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APP EN GEMELOS : PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

APP EN GEMELOS : PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO. María M. Goya, Elena Carreras Unidad de Alto Riesgo Obstétrico Sección de Medicina Materno-Fetal. APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN. PP < 37s 58.8% (10.6% únicos) PP < 34s 20-30% PP < 32s 11.4% (1.6% únicos).

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APP EN GEMELOS : PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

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Presentation Transcript

  1. APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO María M. Goya, Elena Carreras Unidad de Alto Riesgo Obstétrico Sección de Medicina Materno-Fetal

  2. APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN PP < 37s 58.8% (10.6% únicos) PP < 34s 20-30% PP < 32s 11.4% (1.6% únicos) Births: Final Data for 2008. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_01.pdf (Accessed on January 07, 2011).

  3. APP EN GEMELOS:PREVENCIÓN ? PRIMARIA Población ? SECUNDARIA F. Riesgo ? TERCIARIA: TRATAMIENTO Síntomas

  4. APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN ? PREVENCIÓN PRIMARIA Población NO Tabaco NO Tóxicos Reducción múltiples TRA Periodo intergenésico > 6 meses Ácidos grasos omega 3 Consumo de pescado Apoyo psicológico Más visitas prenatales Reposo Menor estrés Menor actividad física

  5. APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN ? PREVENCIÓN SECUNDARIA F. Riesgo GESTANTES ASINTOMÁTICAS • PREDICCIÓN PP • Longitud cervical • INTERVENCIÓN PREVENCIÓN PP Cerclaje? • Progesterona? • Pesario? Gemelos

  6. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS: LONGITUD CERVICAL LC 20-24S EN GEMELOS ASINTOMÁTICAS ES BUEN PREDICTOR DE PP LC ≤ 25 MM PREDICE PP A <28S Y < 32S Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Am J Obstet Gynecol Aug 2010; 203: 128.e1-12.

  7. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS: LONGITUD CERVICAL 20 s 25 mm Crispi et al. Prog Obstet Ginecol 2004;47(6):264‐71

  8. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: CERCLAJE PREVENCIÓN SECUNDARIA CERCLAJE

  9. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: CERCLAJE “HISTORIA MATERNA” NO REDUCCIÓN PP Dor et al. Gynecol Obstet Invest 1982;13:55-60. Berghella et al. Obstet Gynecol. 2005;106:181-189. Meta-análisis. “INDICADO POR CONTROL ECOGRÁFICO”  TASA PP!! Berghella et al. Obstet Gynecol. 2005;106:181-189. Meta-análisis. “POR EXPLORACIÓN FÍSICA” REDUCCIÓN PP ? MENOR MORBILIDAD ? Aguilera et al. Am J Perinat Rep 2013;3: 1-4.

  10. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA PREVENCIÓN SECUNDARIA PROGESTERONA

  11. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA

  12. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA MAYOR TASA DE MUERTE PERINATAL CON PG NO DIFERENCIAS EN TASA DE PP 28, 32 y 34S

  13. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA MAYOR DISTRESS EN GRUPO PG PEOR RESULTADO PERINATAL COMPUESTO EN PG

  14. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA Serra et al. BJOG 2013;120:50–57.

  15. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA NO DIFERENCIAS EN TASA DE PP Serra et al. BJOG 2013;120:50–57.

  16. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA NO DIFERENCIAS EN MORBILIDAD NEONATAL A PESAR DE INCREMENTAR A 400 MG DOSIS DE PG Serra et al. BJOG 2013;120:50–57.

  17. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA

  18. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA NO REDUCCIÓN DE PP NI MORBILIDAD, PERO SI MORBI-MORTALIDAD GLOBAL

  19. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PESARIO PREVENCIÓN SECUNDARIA PESARIO

  20. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PESARIO Gemelos (813) Subgr cx corto ≤ 38 mm (133) Pesario Arabin (20-23s) REDUCCIÓN TASA PP <32S si LC <38 mm:28vs12% REDUCCIÓN MORBILIDAD NEONATAL Liem et al. Lancet 2013; S0140-6736(13)61408-7

