HİPERLİPİDEMİYE KLİNİK YAKLAŞIM 03.05.2007

1. HİPERLİPİDEMİYE KLİNİK YAKLAŞIM03.05.2007 Prof. Dr. Neşe ÇOLAK (Moderator) Yrd. Doç. Dr. Taner BAYRAKTAROĞLU Prof. Dr. Kubilay KARŞIDAĞ İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD

2. MCK, 43 y, Erkek, Tekstilci, İstanbul Şikayeti: • Göğüs ağrısı, mide bölgesinden başlayan ağrı, yorgunluk, baş dönmesi, halsizlik, baş ağrısı, kabızlık, iştahsızlık Hikayesi • Nisan 2005’te göğüs ağrısı nedeniyle başvurduğu hastanede koroner anjiyografi yapılmasına karar veriliyor. Sol ön – inen koroner arterde tam tıkanıklık tespit edilerek ‘stent’ yerleştirilmiş.

4. 15.04.2005 PTCA ÖNCESİ PTCA SONRASI

5. 25 Eylül 2006’da göğüs ağrısı tekrarlamış; • EKG’de anlamlı iskemik değişiklik bulunmamış. • Tetkiklerinde CK 1667 U/l ve CKMB: 77 IU/l • Koroner anjiyografi tekrarında ‘stent’in açık ve sağ koroner arter orta bölgesinde küçük plak görünümü saptanmış. • Myozit düşünülerek nedeninin araştırılması için romatoloji ve endokrinoloji polikliniklerine yönlendirilmiş.

6. Özgeçmiş: 20 yıl önce Basedow Graves Hastalığı nedeniyle 2.5 yıl kadar propiltyourasil verilmiş. Kendisi bırakmış. 5- 6 yıldır Hiperlipidemisi olduğu ifade edilmiş. Ancak önerilere dikkat etmemiş, verilen Atorvastatini düzenli kullanmaya çalışmış.

7. Soygeçmiş: • Anne ve baba sağ, annede hipertansiyon ve guvatr • Kız kardeşinde guvatr • Alışkanlıklar: • Sigara 1 pkt/gün 20 yıl içtikten sonra 1 yıldır bırakmış. • Alkol ve madde kullanımı yok. • İlaçlar: • Atorvastatin 1x10 mg • Coraspin 1x100mg

8. Fizik muayene • 1.69 m, 80 kg, (BKİ 28 kg/m2) • Bel 97cm, kalça 102 cm. • Cilt hafif soluk, kalın, kuru soğuk, allopesi • Graves orbitopatisi+ • Ksantolesma ve ksantom yok. • KB 140 /105 mmHg • NDS 60 /ritmik • Kalp S1-S2 yumuşak, ekses-üfürüm yok • Reflekslerde relaksasyon zamanı uzamış. • Diğer sistem muayenelerinde özellik yok

9. 2006

11. Hastaya ait klinik ve laboratuvar bulgular hakkında ne düşünürsünüz?

12. Hastaya ait klinik ve laboratuvar bulgular hakkında ne düşünürsünüz? • Hangi tetkikleri yaptırmak istersiniz?

13. Hastaya ait klinik ve laboratuvar bulgular hakkında ne düşünürsünüz? • Hangi tetkikleri yaptırmak istersiniz? • Tedavi yaklaşımınız ne olmalıdır?

14. Hastaya ait klinik ve laboratuvar bulgular hakkında ne düşünürsünüz? • Hangi tetkikleri yaptırmak istersiniz? • Tedavi yaklaşımınız ne olmalıdır? • Tedavi sürecinde dikkat edilmesi gereken durumlar hakkında ne düşünürsünüz?

15. Global Risk Değerlendirmesi 10 yıllık kümulatif koroner arter hastalığı Riski (K/E) (Framingham skorlaması) Sistolik Kan Basıncı Tedavi: YokVar 120 =0/0 0/0 120-129 =0/1 1/3 130-139 =1/2 2/4 140-159 =1/3 2/5 160 = 2/4 3/6 Sigara (40-99 y) Hayır= 0/0 Evet= 3/5 (60-69 y) Hayır=0/0 Evet= 1/2 (70-79 y) Hayır=0/0 Evet=1/1 Yaş 20-34 =-9/-7 35-39 =-4/-3 40-44 =0/0 45-49 =3/3 50-54 =6/6 55-59 =8/8 60-64 =10/10 65-69 =11/12 70-74 =12/14 75-79 =13/16 HDLk 60 =-1/-1 50-59 = 0/0 40-49 =1/1 40 = 2/2 TK(40–49 y) 160 =0/0 160-199 =2/3 200-239 =3/5 240-279 =4/6 280 =5/6 Total puan: 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 10-y KAH riski (%): 1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30 KAH= MI veyakoroner hastalığına bağlı ölüm Uyarlama NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

17. Graves Hastalığı, spontan hipotiroidizmKoroner arter hastalığı (PTCA+stent)HiperkolesterolemiB12, folat eksikliği (malabsorbsiyon?, gluten enteropatisi?)

