Türkiye’de Sağlık Sistemindeki Değişimin Hekime Yansımaları

1. Türkiye’de Sağlık Sistemindeki Değişimin Hekime Yansımaları Dr. Adem YILMAZ Adana Çukurova Dr. Aşkım Tüfekçi Devlet Hastanesi ANTALYA/2013

2. Sunu planı • Sağlıkta dönüşüm • Hekim ücretlendirme biçimleri, • Hekimlik değerleri • Hekim-hasta ilişkileri • Sağlıkta şiddet • Özelde hekimlik

3. Sağlıkta Dönüşüm Programının Amacı; Sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulmasının temin edilmesidir. Sağlıkta Dönüşüm Programı. Sağlık Bakanlığı, 2003.

4. 2003-2013 Arası Sağlıkta Yapılan Düzenlemeler -Sağlık hizmetlerinin sunulduğu sağlık kuruluşları, -Sağlık hizmetinin finansmanı, -Hekimlerin çalışma koşulları, -Hekim istihdam edilme şekilleri, -Ücretlendirme biçimleri, -Mesleki özerklik

5. Tam Gün Yasası kabul edildi • Hekim özlük haklarında bir değişiklik yapılmadan, • Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kuruluşlarında çalışan • hekimlerin gelirleri performans sistemine göre düzenlendi. 24.12.2003 tarih, 5027 sayılı 2004 Malî Yılı Bütçe Kanunu 49. Madde

6. Hekim Maaşı, 2011 http://www.saglikpersoneliplatformu.com/haber/4467-2011-yili-tahmini-memur-maaslari.html

7. Sağlık Personeline Ödemeler Listelenmiş Hizmetlerin Bütçelemesi Hastane Gelirleri Sabit Bireysel Performans Kurumsal Performans Maaş + PDGÖ 24.12.2003 günlü, 5027 sayılı 2004 Malî Yılı Bütçe Kanunu 49. Madde

8. EK ÖDEME > MAAŞ T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta PerformansınPanoraması,2008.www.performans.saglik.gov.tr

9. Performansa Dayalı Geri Ödeme Sistemi (PDGÖ) Bu sistemin başlıca amacı kamu sektöründeki sağlık personelinin çalışma motivasyonunun teşvik edilmesi ve verimliliğini arttırmaktır. Güler, H.; Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, 2004

10. Sağlığa dokunan sihirli değnek! Hasta muayene ve ameliyat artış oranları Balcı, A ., Kırılmaz,H,; Performansa dayalı ücretlendirme sistemleri ve kamusektöründe uygulanabilirliği :http://www.performans. saglik.gov.tr/content/files/performans,2006

11. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Performans Yönetimi, 2006

12. Sağlık tesislerine müracaat oranları Recep Akdağ, Türkiye'de Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın 10.yılı, 2013 Mali Yıl Bütçe Sunumu,2012

13. TÜİK yaşam memnuniyet araştırmasına göre 2003 yılında %39.5 olan sağlık hizmetlerinden memnuniyet oranı 33.6 puan artarak 2010 yılında %73.1 oldu. Akdağ R, 2012 Mali Yılı Bütçesi Sunumu, TBMM, 23 Kasım 2011.

14. Sağlık Bakanlığı hastane hizmetlerinde hekim verimliliği; • Recep Akdağ,Türkiye sağlıkta dönüşüm Programı'nın 10.yılı,20.11.2012

15. Verimlilik! Türkiye’de 2006’da doktor başına yıllık 3179 başvuru olmuştur ki bu, aynı yıl OECD ortalamasının %25 üstündedir. Bu sayı 2007 yılında 3630’a çıkmıştır.Bu oranlarile en hızlı değişime sahip ülkeolmuştur. Bu zaman aralığında ortalama bir OECD ülkesi yıllık %0,5’lik düşüş göstermiştir. Yavuz,N.,Bekçi,İ.;S.D.Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü işletme A.B.D. Türkiye ve OECD Ülkelerinde Sağlık Sistemleri ve Karşılaştırılması Yüksek lisans Bitirme Projesi,Isparta,2011

