (n=9) • -homicide (n=2) • Somatic disease (n=59) • Others: • Violent death (not suicide) • -accidents (n=3) • -homicide (n=1) • Overdoses (n=46) • Accidental intox. (n=45) Nyhlén, Fridell, Bäckström, Hesse & Krantz – obduktioner (submitted)

5. BEGREPP: EFFEKTER OCH RESULTAT AV BEHANDLING 1. EFFEKTER AV BEHANDLING 1.1. Randomiserad kontrollerad design– Patienterna förde las slumpmässigt på en interventionsgrupp (behandling= experiment) och en kontrollgrupp. – kontroll av urval 1.2.Kvasiexperimentell design– Befintliga experiment och kontrollgrupper jämförs men på ett sådant sätt att det finns viss kontroll över urvalsbetingelser. Viss kontroll 2. RESULTAT ELLER UTFALLS-STUDIER 2.Enkelgruppsdesigner – Patienterna jämförs före- och efter behandling med eller utan uppföljning. Urvalsbe- tingelserna kontrolleras inte – Ex. kvalitetsstudier 3. PROGNOSSTUDIER – t ex. 5, 10, 15-årsuppföljningar där förbättring inte relateras till viss behandling

6. RCT – maximerar den interna validitetendet går att bestämma orsakenMEN Hur är det med den externa validitetenkan resultaten generaliseras ?

7. ALLA RCT-STUDIER ÄR INTE LIKA BRA1. Populationen dåligt definierad2. Låg representativitet i samplet3. Små sampel ( 7 + 8)4. Stort eller selektivt bortfall i experiment-och kontrollgruppen under studien5. Behandlingen görs inte på rätt sätt6. Kort uppföljning (ofta 3 månader sällan mer)7. Selektivt bortfall av data

8. Socialstyrelsens evidensgradering Evidensgrad 1: Minst två oberoende RCT-studier med högt bevisvärde eller en systematisk översikt av högt bevisvärde. Undantag: enstaka mycket stor RCT-studie utförd på ett stort antal centra. Evidensgrad 2: En RCT-studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat. Undantag: väl upplagda kohort-studier eller fallkontrollstudier med entydiga resultat. Evidensgrad 3: Minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat. Undantag: Väl upplagda kohortstudier och fallkontroll-studier med divergerande resultat. Evidensgrad 4. Enbart studier med lågt bevisvärde eller avsaknad av studier.

9. EVIDENS: Om tillräckligt många fynd pekar åt samma håll (helst RCT-studier) så fungerar metoden.

10. BEDÖMNING AV KUNSKAPSUNDERLAGET Evidensbaserad medicin 2. Personalens kliniska erfarenhet & forskning 3. Patienternas synpunkter ”brukarperspektivet” 4. Att behandling svarar för en begränsad del (Socialstyrelsen 15-20%; annars 8-12% Common factors,allians,spontanförlopp 5. Behov av effektmått och kvalitetsindikatorer 6. Kostnadseffektivitetsmått

11. ALLTSÅSläng inte ut ”barnet med badvattnet”Fungerar det man gör bra mätt med objektiva mått så kan det vara en poäng att öka struktur och kvalitet, inte alltid att byta metodStartar man med nya verksamheter så bör man välja metoder som har en solid grund

12. Skadereduktion (harm-reduction) inom narkotikaområdetSprutbytesprogram

14. Abstinensbehandling ochavgiftningCa. 15% konstant drogfriavid femårsuppföljning

15. BEHANDLINGSMETODER • En del av följande metoder kan användas • såväl för vid abstinensbehandling som för • mer långsiktiga insatser

16. Tabell 3. Rekommendationer för behandling av personer med narkotikaproblemMålgrupper och intervention/åtgärd Effekt Evidens för effekt Ekonomisk bedömning Klienter och patienter med missbruk eller beroende av cannabis.Behandlingen ska inriktas på:– Omedelbar avhållsamhet med regelbundna Drogfrihet Evidensgrad 2 Minskade kostnader förövervakade urinprov samhället störningar i kognitiva funktioner. Förbättrad Socialstyrelsens bedömning kognitiv förmåga.Klienter och patienter med långvarigt missbruk och beroende av opiater.Läkemedlen metadon och subutex i kom- Minskad Evidensgrad 1 Särskild information finns bination med psykosocial behandling narkotanvänd SOSFS 2004:8enligt föreskrifter SOSFS 2004:8. Minskad dödlighet (Subuxon) Social funktionKlienter och patienter med missbruk och beroende av kokain Läkemedlet disulfiram (antabus). Minskad an- Evidensgrad 2 Ej bedömbarvändningav kokainKlienter och patienter med missbruk och beroende av amfetamin(Naltrexone) Ej rekommenderat i nulägetHallucinogenerInga kända farmaka utöver antipsykos Ej väl beskrivet

