SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

1. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Dr Esen Kıyan İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Solunum fonksiyon testleri Statik akciğer volümleri ve kapasiteleri Zorlu vital kapasite-volüm zaman eğrisi, akım-volüm halkası Maksimum istemli ventilasyon, solunum kas gücü ölçümleri Havayolu direnci ve komplians Akciğerde gaz dağılımı ile ilgili testler Küçük havayolu hastalıklarında kullanılan testler Difüzyon testi PEF değişkenliği, reverzibilite Bronş provokasyon testi

3. Statik akciğer volümleri ve kapasiteleri Kapasite: ≥ 2 volüm SVC= FVC SVC>FVC ise dinamik kompresyona bağlı hava hapsi (+) FRC: istirahat düzeyindeki AC volümü IRV VC: 4.5L; TLC:6L; RV:1L

4. Yaşla birlikte artış gösteren ölçümler hangileridir? a) RV + VC d) RV + FRC b) TLC + VC e) TLC + RV c) FRC + VC

5. Volüm ve kapasiteler yaş, cinsiyet, boy ve kiloya bağlı olarak değişir Normal akciğer volümleri nomogram değerlerinin %80-120’si arasında olmalıdır Irk ve etnik gruplar da predikte değerleri etkiler. VKİ’nin etkisi ise daha azdır.

6. Aşağıdakilerden hangisi basit spirometre ile ölçülemez? a) VC b) IC c) ERV d) FRC e) FVC

7. Akciğer volümlerinin ve kapasitelerinin ölçümü FRC, RV ve TLC dışındakiler spirometre ile ölçülebilir. FRC, RV ve TLC için: -Gaz dilüsyon testleri -Vücut pletismografisi -Radyolojik yöntemler FRC direkt, TLC ve RV indirekt ölçülür. RV=FRC-ERV; TLC: VC+RV veya FRC+IC Nitrojen washout töntemi Helyum dilüsyon yöntemi

8. Nitrojen washout yöntemi Vx=FRC FRC X 0.8= 0.035 X 100 Ekshale nitrojen konsantrasyonu <%2 olunca test sonlandırılır. Test süresi normalde 7 dakika ancak obstruktif hastalıklarda 15-20 dakikaya uzatılmalıdır.

9. Helyum (%10) dilüsyon yöntemi Denge öncesinde He volümü= C1 x V1 Denge sonrasında He volümü= C2 (V1+Vx) He kaybı olmadığına göre C1XV1= C2X (V1+Vx) V1 (C1-C2) Vx= C2

10. Vücut pletismografisi ile FRC ölçümü Boyle kanunu PxV= P1xV1 Başlangıçta: P= PB barometrik basınç V= bilinmeyen akciğer volümü (FRC) Kompresyonla birlikte: P1=PB+∆P (∆P ağızdan ölçülen alv. basınçtaki artış) V1= V-∆V (∆V kompresyonun neden olduğu AC volümündeki azalma) Boyle kanununa göre: P x V= (PB+ ∆P) X (V- ∆V ) 1: alv basınç; 2: akım; 3:volüm ölçen transdüser ∆V V= PB ∆P

11. FRC ölçüm yöntemlerinin özellikleri • Obstruktif hastalıklarda gaz dilüsyon testleri ile hesaplanan FRC ve TLC olduğundan düşüktür. Pletismografi ise tüm intratorasik gaz hacmini (hava yoluyla ilişkili veya değil) hesaplar. Aradaki fark hava hapsini gösterir. • Vücut pletismografisi akciğer volümlerinin ölçümü için altın standart

12. 3 2 6 1 TLC 5 4 FRC RV • Yukarıdaki sütun numaralarından hangisi pulmoner fibrozisle uyumludur? • Sütun 1 • Sütun 2 • Sütun 3 • Sütun 4 • Sütun 5

13. Statik akciğer volümlerine ait patolojik paternler: restriksiyon ve obstruksiyon Restriksiyon: Gerçek restriktif hastalıklarında volümler uniform olarak azalır. Şiddeti belirlemek için TLC, VC Obstruksiyon: RV, TLC, RV/TLC artmıştır. Şiddeti için FEV1, FEV1/FVC