16. Çarkoğlu,A.,Kalaycıoğlu,E.;Türkiye'de Sağlık: Toplum bilimsel Bir Değerlendirme, Koç Üniversitesi ,Sabancı Üniversitesi, 2011

17. ‘’Eğer hekim hizmet başına ücret alıyorsa bu arzın (hekim) talep yaratmasına (supplierinduceddemand) neden olmakta ve hastaya gereksiz ve yüksek maliyetli tedavi uygulamasına neden olabilmektedir.’’ WennbergJE, Professional uncertaintyandthe problem of supplier-induceddemand, SocSciMed, 1982EvansRG, SupplierInduceddemand: someempiricalevidenceandimplications. In: Perlman, M. (Ed.), TheEconomics Of HealthAndMedicalCare,2002

18. Hizmet karşılığı ödeme;Hekimlerin ücretli olanlara kıyasla %22 daha fazla oranda hasta kabul ettikleri gösterilmiştir. Gereksiz hizmet üretimi özellikle laboratuvar ve cerrahi hizmetlerde daha fazla, Medicalprofessionalism,CMAPolicyCanadianMedicalAssociation 2002 Professional autonomy in thehealthcaresystem; TheoreticalMedicine 21; 457-475,2000 Medicalprofessionalism in thenewmillenium :Ann.İntern Md. 136;243 246;2002

19. Etik olmayan uygulamalarda artmıştır* Hekimler PDGÖ’nin; - Etik olmayan uygulamaları artırdığı:% 70, -Tanı ve uygulamada endikasyonları genişlettiği: % 45.2, -Endikasyonsuzmüdahaleleri %64.4 ve uygulama hatalarının %52.8 arttığı ve -Sağlık hizmeti niteliğini %60.3 azaltığınıifade etmiştir. TTB Etik Kurulu’nun performans sistemi ile ilgili araştırması,1469 hekimin katıldığı anket çalışması 2010 Türk Cerrahi Derneği’nin 12 Haziran 2009 tarihli raporu*

20. Etik olmayan uygulamalarda artış!Devlethastanelerindeçalışanhekimler; • Klinikbilgikullanımınınazaldığınave % 63.8’inin dahafazlatetkikistendiğineinanmaktadırlar. • Hekimlerin,% 67.3’ü hasta muayene süresini azalttığını ve hastaların tekrarmuayeneyegelmeleriniönerdikleriniifade etmektedirler. TTB Etik Kurulu’nun performans sistemi ile ilgili araştırması,2010

21. TTB Etik Kurulunca yapılan anket çalışması, 2010 *Tokaç,M;Bilgin,A. ;SağlıkDüşüncesive Tıp KültürüDergisi sayı;19,2011 Hekimler: PDGÖ çalışma barışını bozmuştur -Çalışma arkadaşları ile ilişkiyi %54.9 -Çalışanlar arasındaki işbirliğini %62.7 -Hekim-hasta ilişkisini %52.7 -Çalışma dışı ilişkileri %50.2 oranında olumsuz etkilediği -Ücret eşitsizliği yarattı: %77.7 Diğer Tespitler -Sistemkendi içinde adil değildir. -Tanı hatalarıartmıştır. -Hekimler izin kullanmıyor. -Hekimler kendi sağlıklarını riske ediyorlar ve Tükenmişlik sendromuile karşı karşıyadırlar*

22. Hekimlerin izin kullanmama nedenlerinin dağılımı Çanakkale,2011 Çanakale ilinde çalışan kamu sağlık çalışanlarının sağlık reformlarının etkileri Konusundaki düşünceleri,3.sağlık Çalışanları kongresi,18-20 Kasım 2011

23. Göğüs hastalıkları uzmanlarının PDGÖ sistemi hakkındaki görüşleri Kongar, N., Göğüs Hastalıkları Uzmanlarının Sorunları ve TTD’ den Beklentiler.2009.

