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Trasplante Cardiaco

Trasplante Cardiaco. Dr. Julio Morón Castro Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM Cirujano Cardiovascular – INCOR. Pioneros del Tx Cardiaco. James D. Hardy, el primer cirujano en el mundo que intentó un trasplante cardiaco e, igualmente, el primero que intentó un

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Trasplante Cardiaco

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  1. Trasplante Cardiaco Dr. Julio Morón Castro Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM Cirujano Cardiovascular – INCOR

  2. Pioneros del Tx Cardiaco James D. Hardy, el primer cirujano en el mundo que intentó un trasplante cardiaco e, igualmente, el primero que intentó un xenotrasplante, al provenir el órgano de un chimpancé (Jackson, Mississippi, 23 de enero de 1964) John Gibbon, el padre del "corazón artificial" denominado actualmente sistema de circulación extracorpórea (CEC). 6 Mayo 1953

  3. Circulación cruzada 1954 Walton Lilleheicerró un CIV en un niño de un año, donde los pulmones del padre sirvieron de “oxigenador extracorpóreo” y la sangre fue bombeada por una bomba.

  4. “Circulacion cruzada” (1954) Dr. Walton Lillehei

  5. Christian N. Barnard, cirujano cardiovascular de Ciudad El Cabo, Sudáfrica. Christian Cabrol, que efectuó el primer trasplante cardiaco en Europa Norman Shumway, que junto con Richard Lower, puso a punto la técnica del trasplante cardiaco.

  6. Louis Washkansky, el receptor del corazon de Denise D., con su mujer e hijo, antes de la operación ( 3 de diciembre de 1967) Philip Blaiberg. Superó el año de supervivencia. • 7 de diciembre de 1967. En el Maimonides Hospital (Brooklyn), Adrían Kantrowitz trasplanta a un recién nacido de 17 días, afecto de una malformación letal de la válvula tricúspide, el corazón de una niña de 2 días que sufría lesiones cerebrales incurables. El paciente trasplantado fallece unas horas después del trasplante. • 2 de enero de 1968. Segundo trasplante de Barnard. Receptor: un dentista de 58 años, Philip Blaiberg. Superó el año de supervivencia al trasplante. • 6 de enero de 1968. Por su parte, Norman Shumway se lanza a la carrera. Receptor: Mike Kasperak, de 53 años, que sufría una "miocarditis crónica incurable". Mike fallece después de dos semanas . • También en París, donde el 27 de abril de 1968 Chrístion Cabrol -también antiguo alumno de Lillehei en Minneapolis, junto con Shumway y Barnard- y Gérard Guiraudan efectúan el primer trasplante cardiaco Europeo.

  7. 5 3

  8. N = 3

  9. Número de trasplantes cardiacos por año NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. ISHLT 2005 J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

  10. Trasplante cardiacoKaplan-Meier Survival(1/1982-6/2003) N followed at longest time point: 25,908 ISHLT 2005 J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

  11. Diagnóstico en el trasplantecardiaco adulto ISHLT 2005 J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

  12. Evaluación pre - Transplante Cardiaco (TC) • La evaluación preliminar será llevada a cabo por cardiólogos del comité de transplante. Los pacientes con enfermedad cardiaca terminal son manejados por el servicio de cardiología y de allí referidos al comité de TC para su evaluación preliminar. La evaluación preliminar incluirá: • Edad. • Diagnóstico cardiaco y grado funcional (NYHA ). • Régimen de tratamiento médico actual. • Presencia de condiciones coexistentes que son contraindicaciones absolutas para el transplante. • Condición del paciente, si está hospitalizado o si la evaluación es ambulatoria. • Condición socio - económica . • Posible consentimiento por parte del paciente para el TC. • La evaluación preliminar será llevada a cabo por cardiólogos del comité de transplante. • Los candidatos potenciales serán clasificados dentro de las siguientes categorias: • Listo para ser admitido en el programa de TC. • Postergado hasta disminuir de peso. • Descartado por absoluta contraindicación. • Postergado hasta mayor deterioro cardiaco.

