TRASPLANTE CARDIACO

1. TRASPLANTE CARDIACO ENF. SILVIA MARTÍNEZ CAMARGO Coord. Clínica de Falla Cardiaca y Trasplante Cardiaco - Renal

2. TRASPLANTE CARDIACO - Guías Colombianas - Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

3. Trasplante cardiaco – Guías Colombianas • Christiaan Barnard, diciembre de 1967. • El primer trasplante en Colombia se llevó a cabo en 1985 en la CLÍNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARÍA de Medellín. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

4. Trasplante cardiaco – Guías Colombianas • El trasplante cardíaco (TC) es una opción terapéutica válida para el manejo del Síndrome de Falla Cardíaca avanzada refractaria al tratamiento médico. • Se deben agotar todos los recursos disponibles en el momento: • Optimización del tratamiento farmacológico • Uso de terapia de resincronización, CDF y/o MCP • Tratamiento quirúrgico • Implante de dispositivos de asistencia circulatoria • En (TC) se estima que existe una sobrevida media del 50% de los pacientes durante los primeros 10-13 años Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

5. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasINDICACIONES Pacientes con edad < 65 años* y una o más de las siguientes condiciones : • Falla cardíaca según la NYHA III – IV estadío D en manejo farmacológico óptimo o máximo tolerado. • Consumo pico O2 < 14 mL/kg/min y/o consumo pico CO2 < 35 mL/kg/min. • Angina persistente/refractaria: sin posibilidad de revascularización (quirúrgica o percutánea). • Arritmia ventricular sintomática, recurrente o refractaria, aun sin signos o síntomas de falla cardíaca. • Riesgo cardiovascular elevado según scorede sobrevida HFSS**. *Los pacientes entre 65-70 años serán evaluados en cada institución y se considerarán para transplante según concepto institucional. **Heart Failure Survival Score (Puntuación de Supervivencia en Insuficiencia Cardíaca ) Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

6. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Hipertensión pulmonar no reactiva con: GTP > 15 mm Hg y/o RVP > 5 Unidades Wood. • Neoplasia activa o con posibilidad de recidiva (Oncología). • Infección activa no controlada (Infectología). • Edad mayor a 70 años. • ACV isquémico/hemorrágico (un mes) (Neurología). • TEP agudo (hasta un mes). Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

7. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasCONTRAINDICACIONES RELATIVAS • Enfermedad sistémica: (Especialistas). • Enfermedad renal crónica o irreversible: Depur. < 30 mL/min (Nefrología). • Diabetes mellitus: con compromiso multiorgánico (Endocrinología). • Soporte psicosocial inadecuado: (T. Social). • Consumo de sustancias tóxicas: (T. Social y Psiquiatría). • Un período mínimo de seis meses sin consumo de alcohol* • Un período mínimo de seis meses sin consumo de sustancias psicoactiva* • El consumo de cigarrillo se debe evaluar por especialista o institución especializada y en programa de apoyo a fumadores. • Obesidad mórbida: IMC > 35 (peso seco). *Documentado por especialista o institución especializada y pertenecer a un programa de rehabilitación. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

8. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE CLÍNICA DE FALLA CARDÍACA - Historia clínica completa - Exámenes previos Definición de trasplante como terapia única Fase I Fase II Interconsultas Requerimiento de terapias adicionales Paraclínicos Vacunación Exámenes complementarios Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

9. PARACLÍNICOS IgG CMV, herpes 1 y 2, varicela Zoster, toxoplasma, rubéola, sarampión, paperas, Chagas. Elisa VIH. Elisa VHC. Anticuerpos totales VHA. Core total VHB, HBsAg, HBsAc. Serología Epstein-Barr virus. Serología HTLV-1. Serología VDRL. Hemograma, hemoclasificación, PT, PTT. Ácido úrico, creatinina, BUN, Na, K, Cl, Ca, Mg, Fósforo AST, ALT, bilirrubina total, directa e indirecta, LDH. Proteínas totales, albúmina, perfil lipídico, glicemia. Hemoglobina glicosilada (diabéticos) TSH. PSA (hombres) / Citología (mujeres) Prueba de embarazo (casos especiales). Panel Reactivo Anticuerpos (PRA) BK esputo, BK orina. Parcial de orina. Depuración de creatinina en orina de 24 horas. Coprológico. PPD. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