24. Mesleki saygınlık azaldı…………………….% 89.0 Hekime güven azaldı………………………..% 80.5 Mesleki doyum yok………………………….% 55.0 En önemli sorun gelecek kaygısı…………..% 86.0 %0.0 %11.0 %89.0 Kongar,N., Göğüs Hastalıkları Uzmanlarının Sorunları ve TTD’den Beklentiler.2009.

25. Emeğe saygı ve çalışma barışı Mansur,T.;Performansa dayalı döner sermaye dağılımı uygulamasının uzmanlık eğitimine etkileri,X.TUEK,2010 Olumlu Etkiliyor%19.5 Düşünüyor %18,6 Olumsuz Etkiliyor%80.5 Düşünmüyor %81,4

26. TTB-UDEK Etik Çalışma Grubu: “Sağlık Sisteminde Performans Uygulamalarının Mesleki Değerlere Etkileri ve Etik Sorunlar” Sonuç Bildirgesinden; Performans uygulamalarının mesleki değerlere etkilerinin son derece olumsuz olduğu, ciddi etik sonuçları olabileceği, nitelikli sağlık hizmeti sunumu, hasta haklarına saygı ve hekimlerin özlük haklarının korunmasını zorlayıcı doğrultuda olduğu, tıp eğitimi ve bilimsel araştırmayı önemli ölçüde olumsuz etkileyeceği ileri sürülebilir. • 9 Nisan 2011, İstanbul

27. Sağlıkta Dönüşüm Sürecinde Yapılan Düzenlemelerin HEKİM-HASTA İlişkisine Etkileri -Düzenlemeler, hizmet sunumunda hekimlerin işverenlerin ve idari otoritenin etkilerine daha açık hale getirmiştir. -Hekimlerin sahip oldukları iş güvencesi, ücretli izin ve dinlenme hakları ciddi şekilde ihlal edilmiştir. -Tebliğler ve ücretlendirme yöntemleri hekimlerin klinik karar vermelerine zarar vermekte ve etik sorunlara yol açmaktadır. -Özel sigortacılık uygulamaları çekinik tıp uygulamalarına yol açarak sağlık harcamalarının artışına zemin hazırlanmaktadır. -Süreçte hastaların tüketici görülmesi, hekimlere şiddetin artışında önemli bir etken olarak değerlendirilmelidir. Terzi, C.; Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi, Toplum ve Hekim Nisan, 2007  Özçelik, Z.; Sağlıkta Dönüşüm Kapsamında Yapılan Düzenlemelerin Hekim-Hasta İlişkisine Etkileri, Türkiye Klinikleri J MedEthics 2012;20(2):130-8

29. ÖNCE ZARAR VERME “Mesleği her zaman en yüksek düzeyde sürdürmesi hastaların yararı için özgür ve bağımsız olarak karar vermesi, bu kararları çıkar güdülerinin etkilememesi.’’ Dünya Tabipler Birliği. Hekimlik Ahlakı Uluslararası Yasası, 1983.

30. ‘’Hekimler bugün, (…) sağlık sistemlerindeki dönüşümlerin mesleğin doğası ve değerlerine yönelik tehditleriyle karşı karşıyalar.(…) Bu koşullar,hekimlerin geleneksel olarak öncelediği hasta yararından vazgeçmelerini talep ediyor.’’ American Board of InternalMedicine & AmericanCollege of Physicians & EuropeanFederation of InternalMedicine, Medicalprofessionalism in thenewmillennium: AnnIntMed, 2002.

31. Hekimler aleyhine yasal gelişmeler Hasta hakları baskısıve Mesleki mali sorumluluk sigortası zorunluluğu TCK; Hekimlikte uygulamada ortaya çıkan komplikasyonlar son TCK kapsamında değerlendirilmeye (bilinçli taksir suçu olarak) alındığı için, hekimler riskli ve zor tedavilerden kaçınmaya başladılar.