14. Zorlu ekspirasyonda intratorasik basınç > intraluminal basınç havayollarında kollaps akımlar azalır

15. Zorlu vital kapasite (FVC) ve volüm zaman eğrisi FEV1 diğer parametrelere göre daha az değişkenlik gösterir ve kolay ölçülür (obstruksiyonun şiddeti) FEV1/FVC : obstruksiyon/ restriksiyon ayrımında FEF25-75: erken dönemde küçük hy obst. FEV1/FVC Zorlu ekspirasyon spirogramında volüm zaman eğrisi ve ölçülebilen parametreler. Obstruksiyonda eğrinin eğimi azalır ve eksp süresi uzar, restriksiyonda eğri normal eğrinin minyatürüdür.

16. Akım-volüm halkası AV halkasından neler öğrenilebilir: Difüz intratorasik obstruksiyon Restriksiyon USYO (fikse ve değişken) İntratorasik obstruksiyonun lokalizasyonu (He-O2 solutarak) Akım-volüm halkasında ölçülen parametreler

17. Şekil A iyi ve kabul edilebilir bir FVC manevrasını göstermektedir. Diğer FVC şekillerinden kabul edilebilir olanı hangisidir? a) C şekli b) E şekli c) F şekli d) G şekli e) H şekli

18. FVC ve FEV1 için kabul edilebilirlik ve tekrar edilebilirlik kriterleri Ekspiryum başlangıcı iyi olmalı (ekstrapole edilen volüm < FVC’nin %5’inden veya 150ml) Eğri kesintisiz olmalı (öksürük, hava kaçağı, erken bitirme, valsalva manevrası, efor değişkenliği, ağızlığın önünde tıkanıklık olmamalı) Maksimum efor yapılmalı (FEV1 efora göre değişir) Zirve akıma ulaşma zamanı kısa olmalı (<120ms) Ekspirasyon minimum 6 sn olmalı ve sonunda plato oluşmalı Kabul edilebilir üç spirogramda en iyi iki FVC ve FEV1 ölçümleri farkı < 200ml (tekrarlanabilirlik)

19. Şekil 1 Şekil 2 Akım-volüm halkalarından hangisi değişken intratorasik üst solunum yolu obstruksiyonu ile uyumludur? a) Şekil 2 b) Şekil 3 c) Şekil 4 d) Şekil 5 e) Şekil 6 Şekil 3 Şekil 4 Şekil 5 Şekil 6

20. Üst solunum yolu obstruksiyonlarında akım-volüm eğrileri Genellikle FEV1 ve VC korunur, PEF azalır FEV1/PEF>8 ise USYO Sabit obstruksiyon FEF50/FIF50=0.8 Değişken ekstratorasik obstruksiyon FEF50/FIF50=2.3 Değişken intratorasik obstruksiyon FEF50/FIF50=0.3 Değişken ekstratorasik obst. Değişken intratorasik obst.

21. Solunum kas yorgunluğu Ekstratorasik hy’da kısmi kollaps (dil, farenks) Ana bronşta kitle, tek AC transplantı ÜSY kas yorgunluğunda, ekstrapiramidal bozukluklarda testere dişi görünümü

22. KOAH’da akım-volüm halkası KOAH’da obstruksiyonun şiddetine göre akım-volüm halkasının şekli farklılık gösterir. Obstruksiyon arttıkça eğrinin distal bölümü uzar ve konveksleşir. Özellikle amfizemde ekspiryumun başında akım hızla düşer ve uzayarak devam eder. İnspirasyon eğrisi ise normaldir.

23. KOAH’da FEV1 ve FVC belirgin olarak azalırken volümlerin plato oluşturması için gereken zaman da belirgin olarak uzar. İleri obstruksiyonda sakin solunumdaki akım hızları aynı volüm düzeyindeki maksimal ekspiratuar akım hızından fazla olabilir (istirahatte bile dispneik)

24. KOAH’da dinamik hiperinflasyon Egzersizde sağlıklı kişide ekspiryum sonu akciğer volümü (EELV) azalırken KOAH’da artar. KOAH’da istirahatte ve egzersizde VT halkasının akım hızları maksimal ekspirasyon halkasındaki akım hızlarından fazladır. IC, FEV1’e göre dispne ve egzersiz performansı ile daha iyi korrele Hiperinflasyonun derecesi IC ölçülerek saptanabilir (TLC-IC=EELV).