  21. PECEP-TWINS: RCT Atosiban como tocolítico de elección Betametasona como corticosteroide de elección

  22. PECEP-TWINS: RCT 2931 PACIENTES CI SOLICTADO 2287 ACEPTAN ECO TV CRITERIOS DE EXCLUSIÓN -Anomalías fetales -Contracciones -Sangrado -Placenta previa -RPM-P -Cerclaje in situ 644 RECHAZAN 154 CON CERVIX ≤ 25 MM 17 RECHAZAN EC 137 ALEATORIZADAS 3 PÉRDIDAS PECEP-TWINS TRIAL “Pesario Cervical para Evitar Prematuridad EN Gemelos” 68 Pesario 66 No tratamiento

  23. PECEP-TWINS: RCT CARACTERISTICAS DEMOGRÁFICAS Edad materna IMC Nulípara No PP Uno o más PP previos Fumadora Raza caucásica latinoamericana otras EG aleatorización LC aleatorización P ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns No tratamiento (n=66) 31 (19-43) 24.9 (22-30) 29 (43.9%) 26 (36.4%) 11 (16.7%) 9 (13.6%) 38 (57.6%) 16 (24.2%) 12 (18.2%) 23.0 (21.2-23.4) 19 (10-25) Pesario (n=68) 30 (24-40) 24.6 (21-28) 31 (45.6%) 25 (36.8%) 12 (17.6%) 10 (14.7%) 41 (60.3%) 15 (22.1%) 12 (17.6%) 22.0 (21.1-23.6) 15 (8-18)

  24. PECEP-TWINS: RCT P 0.02 0.001 0.01 TASA DE PP PP espontáneo < 28w PP espontáneo < 34w EG al parto No tratamiento (n=66) 9 (13.6%) 17 (25.7%) 35.0 (22.6-38) Pesario (n=68) 4 (5.9%) 11 (16.2%) 36.4 (26.4-38) RESULTADO PERINATAL Parto inmaduro Muerte neonatal Peso al nacer < 2500 g Peso al nacer < 1500 g Resultados adversos Enterocolitis necrotizante Hemorragia intraventricular Distress respiratorio Retinopatía Tratamiento para sepsis Resultado adverso compuesto No tratamiento (n=130) 1 0 24 (18.2%) 8 (6.1%) 2 (1.5%) 4 (3.0%) 8 (6.1%) 0 6 (7.5%) 12 (9.1%) Pesario (n=136) 0 0 20 (14.7%) 6 (4.4%) 0 0 8 (5.8%) 0 4 (2.9%) 8 (5.9%) P ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns

  25. APP EN GEMELOS ? PREVENCIÓN TERCIARIA: TRATAMIENTO Síntomas CUADRO AGUDO MANTENIMIENTO

  26. APP: ALGORITMO DIAGNÓSTICO LC > PTO. CORTE NO DINÁMICA DINÁMICA ALTA LC EN 24 H IGUAL ACORTA LC GEMELARES ALTA EG 24-30 s LC ≤ PTO. CORTE**50% LC > PTO. CORTE**20% LC ≤ 20 mm APP LC EN 24 H EG 30-34 s LC ≤ 10 mm

  27. TRATAMIENTO APP EN GEMELOS: TOCOLISIS ATOSIBAN RITODRINE NIFEDIPINO INDOMETACINA DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES VIGILANCIA GRADO EVIDENCIA CIENTÍFICA / USO EN ESPAÑA EN GEMELOS, RITODRINE MAYOR RIESGO DE EDEMA AGUDO DE PULMON, ATOSIBAN DE PRIMERA ELECCIÓN POR SU MENOR NÚMERO DE EFECTOS ADVERSOS Haas DM et al. BMJ 2012; 345: e6226

  28. TTO TRAS APP EN GEMELOS: MANTENIMIENTO? Tocolíticos habituales: no útiles ¿PROGESTERONA? ? No RCT de gemelos tras APP con PG

  29. TTO TRAS APP EN GEMELOS: MANTENIMIENTO? Tocolíticos habituales: no útiles ¿PESARIO? Incluidas 148 gestantes: 73 pesario y 75 no tratamiento No diferencias en características demográficas Reducción tasa PP < 34 semanas: 22% al 14% (0.03) No diferencias en morbi-mortalidad neonatal

  30. Gracias mgoya@vhebron.net ecarreras@vhebron.net

  31. APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN ? PREVENCIÓN SECUNDARIA F. Riesgo GESTANTES ASINTOMÁTICAS PP < 37s 58.8% (10.6% únicos) PP < 34s 20-30% PP < 32s 11.4% (1.6% únicos) Gemelos Births: Final Data for 2008. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_01.pdf (Accessed on January 07, 2011).

