Amélioration de la documentation clinique dans les HUG en vue du codage - Direction médicale - Présentation aux Administ

1. Amélioration de la documentation clinique dans les HUG en vue du codage - Direction médicale - Présentation aux Administrateurs – 7 décembre 2009

2. Nouvelles directives OFS, zone DRG –> nouvelle Lettre de sortie • Répondre aux exigences de l’Office fédéral de la statistique (OFS) (essentiellement les comorbidités et tumeurs) • Mise en application – 11janvier 2010 Pas une révolution -> une harmonisation pour les LS (image HUG) … mais un changement conséquent pour les secrétaires (Formidoc->Formulaire-DPI) Les services médicaux gardent leurs spécificités (mais dans la nomenclature autorisée) Objectif supplémentaire de la Direction médicale : optimiser l’existant harmoniser les pratiques

3. Objectifs Améliorer la transmission de l’information entre les services et à la sortie des HUG (médecins traitants) Rendre plus efficient le processus de codage répondre aux exigences OFS – zone DRG impact sur les recettes Butprojet Amélioration image HUG et Sermed Harmonisation présentation de l’information médicale structure et contenu des documents Faciliter le travail des Internes (cf. rotations dans les Sermed) par une même présentation de leurs tâches Amélioration de la documentation clinique

4. Avantages Image Sermed-HUG (carte de visite) Lettre de sortie « unique » HUG typologie del’information lisibilité de l’information médicale Structure et contenu harmonisés socle minimal commun dictionnaire HUG définitions standard : diagnostic principal, secondaire ; comorbidité active, inactive etc. Formation théorique des médecins directives de rédaction supports pédagogiques Inconvénients Secrétariats façon de travailler –> nouveau partenariat outil informatique « plus rigide » Amélioration de la documentation clinique

5. L’implémentation orale d’une l’information ne suffit pas comorbidités actives comobidités inactives tumeurs informer ne suffit pas il faut former Nouvelles consignes OFS – janvier 2010 et implémenter informatiquement

6. Stratégie Direction médicale Direction médicale Dossier patient -> sGT « Amélioration de la documentation clinique » PLENUM du collège des chefs de service juin 2009 septembre 2009 décembre 2009 RENCONTRES chefs de département septembre 2009 binômes de formation novembre 2009 cheffes de secrétariat décembre 2009 1) Nomenclature Structure et chronologie de la LS (socle minimal commun, non négociable) Dictionnaire des termes autorisés 2) Document informatique Passage par étapes à « Formulaires-DPI » 3) Concept formation théorique des médecins et des secrétaires aux LS Travail à 3 niveaux Communication Information

7. SOCLE MINIMAL COMMUNParagraphes et chronologie commun à tous les services de la zone APDRG+ notion paragraphes «obligatoire / facultatif »

8. Nomenclature – extrait du dictionnaire HUG Socle minimal commun Paragraphes spécifiques des spécialités

9. Que deviennent ces paragraphes à L’IMPRESSION s’ils ne sont pas remplis ? • JAMAIS VIDE empêche la signature • AUCUN(E) s’imprime par défaut • NE S’IMPRIME PAS LETTRE DE SORTIE – socle minimal commun Motif d’hospitalisation Diagnostic principal Diagnostics secondaires Complications Comorbidités actives Comorbidités inactives Antécédents personnels Anamnèse actuelle Directive anticipée Examen clinique d’entrée Examens complémentaires et consultations … Interventions et procédures Evolution, discussion et prise en charge des … Examen clinique de sortie Traitement prescrit à la sortie Suivi après la sortie Incapacité

10. Comorbidités actives(prises en charge pendant le séjour) Comorbidés inactives(non prises en charge pendant le séjour) Antécédents, status post(pathologies anciennes, terminées) OFS 2009 – “ce qui doit être codé” Motif d’hospitalisation Diagnostics : principal et secondaires Complications (p.ex. embolie pulmonaire) Actes pratiqués pendant le séjour admission sortie

11. Formation des médecins-secrétaires Médecins : Formation à la rédaction d’une LS Intranet Pocket Secrétaires : Séances d’information binômes départementaux cheffes de secrétariat + secrétaires (14, 15, 17 décembre)

12. « Word » « Formulaire DPI » Passage de FORMIDOC à FORMLAIRE - SECRETARIAT

13. Passage de FORMIDOC à FORMLAIRE - 3 CAS DE FIGURE LS déjà Formulaire => adaptation du Formulaire au socle minimal communLS Formidoc sans spécificités => passage au mode Formulaire lors de l’application du socle minimal communLS Formidoc avec spécificités => passage progressif au mode Formulaire

14. Une bonne lettre de sortie …. ce n’est pas automatique • Représente : synthèse de la pensée médicale concernant un cas • Requiert : formation, supervision, outil informatique, secrétariat médical…

15. pour preuve….. c’est … …. ce n’est pas facile ce n’est pas … un document structuré

16. … ce n’est pas facile et les enjeux financiers sont importants Patient hospitalisé pour cholécystite aiguë -> cholécystectomie laparoscopique SANS comorbidités-complications Cholécystite aiguë – cholécystectomie laparoscopique Cost-weight 0.694 – chf 3’088.- AVEC comorbidités-complications Cholécystite aiguë – décompensation diabétique – IRA – CKK laparoscopique Cost-weight 1.252 – chf5’571.- Patient hospitalisé pour fracture EDR – durée du séjour 16 jours Long séjour – SOUS-DOCUMENTE DRG 251 – « Inlier » 3-12 jours hospitalisation Forfait base – max 12 jours chf 5’412.- Long-séjour – DOCUMENTATION OK Tous les jours d’hospitalisation sont médicalement justifiés et documentés Forfait « hight outlier » 16 jours chf 15’900.-

17. la LS reste prioritairement un document médical destiné aux médecins traitants et au dossier du patient Conclusion une bonne lettre de sortie: • traduit la pensée médicale • intègre les principes généraux du codage avec un double effet : • document clinique complet, pertinent • optimalisation du cost-weight

18. Calendrier d’implémentation – date butoir 11 janvier 2010 • Recensement des documents communicants existants • Socle minimal commun • Nomenclature standardisée autorisée (Dictionnaire HUG) • Prototype de « Formulaire-DPI » avec SMC • Adaptation des « Formidoc transitoires » avec SMC • Plan de déploiement du passage de Formidoc à Formulaire-DPI • Mise en place du Support informatique • Concept et objectifs de formation des médecins et des secrétaires • Supports didactiques à la formation (KIT = diaporama, directives de rédaction, pocket…) • Formation des binômes départementaux • Information sur le projet Plenum du collège des chefs de service, Chefs de département, Administrateurs, cheffes de secrétariat, chefs de service à la demande… • Séances d’Information aux secrétaires HUG • Site Intranet – Centre de formation HUG Grandes étapes « RÉALISÉ » nomenclature informatique formation communication

19. 1ère étape Mise en production des Formulaires-DPI Mise en production des Formidoc spécifiques modifiés 2ème étape Convertir les Formidoc spécifiques en Formulaires complexes 3ème étape Adapter les Formulaires-Banques de données (adapter le SMC / extraction des données nécessaires reformatées en document conforme) Formation « administrative » des secrétaires « autour de la lettre de sortie » Calendrier d’implémentation – date butoir 11 janvier 2010 Grandes étapes « A RÉALISER »

20. Lettre de sortie HUG (Formulaire) – état au 7.12.2009

21. merci de votre attention