25. Test Obstruksiyon Restriksiyon FVC (L) azalır azalır FEV1 (L) azalır azalır FEV1/FVC (%) azalır normal veya artar FEF25-75 (L/sn) azalır normal veya azalır PEF (L/sn) azalır normal veya azalır FEF50 (L/sn) azalır normal veya azalır AV eğrisinin eğimi azalır artar MVV(L/dk) azalır normal veya azalır

26. SFT’yi değerlendirme Eğrinin eğimi azalmış 1-AV eğrisi: normal predikte eğriyle karşılaştır. 2-FVC: Normal ise restriksiyonu dışla. Azalmış ise obst veya rest. olabilir (eğrinin şekline, eğimine bak) 3-FEV1: Normal ise rest ve obst dışlanır (değişken ekstratorasik obst da FEV1 normal olabilir). Azalmış ise obst veya rest olabilir (FEV1/FVC, TLC) 4-FEV1/FVC: Azalmış ise obst, normal veya artmış ise restriksiyon (netleştirmek için TLC’ye bak). 5-Ekspiratuar akım hızları 6-MVV: FEV1’deki değişiklikle paralel seyreder. FEV1 normal ve MVV azalmış ise suboptimal efor, kooperasyon eksikliği, NMH, USYO. 7-Bronkodilatör yanıt 8-DLCO Eğrinin eğimi artmış

27. Solunum kas gücü ölçümleri (PImax ve PEmax) Suboptimal efor, solunum kas yorgunluğu, göğüs kafesi deformitesi, intrensik akciğer veya göğüs duvarı hastalıkları ölçümleri etkiler Akciğer volümlerinin azaldığı durumlarda (İAH) PEmax, obstruktif havayolu hastalıkları gibi volümlerin arttığı durumlarda ise PImax azalır. PEmax<40cmH2O ise etkin öksüremez Dispne ve VC’de MVV’de açıklanamayan azalma varlığında bu testler önemli

28. Maksimum istemli ventilasyon (MVV) Nonspesifik test: Obstruktif hastalıklarda, kas hastalıklarında, restriktif hastalıklarda ve kooperasyon bozukluğunda azalır. MVV FEV1’deki değişiklikleri takip eder. Eğer FVC, FVE1 ve FEV1/FVC normalken MVV düşük ise kooperasyon eksikliği, USYO, NMH (MIAVE çizdir) MVV<FEV1 X 30 (L/dk) ise patolojik Preop değerlendirmede önemli ( MVV<%50 ise postoperatif komplikasyon riski yüksek)

29. Hava yolu direnci (Raw): Birim akımla oluşan basınç değişikliği (cmH2O/L/sn) Hava yolu çapını yansıtır (Obstruktif ve restriktif hastalıkların ayrımında önemlidir) Sağlıklı kişide periferik hava yollarının rezistansa katkısı %20 Hava yolu iletkenliği (Kondüktans): Hava yollarındaki basınç değişikliği ile oluşan akımdır (Gaw=1/Raw). Hiperreaktiviteyi saptamada ve bronkodilatör yenıtı değerlendirmede önemli. Vücut pletismografisi hava yolu rezistansını direkt olarak ölçen tek yöntemdir.Rutin incelemelerde Raw kullanılmaz (pahalı ve zor) Palv

30. Komplians (Volüm ile basınç değişiklikleri arasındaki ilişki) Akciğer ve göğüs duvarının elastik özelliklerini değerlendirir C(L/cmH2O)=∆ V/∆P (transpulmoner basınç değişikliğinin yarattığı volüm değişikliği) Transpulmoner basınç (Palv-Pplev):Soluk tutma sırasındaki ağız basıncı- özofagusa yerleştirilen balonla ölçülen basınç Statik komplians yaşla birlikte ve obstruktif hastalıklarda artar, restriktif hastalıklarda azalır. Elastik recoil basıncı (Pel): belirli bir akciğer volümünde akciğer veya toraks tarafından oluşturulan güç. Sağlıklı kişide ve hastalıklarda basınç-volüm eğrileri