17. Gemensamt för fungerande behandlingsmodeller – SBU Fokus på missbruketHög struktur kring behandlingenTillräckligt lång tid för att få effekt (tidigare < 3 mån) (nu även lovande med korttidsintervention som MI)Samtidigt fokus på missbruk och psykisk störning

18. Psykosocial behandling - META-analyserAmato et al (2004) 8 RCT - OpiatbehandlingAmato et al (2005) – 5 RCT – drogfri behandl av opiatberoende,Brewer et al (1982) – 69 studier prediktorer vid opiatberoende Burke et al (1999) – 30 RCT - MI Carter et al (1999) – 30 st – Relapse PreventionCrits-Christoph (1992) 11 RCT – psykodynamisk psykoterapi Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis Fridell & Hesse (2005) 112 st – Psykosocial opiatbehandling Fridell & Hesse (2005) Behandl av kriminellt beteende hos narko-tikamissbrukareHesse, M., Vanderplaschen, W., Rapp, CR., Broekart, E., Fridell, (2007). Hettema et al (2005) – 69 studier MI Irvin et al (1999) – 26 studier – Contingency managementLittell (2006). MultisystemicTherapyPrendergast (2000; 2002) 69 studier av flera metoder Stanton & Shadish (1997) 15 RCT - familjeterapi

19. EFFEKTSTORLEKARd = effekt i exp-gr - avslutad behandling - effekten i kontr.gr – avslutad/behandling dividerat m.den gemensamma variansend = < 0.20 Ingen effektd = .21 - .50 Låg effektd = .51 - .80 Medelhög effektd >. 80 Hög effektSignifikanta resultat ≠ 0 - linjen

21. PSYKOSOCIAL BEHANDLING AVOPIATBEROENDE Oftast Metadonunderstödd

22. Diagram 15: Viktad effektstorlek (Hedge´s d) i 26 RCT-studier av psychosociala interventioner vid opiateberoende: stödjande (n=634), omlärande (n=4.234) och psykoterapier (n=772). Längsta registrerade mätningen.

23. PSYKOSOCIAL BEHANDLING AVKOKAINEj farmakaunderstött

24. Diagram 17. Viktade effektstorlekar (Hedge´s d) i 26 RCT-studier av psykosociala interventioner for kokainberoende: stöd- jande (n=155), omlärande (n=5.151), och psykoterapeu- tisk (n=997). Längsta utfallsmätning.

25. BEHANDLING AV CANNBISEj farmakastöd

26. Diagram 19: Effektstorlekar (Hedge´s d) i 13 RCT-studier av främst familjeterapi för cannabismissbrukare I urval av tonåringar (n=1.205).

27. Stöd för tidigare slutsatser- Finns flera metodinriktningar som har effekt: familjeterapi, kognitiv terapi och psykodynamisk terapi- Delvis olika behandlingsinriktningar för olika stimulantia, opiater, cannabis- Ingen enskild metod överlägsen alla andra.

29. De nya studierna av psykosocial intervention vid opiatberoende 112 artiklar med totalt 99 studier varav55 har kunnat analyserasFridell & Hesse SoS, 2005, MoB 2006

30. INKLUSIONSKRITERIER1. RCT-design med psykosociala interventioner både i experiment- och kontrollbetingelserna2. Minst 50% opiatmissbrukare i respektive studie3. Manualbaserade interventioner4. Farmakologisk insats och ej farmaka5. Data som medger beräkning av medel- värden och spridningar – Hedges d

31. Fråga 1: Är effekterna av psykosociala interventioner beroende av farmakologisk intervention ?

32. Figur 20. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser för opiatmissbrukare tillsammans med farmakologisk intervention antal studier (K) Och antal patienter (n): Buprenorphine K=1 (n=39), Methadone K=43, (n=6.439), Mixed K=1, (n=80), Naltrexone K=6, (n=559), None K=8, (n=720), Unspecified K=2, n=100