  13. Determinado que el paciente está en condiciones de ingresar al programa para TC se completará la evaluación pre-transplante. Completada la evaluación se presentará el caso en la reunión semanal o quincenal del comité para la aprobación final. La evaluación completa incluirá : • Historia clínica completa, que incluya alergias, medicación actual y la historia de enfermedades infecciosas. Se anotará específicamente el peso. Categoria de espera (ver tabla I ). • Exámenes de laboratorio: • -hemograma completo, hemoglobina y hematócrito, • -glucosa, urea y creatinina, • -perfil lipídico, • -proteínas totales / fraccionadas y enzimas hepáticas , • -examen de orina y urocultivo, • -perfil de coagulación completo, • -electrolitos séricos ( Ca, PO4, Mg ) • -ácido úrico, • -hormonas tiroideas (T3 - T4 ), • -grupo sanguíneo y factor RH, • - serología ( VDRL ),

  14. estudio de anticuerpos contra citomegalovirus ( CMV), toxoplasma ( TOX ), herpes simple ( HSV ), virus de inmunodeficiencia humana (HIV ), hepatitis B ( HepB), hepatitis C ( Hep C ), varicela zoster ( VZV ), reacción a la tuberculina ( PPD ), • -antígeno prostático específico ( casos requeridos ), • -Papanicolau ginecológico en mujeres mayores de 40 años, • -tipificación HLA y “cross match” ( completado cuando se tiene el donante). • Evaluación de la función cardiaca. • -Telerradiografía de corazón y grandes vasos. • -Electrocardiograma. • -Ecocardiografía. • -Cateterismo cardiaco derecho e izquierdo no más de 6 meses de antigüedad. • Evaluación de la función pulmonar. • Evaluación dental completa. • Evaluación siquiátrica completa. • Evaluación social completa. • Estudios especializados como estudios radiológico del tracto digestivo, biopsia hepática, etc. en pacientes problemas específicos. • Sesión educativa con el coordinador de transplante. • Evaluación por el cirujano cardiovascular de TC. • Evaluación de posible enfermedad vascular periférica. • Evaluación por medicina física y rehabilitación.

  15. SELECCIÓN DE PACIENTES. • Pacientes con enfermedad cardiaca terminal y una expectancia de vida menor de un año y que presenten : • clase funcional III ó IV ( NYHA ) a pesar de tratamiento médico intenso. Los datos objetivos incluirán fracción de eyección severamente disminuida y una capacidad funcional con máximo consumo de oxígeno menor a 14 ml/ kg/ min. • enfermedad coronaria aterosclerótica inoperable con síntomas de angina intratable. • arritmias ventriculares malignas que no responden a tratamiento médico o quirúrgico. • Edad menor de 60 años, pudiendo efectuarse en pacientes mayores en casos seleccionados. • Aceptación del paciente y capacidad familiar de ayuda emocional y de residencia durante y después del proceso del transplante .

  16. CRITERIOS DE EXCLUSION. • Hipertensión pulmonar severa , evidenciada por una resistencia vascular pulmonar fija mayor de 6 unidades Wood. • Caquexia cardiaca severa. • Enfermedad vascular periférica aterosclerótica severa. • Diabetes insulino-dependiente, y/o evidencia de daño terminal de órganos (retinopatía, nefropatía diabética). • Enfermedad crónica mayor ( lupus, artritis severa, enfermedades neurológicas etc.). • Hipertensión arterial severa que requiere terapia múltiple. • Infección activa. • Infarto pulmonar reciente ( < de 8 semanas). • Enfermedad úlcero- péptica reciente. • Enfermedad maligna reciente y/o con corta expentancia de vida . • Deterioro funcional significativos de órganos y no reversibles : • renal : creatinina > 2.0 ó depuración renal menor de 50 ml/ min. • hepática : bilirrubina > 2.5; SGOT > 2X normal. • pulmonar : bronquitis crónica, enfermedad obstructiva crónica. • sanguínea : diátesis hemorrágica. • Obesidad mórbida ( mayor del 30 %). • Evidencia de abuso de drogas, tabaco y/o bebidas alcohólicas en los últimos 6 meses. • Enfermedad mental activa o inestabilidad sicológica. • HIV positividad. • Presencia de antígeno de superficie para hepatitis B, hepatitis C* ( biopsia de hígado para excluir cirrosis). • Amiloidosis.