32. Günlük ortalama 6.000 başvuruyu sonuçlandırıyoruz. Recep Akdağ,20.11.2012Türkiye sağlıkta dönüşüm Programı'nın 10.yılı

33. “Hastayı koruma adına yapılan hasta hakları düzenlemeleri, doktorları daha çok köşeye sıkıştırıyor. Hastasından korkan doktor mesleğini icra etmekte zorlanıyor, risk almaktan kaçıyor.Alınmayan riskler, hasta bakımının kalitesini düşürüyor. Sonuçta zarar gören yine hasta oluyor.” *Aydın,S.; Sağlık Bakanlığı eski müsteşar yardımcısıSağlık Düşüncesi ve Tıp Dergisi Medipol Üniversitesi Rektörü, 2012

34. Tıbbi zararlardan sorumlu tutulmaya yönelik düzenlemeler” mesleki mali sorumluluk sigortası zorunluluğu” -Hekimler, bu uygulamanın malpraktisiazaltmayacağı, tazminatlara karşı korumayacağı, davaların yarattığı kaygıdan etkileneceği hizmeti olumsuz etkileyeceğini düşünmektedir (%63.7). -Tazminat sisteminin kötüye kullanıma açık olduğu ve “korunmacı tıp” uygulayarak gereksiz tanı yöntemleri uygulayabilecekleri ve hizmeti olumsuz etkileyeceği büyük oranda desteklenmiştir (%86.6). Civaner, M., Yürür, K., Pala, K.,;Sağlık Alanında “Hizmet Kaynaklı Zarar”: Hekimler Ne Diyor? Birinci Baskı, Haziran 2011, Ankara TTB Yayınları

35. Adaş EB, Elbek O. Toplum ve Hekim, 2008.

36. Hekimlerin meslek hayatları boyunca en az bir kez (psikolojik ve /veya fiziksel)şiddete maruz kalma oranı:%63.9 Son 5 yılda “arttı” %80.3 Kongar, N.A.,Yedikule GHH,2008 Dr. Korkmaz Oruç

37. Sağlıkta 1Günde 21 Şiddet Olayı -Kadın sağlıkçıların yüzde 30'u şiddete maruz kalıyor. -Sağlıkçılara yönelik şiddet ihbarlarının bildirildiği "Sağlık Bakanlığı Beyaz Kod Birimi"ne 7 ayda toplam 4.688 şiddet olayı geldi. Bunların3 bin 190'ını sözel , 1498'ini fiziksel şiddet oluşturdu.   Öztürk, Ş.,Türk Nöroloji Derneği (TND) Basın açıklaması,13.1.2013

38. Sağlıkta Şiddet; Eskişehir, Ankara, KütahyaçalışmasıÇalışması -Şiddete en sık uğrayanlar; pratisyen hekimler ve hemşireler • -Kadınlarda şiddet oranı daha yüksek (%60). -Acil Servis çalışanları şiddete en çok maruz kalanlar. -Son bir yıl içinde en az bir kez şiddete maruziyet%49.5 olarak belirtilmiş %48.3’inin 1-5 kez arasında şiddete uğramıştır. *Sözel şiddetin %72.4 *Fiziksel şiddetin %11.7 (silah, bıçak veya kesici delici aletlerin %0,3) Annagur,B,;Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet: Risk Faktörleri, Etkileri, Değerlendirilmesi ve ÖnlenmesiSbn,www.saglik.gov.tr, 17.02.2011

39. 39 ilde 1771 kadın sağlık çalışanı üzerinde gerçekleştirilen ankette, Kadın sağlık personelinin -Şiddete uğrama sıklığı %40,6 -Cinsel tacize maruz kalma oranı % 3,7 En sık %45,7 hemşireler şiddete uğramış ve %37,9’u yasal bir girişimde bulunmamıştır. http://www.saglikmemurlari.org/forum/topic.asp. 2006

40. Acil Servisler de; • İzmir’de bir çalışmada katılımcıların %98.5’i sözel %19.7’sinin de fiziksel şiddete uğradıkları… • Adana’daki bir çalışmada, katılımcıların %100’ü her nöbetlerinde, en az bir kez sözel şiddete maruz kaldıklarını belirtmişlerdir. • Bir aylık sürede, saldırgan davranışın %53.2, fiziksel şiddetin ise %38.5 olduğu gösterilmiştir. Annagur,B,;Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet: Risk Faktörleri, Etkileri, Değerlendirilmesi veÖnlenmesiSbn,www.saglik.gov.tr, 17.02.2011