31. Akciğerde gaz dağılımı (Kapanma volümü) Akciğer volümü azaldıkça küçük hava yollarının çapları da azalır ve RV düzeyinde kapanırlar. Tek nefes nitrojen washout testi: %100 oksijen solumayı takiben akciğerden atılan nitrojen y eksenine, volümler x eksenine yazılır. I II III IV Faz I: büyük hava yolları boşalır (N2 yoktur) Faz II:havayolları ve alveoller boşalır Faz III: Her alandaki alveoller boşalır (Plato) Faz IV: RV’e yaklaşınca bazallerdeki alveoller kapanır, apikal alveoller (N2 fazla) boşalmaya devam eder.

32. Hava yolu obstruksiyonunda CV ve faz III’ün eğimi artar. Ağır obstrusiyonda ise faz IV kaybolur Tek nefes nitrojen washout testi (sağlıklıda, erken KOAH ve ileri evre KOAH’da)

33. Küçük hava yollarını değerlendiren testler 1-Dinamik komplians (hava yolu obst erken evrede belirleyen en duyarlı test) 2-Kapanma volümü (küçük hava yollarının ekspiryumda kapandığı akciğer volümü) 3-FEF25-75 ( pratik, kolay, ucuz ancak tekrar edilebilirliği düşük) 4-He-oksijen karışımında MEAVE He-O2 karışımı büyük hava yollarındaki türbülan akımı azaltarak maksimum ekspiratuar akımları düzeltir. Küçük hava yollarında akım laminerdir ve He-O2 ile değişiklik olmaz

34. Difüzyon kapasitesi (Transfer faktör: TLCO) ölçümü Bir dk’da 1mmHg basınç farkıyla alveolokapiller membrandan geçen gaz miktarıdır (25mL/dk/mmHg) Alveolden kana transfer olan CO Alveole-kapiller CO basınç gradienti Test için CO kullanılır (çözünürlüğü O2’den 20 kat fazla olduğu için membrandan hızlı difüze olur; Hemoglobine afinitesi O2’den 230 kat daha fazladır. Test gazı: %0.3CO, %10 He, %21 O2 ve gerisi N2 DLCO=

35. En çok tercih edilen tek nefes (single breath holding) tutma yöntemidir (V/Q dengesizliklerinden en az etkilenir). RV’e kadar ekshalasyon Gaz karışımından TLC’ye kadar hızlı inhalasyon DLCO/VA= Transfer coefficient (KCO) Nefesini 10 sn tutamayanlarda, VC<1.5L olanlarda, çocuklarda diğer yöntemler (intrabreath, steady-state, rebreathing testler gibi) 8-10 sn nefes tut Hızlı ekspire edilen gazdan kapiller kana geçen CO hesaplanır

36. CO’nun transferi kapiller volüme, hemoglobin konsantrasyonuna, alveole-kapiller yüzey alanına ve kalınlığına bağlıdır. DLCO’yu azaltan durumlar Alveole-kapiller yüzeyinde azalma (rezeksiyon, pulm fibrozis, amfizem, pnomoni) Akciğer kapiller volümünde azalma (vaskülit, pulm emboli, PPHT, amfizem, İAH) Difüzyon mesafesinde artış (PAP, P. Carinii pnömonisi) DLOC’yu artıran durumlar Pulm vasküler yatakta açılma ve kapiller kan volümünde artış (egzersiz, hafif KKY, sol-sağ şant, astım) Hb miktarında artış (polisitemi, pulm hemoraji)

37. Aşağıdaki ifadelerden her bir şık için doğru veya yanlış olarak cevaplayınız. • DLCO testi öncesinde hastaya sigara içip içmediğini sorarım • DLCO testi öncesinde hastanın steroid alıp almadığını sorarım • DLCO testi öncesinde hastanın hemoglobin değerini kontrol ederim