  17. Clasificación de candidatos para TC Categoria I - pacientes hospitalizados Pacientes gravemente enfermos que requieren de soporte circulatorio con inotrópicos balón de contrapulsación o asistencia ventricular mecánica para mantenerse vivos. Categoria II - pacientes ambulatorios Grupo A Enfermos críticos, inestables a pesar de te- rapia adecuada. Grupo B VO2 máximo < 14.5 ml/kg / min. Grupo C VO2 máximo >14.5 ml/kg /min., pero con otros datos que indican mal pronóstico. The Stanford Manual of Cardiopulmonary Transplantation. By Smith J., Mc Carthy P., Sarris G., Stinson E., Reitz B.. Futura Publishing Co, Inc. Armonk, NY.1996

  18. Criterios de status del receptor (United Network for Organ Sharing (UNOS)* *UNOS Executive Order, August, 1999

  19. PROTOCOLO DE HIPERTENSION PULMONAR. • Durante la evaluación pre-transplante se realizará cateterismo cardiaco derecho e izquierdo, para diagnóstico y/o determinar la extensión de la enfermedad coronaria, evaluar la función ventricular izquierda y la hipertensión pulmonar. • Los pacientes con presión sistólica pulmonar > de 50 mm Hg y / o resistencia vascular calculada de 3.5 unidades Wood o mayor seguirán una evaluación de la reactividad pulmonar. • La reactividad de la presión pulmonar será evaluada durante el cateterismo con la administración de oxígeno, dobutamina, nitroprusiato o prostaglandina E1. • La rectividad de la presión pulmonar será evidenciada por la reducción en la presión sistólica pulmonar < de 50 mm Hg y/o reducción de la resistencia vascular pulmonar menor de 3.5 unidades Wood. • Si se documenta que existe hipertensión pulmonar fija, el potencial receptor será excluído del programa de TC. • El cálculo de la presión de arteria pulmonar : • Unidades Wood = PA media - Presión en cuña / CO

  20. Protocolo de donación • Se comunicará al coordinador de procura la existencia de un posible donante de órganos. • El encargado de la procura irá a evaluar al posible donante en el centro hospitalario en que se encuentre . • La evaluación preliminar incluirá : • Causa de muerte. • Historia clínica • Grupo sanguíneo y Rh • Antecedentes personales y médicos • Exámenes de laboratorio preliminares • Electrocardiograma y/o ecocardiograma • Estado hemodinámico. • Evaluado el paciente y considerada la posibilidad de donación, el procurador obtendrá el permiso de los familiares más cercanos para la donación . • En caso necesario se evacuará al potencial donante a nuestro Instituto para el manejo.

  21. Criterios para donación. • Declaración de muerte cerebral en concordancia a protocolo. • Permiso para donación de un familiar cercano. • Edad menor de 50 años. • No historia de enfermedades cardiacas. • No evidencia de enfermedades malignas ( excepto tumor cerebral primario ), sepsis, infección por HIV, Hepatitis B ( HepBsAg ), Hepatitis C. • Estabilidad hemodinámica. Débito cardiaco bajo transitorio, breve período de arrítmia o período corto de hipotensión no excluyen donación. Apoyo mínimo y breve con inotrópicos no excluye donación. ( < 10 mcg/ Kg / min menos de 6 horas, ideal < 5 mcg/ kg / min. ). • Radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma normales. • Examen clínico del corazón normal. • Enzimas cardiacas normales. • Compatibilidad ABO con el receptor. • Compatibilidad apropiada de talla y peso con el receptor .