  32. APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN Existen diferencias en la contractilidad miometrial debido al incremento de la distensión abdominal en gemelos frente a únicos Turton P et al. PLoS One. 2013;8(5):e63800.

  33. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS: FIBRONECTINA

  34. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS: FIBRONECTINA En gestaciones gemelares asintomáticas NO PREDICE PP <32, 34 o 37s (S 33-45% Y E 80-94%)

  35. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS: LONGITUD CERVICAL Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Am J Obstet Gynecol Aug 2010; 203: 128.e1-12.

  36. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS: LONGITUD CERVICAL CRITERIOS DE INCLUSIÓN Asintomáticas Gemelos Estudios cohorte Vía transvaginal Tasa de PP espontáneo 37s No intervención 16/21 estudios incluidos: 3213 gestantes incluidas Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Am J Obstet Gynecol Aug 2010; 203: 128.e1-12.

  37. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS: LONGITUD CERVICAL Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Am J Obstet Gynecol Aug 2010; 203: 128.e1-12.

  38. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS: FIBRONECTINA MÁS LONGITUD CERVICAL 5 casos (3.2%) 2 casos (1.3%) 6 casos (3.7%) SOLO 13 CASOS CON PP<32S, CON NUMERO DE CASOS SIMILARES DEL GRUPO DE DOBLE TEST POSITIVO, O NINGUNO MÁS UN TEST POSITIVO, SOLO PREDICE 8% DE PP<32S, NO ÚTIL PARA PREDICCIÓN

  39. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PROGESTERONA

  40. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PESARIO

  41. PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PESARIO

  42. APP: CUADRO AGUDO Presencia de contracciones uterinas regulares Cambios cervicales entre la semana 24 y 37 de gestación PARTO PREMATURO

  43. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP: FIBRONECTINA En gestaciones gemelares SINTOMÁTICAS PREDICE PP A LOS 7 DÍAS (S 85% Y E 78%)

  44. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP: LONGITUD CERVICAL CRITERIOS DE INCLUSIÓN Amenaza de Parto Prematuro GEMELOS Estudio observacional Vía transvaginal Tasa de PP espontáneo 37s Membranas íntegras 87 gestantes incluidas Fuchs et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 42-45.

  45. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP: LONGITUD CERVICAL LC ≤ 10/20 MM PREDICE PP A 48 HORAS/7 DÍAS DESDE APP Fuchs et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 42-45.

  46. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP: LONGITUD CERVICAL Berguella V, Baxter JK, Hendrix NW. The Cochrane Library 2009, Issue 3

  47. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP: LONGITUD CERVICAL Gordon M et al. Cervical length assessment as a resource to identify twins at risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: (6 suppl 1): S55 Berguella V, Baxter JK, Hendrix NW. The Cochrane Library 2009, Issue 3

  48. PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP: LONGITUD CERVICAL GEMELOS 20 10 LC EN APP ES BUEN PREDICTOR DE PP ESPONTÁNEO LC ≤ 10/20 MM PREDICE PP A 48 HORAS/7 DÍAS DESDE APP

  49. TRATAMIENTO APP EN GEMELOS: CORTICOIDES  MORTALIDAD NEONATAL BETAMETASONA  ENTEROCOLITIS  HIV y SDR DEXAMETASONA TANTO EN ÚNICOS COMO EN MÚLTIPLES* *Am J Obstet Gynecol. 2005;192:360. *Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1329. • Hasta la 34 semana (después sólo si inmaduro). • Betametasona (mejor que dexametasona): 12 mg/24 horas – 2 días • NO dosis “profilácticas” • Dosis de repetición: uso muy restrictivo Roberts et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Wapner et al. N Engl J Med 2007;357:1190-8 Crowthers et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Morris RK et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 143-51

  50. TRATAMIENTO APP EN GEMELOS: TOCOLISIS NIFEDIPINO NO MEJORAN PREMATURIDAD ATOSIBAN NO MEJORAN RESULTADOS PERINATALES RITODRINE PROLONGAN GESTACIÓN 48 HORAS – 7 DÍAS INDOMETACINA Haas DM et al. BMJ 2012; 345: e6226

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