10. Exámenes complementarios Rx Tórax (PA y lateral). Rx columna dorsal y lumbar. Densitometría ósea. EVDA (> 40 a). Colonoscopia total (> 50 a). Ecografía abdominal total. Ecocardiograma TT. EKG (12 derivaciones) Eco-Dúplex carotídeo-vertebral (> 40 a, coronarios y/o diabéticos) Eco-Dúplex MsIs (> 40 a, coronarios y/o diabéticos). Cateterismo cardíaco derecho. Cateterismo cardíaco izquierdo (casos seleccionados). Espirometría. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

11. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE Interconsultas • Infectología (Vacunación) • Urología (hombres). • Gineco-Obstetricia (mujeres). • Oftalmología (diabéticos). • Psiquiatría. • Nutrición. • Odontología. • Trabajo Social. • Cirugía Cardiovascular. • Anestesia Cardiovascular. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

12. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HIPERTENSIÓN PULMONAR Aumento de presión en arteria pulmonar (PPM > 20-30 mmHg) Etiología: • Idiopática • Familiar • Asociada a: • Enf. Autoinmunes (LES) • HT Portal • VIH 1-2% • TEP • EPOC • Fibrosis Pulmonar • Síndrome de Apnea • Anomalías congénitas • Tumores o adenopatías (Compresión)

13. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - • Disfunción Ventricular Izquierda Crónica: Lleva al aumento de la presión intraventricular se refleja en forma retrógrada, lo que lleva al aumento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y del gradiente transpulmonar (GTP). Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

14. Secundario a: Óxido nítrico Pérdida de la vasodilatación. [ ] de Endotelina llevando a la contracción de arterias y venas pulmonares a través del receptor de endotelina ETA. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - A nivel de la Arteria pulmonar se establecen 2 procesos: 1. Pérdida de regulación del tono del músculo liso 2. Remodelación estructural Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

15. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - • El remodelamiento estructural de la pared de la arteria pulmonar lleva a rigidez vascular y disminución de la respuesta a vasodilatadores (HTP irreversible). Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

16. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - Para mantener el funcionamiento del Corazón al estar aumentada la PAP el VD aumenta el grosor de sus paredes (hipertrofia), por lo tanto el Corazón aumenta de tamaño. El aumento progresivo de tamaño del VD dificulta que el VI se llene de sangre produciendo una leve elevación de las pequeñas arterias y venas de los pulmones. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

17. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - La falla cardíaca derecha es la causa común de morbimortalidad después del transplante cardíaco, siendo responsable del 42% de las muertes de los pacientes en los primeros treinta días pos -trasplante. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

18. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - ESTUDIO REACTIVIDAD PULMONAR • Se efectúa bajo monitorización invasiva mediante un catéter central tipo Swan-Ganz. • Uso de oxígeno complementario con FiO2 al 100%, con determinación de GA. • Se realiza con vasodilatadores pulmonares de acción rápida. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

19. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - VASODILATADORES Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

20. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - INOTRÓPICOS Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

21. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

22. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

23. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasPROTOCOLO PRE-TRASPLANTE –HTP - INTERPRETACIÓN - TEST CON VASODILATADORES PARA MEDICIÓN DE HTP - • RVP > 5 Unid. Wood o índice de RVP (IRVP) > 6 Unid. Wood o si el GTP excede 16 a 20 mm Hg. • Si la PSP excede 60 mmHg asociado a cualquiera de las tres variables anteriores • Si la RVP se reduce a < 2,5 Unid. Wood con vasodilatador, pero la PSS cae por debajo de 85 mmHg • Cuando se evidencia elevación de la RVP, se debe intentar disminuir la pos-carga del VI y mejorar el trabajo sistólico para evaluar si hay reversibilidad de la HTP. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

24. Trasplante cardiaco – Guías Colombianas • Antecedentes personales: haciendo énfasis en Factores de riesgocardiovascular. • Causa de muerte encefálica. • Hábitos tóxicos • Parámetros hemodinámicos y metabólicos • Parada cardiorrespiratoria. SELECCIÓN DEL DONANTE

25. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasLISTA DE ESPERA

26. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasTÉCNICA QUIRÚRGICA: IMPLANTACIÓN BICAVA Inicio de las anastomosis en la aurícula izquierda. AD: aurícula derecha AI: aurícula izquierda Ao: aorta SC: seno coronario P: arteria pulmonar VCI: vena cava inferior VCS: vena cava superior izquierda. C: cánulas de circulación extracorpórea Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

27. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasINDICACIONES DE RE-TRASPLANTE • Enfermedad vascular del injerto • Rechazo inicial agudo y grave • Rechazo grave que no responde a tratamiento médico

28. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasMANEJO INMUNOSUPRESOR INHIBIDORES DE CALCINEURINA (IC) • CICLOSPORINA • TACROLIMUS ANTAGONISTAS m –TOR • EVEROLIMUS • SIROLIMUS • ANTIMETABOLITOS O INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PURINAS • MMF • AZATIOPRINA Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

29. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasMANEJO INMUNOSUPRESOR ESTEROIDES • Intraoperatorio • Metilprednisolona 500 mg IV antes de entrar en bomba • Metilprednisolona 500 mg IV despues de liberar el clamp aórtico • Postoperatorio • Metilprednisolona cada 12 horas. Según protocolo institucional • Pasar a Prednisolona oral. Según protocolo • Suspensión • 6to – 12mo mes post-trasplante • Según Ecocardiograma TT y Biopsia. Se titularán las dosis. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

30. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasMANEJO INMUNOSUPRESOR ANTICUERPOS MONOCLONALES • MUROMONAB CD-3 (OKT3) ANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE INTERLEUQUINA 2 • BASILIXIMAB ó SIMULECT • DACLIXUMAB ó ZENAPAX Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

31. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasMANEJO INMUNOSUPRESOR ANTICUERPOS POLICLONALES - GLOBULINAS • TIMOGLOBULINA • ATGAM (Inmunoglobulina Antilinfocitos T) *Requieren premedicación, monitoria estricta de signos vitales, leucograma y plaquetas diario, dosificación a criterio médico al igual que inicio y/o modificación de dosis de otros inmunosupresores. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

32. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasMANEJO DEL RECHAZO SINTOMAS ASOCIADOS A RECHAZO • Fatiga/debilidad • Aumento de la temperatura • Disnea • Taquicardia (ritmo irregular) • Edema de manos o pies • Aumento repentino de peso • Hipotensión • No sentirse “bien” o tener dolores similares a los de la gripe • Sensación de malestar estomacal Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

33. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasBIOPSIA ENDOMIOCARDICA • Complicaciones • Perforación ventricular • Taponamiento cardiaco • Arritmias supra/ventriculares • Neumotórax • Bloqueo AV transitorio • Punción arterial / hematoma Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

34. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasMANEJO DEL RECHAZO TIPOS DE RECHAZO • HIPERAGUDO (Minutos u horas ) • HUMORAL (Días ó semanas) Formación de anticuerpos citotóxicos, dirigidos contra antígenos HLA o endoteliales del donante • CELULAR (Primeros 3 – 6m) Infiltración linfocitaria y grados variables de necrosis celular. Dx: Biopsia • CRÓNICO ( 9% al 1 a – 48% a los 8a) Enfermedad Vascular del injerto Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

35. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasBIOPSIA ENDOMIOCARDICA Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

36. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasMANEJO DEL RECHAZO HUMORAL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • CICLOFOSFAMIDA • Dexametasona • Ondansetrón • PLASMAFERESIS (Recambio plasmático) Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

37. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasMANEJO DEL RECHAZO CELULAR *Aumentar la dosis de IC basándose en niveles sanguíneos y/o aumentar MMF ** Metil-prednisolona 500 - 1.000 mg IV c/día por 3 días y después continuar con prednisona oral 100 mg/día y disminuir 10 mg/día hasta control con biopsia. *** Prednisona 100 mg/día por tres días y disminuir 10 mg/día hasta control con biopsia.

38. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasINFECCIONES EN EL POST-TRASPLANTE Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

39. Trasplante cardiaco – Guías ColombianasCOMPLICACIONES

40. Trasplante cardiacoSIEMPRE HABRA ALGO NUEVO QUE OFRECER… GRACIAS!!