  22. CRITERIOS DE EXCLUSION • No hay consenso de muerte cerebral. • Malformaciones cardiacas. • Evidencia de severa injuria isquémica miocárdica : ej. : pobre función ventricular en el examen ecocardiográfico sin mejoría con reemplazo de volumen y adecuado soporte inotrópico y / o • fracción de eyección menor de 45% • fracción de acortamiento menor de 25 % • insuficiencia mitral • Evidencia de infección : sepsis, HIV positividad, antígeno de superficie HepB, Hep C. • Incompatilidad ABO con el potencial receptor. • Inadecuado tamaño para el potencial receptor

  23. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL. • Coma profundo. Falta de sensibilidad y de capacidad de respuesta incluso para los estímulos dolorosos más intensos. • Falta de movimientos espontáneos o postura de decerebración o decorticación. La presencia de movimientos reflejos espinales como reflejos del tendón profundo, extensor, flexor y de reflejos plantares; y reflejos abdominales ), no evitan el diagnóstico de muerte cerebral porque éstos no requieren función cerebral o del tallo. • Apnea , con ausencia de movimientos repiratorios espontáneos durante 3 minutos de observación con Pa CO2 > 55 Torr y en ausencia de relajantes musculares. • Ausencia de reflejos de nervios craneales : • Pupilas dilatas que no responden a la luz. • Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos a la cara y cabeza como presión supraorbitaria,etc. • Ausencia de reflejo óculo - céfalogiro ( “ojos de muñeca “). • Ausencia de reflejo óculo-vestibular ( no movimientos oculares en respuesta a la irrigación con agua helada de los oidos ). • Ausencia de reflejo corneal. • Ausencia de respuesta a la estimulación de las vías aéreas altas y bajas ( succión faríngea y endotraqueal.) • Electroencéfalograma plano durante al menos 10 minutos de registro adecuado desde el punto de vista técnico . • No debe haber datos de hipotermia ( T < 32.2 °C) o depresores del sistema nervioso central. • Ireversibilidad del cuadro Adaptado de Beeecher HK, Adams RD, Banger AC, : A definition of irreversible coma : Ad hoc committee of the Harvard Medical School to examine the definition on brain death.JAMA 205 : 337 , 1968

  24. MANEJO DEL POTENCIAL DONANTE • Mantenimiento óptimo de la perfusión tisular y de órganos. • La resucitación con fluidos mejorará el shock neurogénico e hipovolémico, y si a pesar de un adecuado reemplazo de volumen ( PVC > 10 cm H20 ), y la presión sistólolica es menor de 100 mmHg, se utilizará dopamina a dosis de 5 - 10 microg / kg / min ( preferible 5 microg / kg/ min.). • Mantenimiento del balance de líquidos y electrolitos. • El débito urinario ideal es 1 ml / kg / hr y se mantendrá con un apropiado reemplazo con solución cristaloide ( Cl Na 0.09% ), y si el paciente está sobrehidratado se usará manitol ( 12.5 - 25 g ) y / o furosemida (40 - 100 mg). El desarrollo de diabetes insípeda es frecuente después de la muerte cerebral, que llevará a un gasto urinario elevado, hipovolemia , hipotensión arterial e hipoperfusión sistémica. Esta condición se manejará con reempazo de fluidos y con infusión de vasopresina para mantener una adecuada presión arterial. • Mantenimiento de una adecuada gasometría arterial. • Asegurar una adecuada oxigenación con monitoreo de gases arteriales. • Prevención de infecciones secundarias. • Usar técnicas estériles para los procedimientos y/o usar antibióticos profilácticos apropiados. • Mantenimiento de la temperatura normal .