38. Difüzyon kapasitesini etkileyen faktörler Yaş, boy, vücut yüzey alanı Pozisyon: yatarken>otururken (kapiller volüm artar) Egezersiz: artar (test öncesi 5 dk dinlenmeli) Alveoler basınç değişikliği: Valsalva ile artar, Muller ile azalır (kapiller volüm değişir) Alveoler volümünde artış: artar (yüzey alanı artar, ak membran incelir) Sigara ve karboksihemoglobin: azaltır (alveoler CO arttığı için). Testler arasında 4 dk olmalı Anemi:azaltır (Hb değeri girilmeli) Alveoler pO2: azaldıkça DLCO artar (CO-Hb kombinasyonu artar) Gebelik: ilk trimesterda artar, sonra azalır ve stabil kalır. Alveoler pCO2: artınca DLCO artar (Alveoler Po2 azaldığı için) Yükseklikte: Artar (alv. Po2 azaldığı için) Alkol: Azaltır

39. Aşağıdaki interstisyel akciğer hastalıklarından hangisinde FVC ve DLCO azalmış iken TLC artmıştır? a) IPF b) Sarkoidoz c) Histiositozis X d) BOOP e) Pulmoner alveoler proteinozis

40. Hastalık FVC FEV1/FVC DLCO TLC İPF Azalır, N Artar, N Azalır Azalır,N Sarkoidoz Azalır, N Artar, N, azalır Azalır,N Azalır, N KDH Azalır, N, artar Artar, N, azalır Azalır Azalır, N KOP Azalır Artar, N, azalır Azalır Azalır PAP Azalır, N Artar, N Azalır, N Azalır, N EAA Azalır, N Artar, N, azalır Azalır, N Azalır, N, HX Azalır, N Artar, N, azalır Azalır N, LAM Azalır, N Azalır, N Azalır , N Oblite. bronşiolit Azalır Azalır Azalır DLCO’da hafif azalma:%60-80; orta: %40-59; ileri derecede azalma:<%40

41. DLCO’nun klinik önemi DLCO Kronik bronşit-amfizem; astım-KOAH ayrımında İzole DLCO azalmasında (akımlar ve volümler normal): pulmoner vasküler hastalıklar; erken İAH veya amfizem İAH’da DLCO/VA genellikle normal veya hafif düşük. DLCO/VA artmış ise: ekstrapulmoner restriksiyon (NMH). DLCO/VA düşük ise: parankimal akciğer hastalığı (amfizem, İAH veya pulmoner vasküler hastalık) Parankim bozukluklarında DLCO/VA normal de olabilir. Tedaviye anlamlı yanıt için DLCO’da ≥%15, TLC veya VC’de ≥ %10 veya 200ml Artmış Azalmış DLCO/VA • Alv. hemoraji • Polisitemi • Kapiller kan akımında Azalmış Normal • Azalmış akc. volümü • Parenkim destrük. • V/Q dengesizliği • Ölü boşluk artışı

42. Reversibilite (bronkodilatör yanıt) Postbronkodilatör FEV1 veya FVC’de bazal değere göre %12 ve mutlak değer olarak 200 ml artış. FEF25-75 ve sGaw için %30-40 değişim (rutinde kullanılmazlar) PEF için %15 Akut bronkodilatör yanıt gösterilemez ise: a)pre ve post bd akciğer volümleri ölçülerek dinamik hiperinflasyondaki azalma ve buna bağlı olarak IC’de artma değerlendirilebilir (KOAH). b)FEV1 ve FVC değişmemesine rağmen bd sonrası aynı akciğer volümündeki akım artabilir (isovolume flow) Geç reversibilite: 6hafta-3ay inh cs veya 2 hafta oral cs sonrası FEV1’de ≥%15 ve mutlak değer olarak 200ml artış (GOLD), PEF’de ≥20 artış Cs dozu?