18. Tiroid Hastalıkları Belirgin hipotiroidizm TSH >4.0 IU/mL, serbest T4düşük Subklinik hipotiroidizm TSH >4.0 IU/mL, serbest T4 Normal Ötiroid TSH 0.4-4.0 IU/mL, serbest T4 Normal Tirotoksikoz TSH <0.4 IU/mL, Free T3/T4 Normal veya yüksek 10 0 5 TSH, IU/mL Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2005. Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526-534. Vanderpump MP, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.

19. Asemptomatik yetişkinlerde tiroid fonksiyonu taraması Organizasyon ATA AACE ACP Tarama önerisi K ve E >35 yıl, her 5 yılda bir taranmalı Yaşlı, özellikle kadınsa taranmalıdır K >50 yıl, tiroid hastalığı semptom-şüphesi varsa taranmalıdır Ladenson PW, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575. Cooper DS. N Engl J Med. 2001;345:260-265. Ann Intern Med. 1998;129:141-143.

20. Hipotiroidizm Tedavisi • LT4-Levotiroksin sodyum (yaş, ağırlık, kardiyovasküler durum, hipotiroidizmin şiddeti ve süresi, birlikte bulunan hastalıklara göre) • Yetişkin: 1.7 g/kg • Çocuklar 4.0 g/kg • Yaşlılar <1.0 g/kg • TSH normale gelinceye kadar klinik ve biyokimyasal değerlendirmeler 6-8 haftada bir yapılır Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812. Endocr Pract. 2002;8:457-469.

21. Kardiyak hastalığı bulunan hastalarda • LT4 iskemik kalp hastalığı bulunanlarda MI, göğüs ağrısı, aritmiye neden olabilir. • <50 yaş altı kardiyak hastalarda 25-50g/gün, 6-8 hafta aralıklarla doz ayarlanır • Yaşlılarda LT4 12.5-25 g/gün, 4- 6 haftalık aralıklarla • Genel doz arttırımı 12.5-25 g Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2005. Kohno A, et al. Endocr J. 2001;48:565-572.

22. Malabsorbsiyon Postjejunoileal bypass Kısa barsak sendromu Gluten enteropatisi Azalmış emilim Kolestipol hidrokloride Sukralfat Ferrous sulfat Gıdalar Aluminyum hidroksit Kolestiramin Sodyum polistiren sulfonat Klirensi arttıranlar Rifampin Karbamazepin Fenitoin T4T3 dönüşümünü azaltanlar Amiodaron Selenyum eksikliği Diğerler Lovastatin Sertralin LT4 etkisini azaltan nedenler Braverman LE, Utiger RD, eds. The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2005.

23. Risk faktörleri İleri yaş Kadın cinsiyet Renal hastalık Diabetes mellitus Hipotiroidizm Cerrahi Travma Aşırı etol alımı Ağır egzersiz Karaciğer yetersizliği Miyopati

24. Myopati • HMG- fibrat tedavisinde • 0.5% lovastatin • 5% lovastatin + gemfibrozil • 1% HMG + fibrat • Cerivastatin • 31 ölüm • Miyotoksite; • Statin kullananlar veya diğer CYP3A4 inhibitorleri alanlarda risk artmıştır • Siklosporin, eritromisin, azollü antifungallar • Miyopati rabdomiyoliz, myoglobinuriakut renal nekroz

25. Myopati • Pravastatin ve fluvastatin kombinasyonundamiyalji sık • Teorik olarak pravastatin daha emniyetli • lovastatin < 20 mg, simvastatin < 10 mg • Hasta eğitimi kas ağrısı, hassasiyet, güçsüzlük, grip benzeri tablo, koyu idrar • Bulgu yoksa CK bakmaya gerek yok. Myopati varsa CK>10x ve KCFT>3x (üst limit) statin kesilir.