41. Ankara Tabip Odasının Mayıs-Temmuz 2012 arasında Ankara’da 784 hekimle yaptığı “Hekime Yönelik Şiddetin Yaygınlığı ve Nedenleri” anket sonuçları -SABİM’in sağlıktaki sorunların kaynağı olarak hekim ve sağlık çalışanlarını işaret ederek şiddeti arttırdığını ; %94 • Meclis Araştırma Komisyonu ve Bakanlığın çıkardığı “Sağlıkta Şiddet Yönetmeliğinin” şiddet azaltılmasında etkili olacağını ; %26 • Sağlık Bakanlığı’nın yürüttüğü politikalar ile sağlık alanında şiddet sorununun çözülebileceğini ; %29 • Şiddetin azaltılması için TTB’nin önerilerinin Sağlık Bakanlığı tarafından dikkate alınması gerektiğini ; %97 -Şiddetin azaltılması için TTB, hasta dernekleri, sendikalar ve Sağlık Bakanlığı’nın ortak hareket etmesi gerektiğini düşünüyorum; %99

42. Özel sağlık kurumlarında çalışan hekimler -Özel hastane sayısı; 2013 te 513 -SGK’nın yaptığı ödeme payı; %32 -200.000 çalışan (21.000 hekim, tüm hekimlerin %20’si) -31.000 yatak kapasitesi, -Yılda 92 milyon muayene, 2 milyonu cerrahi girişim Saygılı,A.; Özel sağlık sektöründe hekimlerin çalışma koşulları,Özel hekimlik çalıştayı, İstanbul, 2013

43. 10.Yıl Sağlık İstatistikleri Yıllığı

44. 10.Yıl Sağlık İstatistikleri Yıllığı,2012

45. 861 hekimin katıldığı, Özel sağlık kurumlarında çalışma koşulları anket çalışması, İTO , Ekim 2010 Sözleşme koşullarını kim belirledi?

46. Yazılı iş sözleşmeniz var ise; bu sözleşmede özlük ve ekonomik haklarınızın korunduğuna inanıyor musunuz? 861 hekimin katıldığı, Özel sağlık kurumlarında çalışma koşulları anket çalışması, İTO , Ekim 2010

47. Özelde Çalışan Hekimlerin Sağlık Koşulları ve Güvenliği Anket Çalışması Ekim-2011 Özelde Çalışan Hekimlerin Sağlık Koşulları ve Sağlık GüvenliğiAnket Çalışması Ekim-2011 ,İ.T.O., Özel Hekimlik Komisyonu

48. Özelde Çalışan Hekimlerin Sağlık Koşulları ve Sağlık GüvenliğiAnket Çalışması Ekim-2011 ,İ.T.O., Özel Hekimlik Komisyonu

49. Özel sağlık kurumlarında çalışan hekimlerin %43 oranında psikolojik baskı (mobbing) uygulamasına maruz kalmakta olduğunu belirtmektedir*. Özelde Çalışan Hekimlerin Sağlık Koşulları ve Sağlık GüvenliğiAnket Çalışması Ekim-2011 ,İ.T.O., Özel Hekimlik Komisyonu

50. Sağlıkta Dönüşüm Hekimleri İşçileştirmiştir -İşçileşme, emek sürecindeki denetimlerini, mesleki özerkliklerini kaybetmeleri ve işgücü piyasalarında güvenceli pozisyonlarını yitirmeleri şeklinde gelişmektedir. -Sözleşmeli hale geçilmeleri ile de hekimler kendi üretim süreçlerini kontrol edemeyecek duruma getirilmektedir. Terzi,C.; Sağlıkta Dönüşüm; Sağlık piyasalaşırken hekimler işçileşiyor. Toplum ve Hekim,2,2012