43. Reversibilite değerlendirmesi a) Mutlak değişkenlik= Bronkodilatör sonrası FEV1-bazal FEV1 b) Başlangıç değeri = X 100 üzerinden % değişim Bd sonrası FEV1 – bazal FEV1 bazal FEV1 c-Predikte değer üzerinden reversibilite 200µg salbutamol 500 µg terbutalin 40-80 µg IB 30-45dk sonra FEV1 ölçümü 15-20dk sonra FEV1 ölçümü Tets öncesi kesilmesi gereken ilaçlar: kısa etkili bd (8 saat), uzun etkili B2agonist (12), uzun etkili antikolinerjik ve yavaş salınımlı teofilin (24), inh steroid (devam edilir)

44. PEF değişkenliği ölçümü (en yüksek PEF – en düşük PEF) % amplitüd ortalama = X 100 (en yüksek PEF + en düşük PEF)/2 (en yüksek PEF – en düşük PEF) % amplitüd maksimum=X 100 En yüksek PEF PEF sabah bronkodilatör öncesi, akşam ise bd sonrası ölçülür. Değişkenlik en az 4 gün süreyle ≥%15 veya en az 3 gün süreyle ≥ %20 ise veya tüm günlerin ortalaması olarak >%10 ise ASTIM lehinedir.

45. Bronş provokasyon testleri Bronş aşırı duyarlılığı: Değişik uyaranlara karşı hava yollarının verdiği abartılı bronkokonstriktör yanıt Yüksek duyarlılık ve yüksek negatif prediktif değer nedeniyle astımın dışlanmasında değerliancak tanı koydurucu değeri düşük. Allerjik rinit, kistik fibroz, KOAH, bronşektazi, ASYE: BAD (+) Sıklıkla metakolin, histamin ve egzersiz kullanılır

46. Aşağıdakilerden hangisi bronkoprovokasyon testi için kesin kontraendikasyondur? a) Orta derecede havayolu obstruksiyonu b) Gebelik c) Emzirme d) M Gravis için kolinesteraz kullanımı e) Kontrolsüz HT (sistolik >200, diastolik >100mmHg)

47. BPT için kontraendikasyonlar Mutlak kontraendikasyonlar -Ciddi hava yolu obstruksiyonu (FEV1< beklenenin %50) -Son üç ay içinde geçirilmiş MI veya serebrovasküler olay -Kontrol edilemeyen HT (sistolik >200mmHg, diastolik >100mmHg) -Bilinen arteryal anevrizmalar -Test ve manevralara uyumsuzluk Relatif kontraendikasyonlar -Orta dereceli hava yolu obstruksiyonu (FEV1< beklenenin %60) -Gebelik veya emzirme -M. Gravis nedeniyle kolinesteraz kullanımı -Son 2 ay içinde geçirilmiş viral üst solunum yolu enfeksiyonu -İlaç tedavisi gerektiren epilepsi varlığı -Spirometre manevrasıyla oluşan hava yolu obstruksiyonu varlığında

48. Testten önce bazı ilaçların kesilmesi gerekmektedir. (Kısa etkili bronkodilatörler, kromolin/ 8 saat; uzun etkili bronkodilatörler, uzun etkili teofilin, nedokromil/48 saat; LTA/ 24 saat, çay-kahve-kolalı içecekler ve çikolata test günü; anti histaminikler 3-4 gün önce kesilmelidir. Oral veya inhaler cs’e devam edilir) Influenza aşısı BAD yanıtını artırabilir (BPT aşıdan bir hafta sonra) Test öncesi bazal FEV1 ölçülür ve %20’lik düşüşe karşılık gelen FEV1 hesaplanır Metakolin uygulaması için: 1-Tidal volümde 2 dk inhalasyon 2-Dozimetre ile 5 nefes yöntemi FEV1’de %20 düşüş sağlayan provokasyon konsantrasyonu (PC20).

50. Bronş aşırı duyarlılığının derecesi PC20 (mg/ml) Yorum >16 Normal 4.0-16 Sınırda BAD 1.0-4.0 Hafif BAD >1 Orta-ağır BAD Hastada semptom yok ve PC20= 1-16mg/ml ise: -Hafif astım var ve hasta semptomlarını tanımlayamıyor. -Hasta bronkospazma yol açan çevresel tetikleyicilerle hiç karşılaşmamıştır. -Hafif BAD astım dışı viral üst solunum yolu enfeksiyonu veya sigaraya bağlı olabilir. -Astım subkliniktir ve zaman içerisinde klinik astıma dönüşecektir. -Egzersiz veya test sırasında göğüste sıkışma hissi olur ancak hasta bunu normal olarak değerlendirir.