26. Tiroid ve Lipid metabolizması • Tiroid hastalıklarında lipoprotein içeriği ve transportu belirgin şekilde bozulmuştur • Aşikar hipotiroidizm • hiperkolesterolemi, • özellikle artmış LDLk ve apoB, • azalmış fraksiyonel LDLk klerensi, • karaciğerde LDL reseptör sayısında azalma ile karakterizedir • HDLknormal veya ağır hipotiroidizmde artmıştır • Tiroid hormonlarınca kontrol edilen kolesteril-ester transfer protein (CETP) ve hepatik lipaz (HL) aktivitesinde azalma sonucudur • Düşük aktiviteli CETP ve HL nedeniyle kolesterol esterlerinin HDL2’den VLDL ve IDL’ye, HDL2’den HDL3 e geçişi azalmıştır.

27. Hipotiroidizmde • Kolesterol oksidasyonu - oksidatif stres • Periferik dirençte artış • Myokard kontraktilitesinde zayıflık nedeniyle kardiyak O2 isteği azalmıştır. • Diyastolik hipertansiyon - Dislipidemi birliktedirateroskleroz • Koagulabilite

28. Hipotiroidizmde • L-Tiroksin (LT4) tedavisi lipid profilinde düzelme sağlar. • Lipoprotein değişiklikleri serum serbest T4 düzeyleri ile paralellik gösterir.

29. Tiroid hormonları ve lipoprotein • T4’ün % 3’ü özellikle HDL (%92) ve az miktarda LDL’ye (%6.7) bağlanır. • T4-LDL kompleksi LDL reseptörünce tanınır ve hücre içine girer. • Tiroid hormonları LDL reseptörünü aktifleştirir. • Fraksiyonel olarak apo B katabolizmasını-sentez oranını etkilemeden- arttırır.

30. Hipotiroidizm Subklinik hipotiroidizm Ötiroid Subklinik hipertiroidizm Hipertiroidizm Tiroid hastalıklarında lipidler(n=25 862) 300 250 200 150 100 mg/dL 50 0 Total-K LDL-K HDL-K Triglserid Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.

31. Kadınlarda subklinik hipotiroidizm ve aortik ateroskleroz Aortik ateroskleroz varlığı Hasta, % Subklinik hipotiroidizm Ötiroid+ TPOAb- Subklinik hipotiroid+ TPOAb+ Ötirioid Hak AE, et al. Ann Intern Med. 2000;132:270-278.

32. Subklinik hipotiroidizmde LT4 ün total kolesterol üzerine etkisi Gorman Elder, Wiseman 1979 1990 1993 0 -5 -10 -15 Total kolesterol değişimi (mg/dL), % -20 -25 -30 -35 -40 Tanis BC, et al. Clin Endocrinol. 1996;44:643-649.

33. Tedavi öncesi Tedavi sonrası Subklinik hipotiroidizmde LT4 Basel Tiroid Çalışması (N=63) TSH Total Kolesterol LDL-k 250 155 14 12 150 10 TSH (IU/mL) TK (mg/dL) 240 8 LDL-k (mg/dL) 6 145 4 2 0 230 140 LT4 Placebo Placebo LT4 LT4 Placebo Meier C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4860-4866.

34. Bayraktaroglu T et al. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, (2006) 4 : 79-85

35. Sonuç • Tiroid hormonları lipid metabolizmasını kontrol eder. • Tiroid hormon eksikliği endotel disfonksiyonu, diyastolik hipertansiyon ve kariyovasküler hastalıklara neden olur. • Subklinik hipotiroidili yaşlılarda ve kadınlarda aorta aterosklerozu ve infarktüsle ilişkisi gösterilmiştir. • Hiperlipidemi, hipertansiyon veya sigara içimi ile subklinik hipotiroidinin varlığı ateroskleroz sürecini belirginleştirir.

36. Sonuç • LT4 replasmanı yaşlılarda ve kardiyak hastalığı bulunanlarda dikkatli yapılmalıdır. • Subklinik hipotroidide farklı sonuçlar bildirilsede LT4 lipid profilini düzeltmektedir. • Tedavi sırasında LT4 etkinliğini değiştirecek faktörlere dikkat edilmelidir. • Myopati hipotiroidizme ve/veya ilaç yan etkisine bağlı ortaya çıkabilir.

37. TSH’yı görmeden lipid tedavisine hemen başlamayalım TEŞEKKÜRLER