  25. MANEJO INICIAL DE LA HISTOCOMPATIBILIDAD • Los siguientes estudios son obtenidos de los potenciales receptores y donantes : • Receptor: • Grupo sanguíneo y Rh. • HLA A, B, C, DR, DQ. • Cross match ( suero del receptor para anticuerpos anti- donante) y panel de anticuerpos reactivos. • Tomar nota de previa sensibilización : # de transfusiones (si es posible fechas, tipo de productos sanguíneos, ), cualquier cirugía previa o transplante, embarazos. • Donante : • Grupo sanguíneo y Rh. • HLA A, B, C, DR, DQ. • Cross match de linfocitos contra el suero del receptor.

  26. Si el coordinador de transplante determina que es un apropiado donante, se notificarán a los siguientes miembros : • Cardiólogo coordinador de transplante encargado del manejo del receptor. • Cuando se determine la factibilidad del receptor se comunicará al cirujano coordinador del team quirúrgico. • Anestesiólogo cardiovascular del comité de transplante. • Personal de sala de operaciones y de cuidados en cirugía cardiovascular.

  27. INDICACIONES PRE-OPERATORIAS. • INMUNOSUPRESIÓN. • CICLOSPORINA. • La dosis preoparatoria de ciclosporina será determinada dependiendo de la depuración de creatinina. En aquellos pacientes con depuración mayor de 75 ml / min, se administrará ciclosporina oral a razón de 2 mg / kg preoperatoriamente. En pacientes con depuración entre 50 y 75 ml / kg, se dará a razón de 1 mg / kg. • Se administrará vía oral 1 a 4 horas antes de de ir a sala de operaciones. En pacientes con depuración menor de 50 ml / min. no se administrará ciclosporina. • Depuración de creatinina = {( 140 - edad ) / ( peso x creatinina)} x 72 • En las mujeres este resultado se multiplicará por 0.85. • B. ESTEROIDES. • Solumedrol 500 mg IV antes de iniciar la circulación extracorpórea. • C. AZATIOPRINA.. • Azatioprina 4 mg / kg IV o VO, antes de ir a sala de operaciones. • ANTIBIÓTICOTERAPIA. • Vancomicina 1 gr. pre-operatorio y luego cada 24h durante 3 días. • Ceftriaxona 1 gr. pre-operatorio y luego cada 12 horas por 3 días.

  28. PROTOCOLO QUIRURGICO DEL DONANTE. • El equipo de exéresis debe estar cuando el donante llegue a sala de operaciones. • Si se va realizar extracción múltiple de órganos , los equipos de exéresis deberán coordinar los procedimientos a fin de obtener una eficiente procura con el mínimo de tiempo de isquemia. • Procedimiento quirúrgico

  29. PROTOCOLO QUIRURGICO DEL DONANTE

  30. Cardiectomía en el donante

  31. Preparación del injerto para implante cardiaco ortotópico

  32. PROTOCOLO QUIRURGICO DEL RECEPTOR Asegurarse de que el corazón del donante se encuentre en la sala de operaciones antes de realizar la cardiectomía. Procedimiento quirúrgico :

  33. Transplante Cardíaco Técnica Clássica

  34. Transplante Cardíaco Técnica Clássica

  35. Transplante Cardíaco Técnica Clássica

  36. Transplante Cardíaco Técnica Clássica

  37. Transplante Cardíaco Técnica Clássica

  38. Transplante Cardíaco Técnica Clássica

  39. Transplante Cardíaco Técnica Clássica

  40. Transplante Cardíaco Técnica Clássica

  41. Técnica bicaval

  42. Transplante Cardíaco Técnica Bicaval

  43. Transplante Cardíaco Técnica Bicaval

  44. Transplante Cardíaco Técnica Bicaval

  45. Transplante Cardíaco Técnica Bicaval

  46. Uni-atrial Bi-pulmonar Transplante Cardíaco Técnica Bicaval

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