33. Svar: Effekter av psykosocial behandling finns också vid drogfri, agonist- och antago-nistbehandling

34. Fråga 2. Hur ser effekterna för några olika typer av psykosociala behandlingsinterventioner ut ?

35. Figur 21.Behandlingsinterventioner i behandling av opiatmissbruk/ beroende noter: CBT: kognitivbeteendeterapi (K=8). CM: kontingensträning (K=31). Counseling: manualiserad rådgivning (K=4). Mapping: användning av flödesschema som inlärning vid rådgivning och gruppbaserad behandling node-link-mapping” (K=2). MI: motivationalinterviewing (K=1). Other: andra (K=4).

36. Svar: Mätt vid avslutad behandling så finns signifikanta effekter i samtliga grupperingar av interventioner ovan

37. Figur 27. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opi-atberoende/missbruk för studier där experimentinterventionen är ngn typ av KBT mätt vid tre olika effektberäkningspunkter (16 studier, n=830 patienter). K1=11, n=1.582,

38. Figur 28. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vidopiatberoende/missbruk för studier där experimentinterventio-nen är ngn typ av contingency management mätt vid tre olikatidpunkter. K1=33, n=2.279, K2=5, n=509, K3=2, n=303).

39. EFFEKTER PÅ KRIMINELLT BETEENDEAv 51 RCT-studier med utfall i kriminellt beteende kunde 22 analyseras i meta-analys (n=2.601)Fridell & Hesse 2006

40. Diagram 3. Det viktade medelvärdet för tre tidsindelningar av de de 22 RCT-studierna: 0 = slutet av behandlingen, 1= 0-6 mån., 2 = 7 och fler månader ( Fridell & Hesse, BRÅ 2005) Medianeffektstorleken för de 22 studierna med utfall i kriminellt beteendet är bara d= 0,09 vilket motsvarar en mycket liten effekt. [

41. SLUTSATSER OM KRIMINALITET META-analysen visar låga effekter också för KBT-baserade metoder – ca d = .07 - .10. En senare meta-analys (Lipsey et al 2007) positivare RCT-studier visar med få undantag låga effek- ter på kriminellt beteende Vårdkedjesystem något effektivare Behandling av ungdomar effektivare än motsvarande behandlingar för vuxna

42. SLUTSATSEROLIKA METODER HAR EFFEKTER I OLIKA FASER AV BEHANDLINGS-FÖRLOPPETA) KBT har seneffekterB) Kontingensträning har effekt under behandling

43. ÖVERGRIPANDE1. Psykosocial behandling har effekt på drogmissbruk och kvarstannande också utan samtidigt farmakologisk behandling2. Ingen enskild metod kan utpekas som överlägsen någon annan metod.3. Effekter på kriminellt beteende mkt lågaSlutsatserna ligger i linje med de från psyko-terapiforskning inom andra områden

44. SAMSJUKLIGHET

45. Samsjuklighet = Samtidig förekomst1) Psykisk sjukdom och beroende/missbruk(psykossjukdom, depression, ångest)2) Psykisk störning och beroende/missbruk(personlighetsstörning, depression, ångest)3) Neuropsykologisk störning/hjärnskada och missbruk/beroendeOM 4) Missbruk/beroende inte inverkar på den diagnostiska bilden

46. Personlighetsstörningar 50-90% Depressioner & ångeststörningar 20-60% Psykoser 15-20% Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos patienter med drog/substansberoende/missbruk Uchtenhagen & Zieglgänsberger(2000), Fridell (1990, 1991, 1996))

48. BEHANDLINGSASPEKTERVid psykisk sjukdom – samma aspekterpå farmakologisk och andra insatser somvid psykisk sjukdom utan missbrukLångsiktiga insatser med socialt stöd &kombinationsbehandlingSamordnade insatser socialtjänst och psykiatrisk vård: boende, ekonomi, funk-tionsstödjande insatser

50. GRUNDLÄGGANDE KARAKTERISTIKA I SBU-ANALYSEN AV BEHANDLING 1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET – BEROENDET2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET – VARFÖR ?3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3 MÅN i RCT). Upp till 12 månader i ej RCT- design.4. SAMTIDIG BEHANDLING AV SÅVÄL BEROEN- DEPROBLEMATIKEN SOM PSYKISK STÖRNING