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Trasplante cardiaco

UPDATE EN CARDIOLOGIA Fuengirola, Enero 2007. Trasplante cardiaco. M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, A Coruña. Manejo del paciente con IC candidato a TC. Mejorar la eficacia del cuidado del paciente Optimizar el tratamiento Mejorar los costes.

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Trasplante cardiaco

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Presentation Transcript

  1. UPDATE EN CARDIOLOGIA Fuengirola, Enero 2007 Trasplante cardiaco M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, A Coruña

  2. Manejo del paciente con IC candidato a TC • Mejorar la eficacia del cuidado del paciente • Optimizar el tratamiento • Mejorar los costes Task Force I: Criterios de incluir en Lista de TC Task Force II: Manejo farmacológico y no farmacológico del candidato a TC a considerar previamente al TC Task Force III: Consideraciones sobre Ritmo cardiaco y Asistencia ventricular J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1001-1

  3. Diuréticos • Antagonistas neurohormonales (IECAs, ARA II, BB) • Otros: Hidralazina, Nitratos, Digital • Ejercicio Físico • Alteraciones del sueño • Tratamiento intravenoso (inotrópicos) • Cirugia reparadora • By-pass en pacientes de alto riesgo • Cirugia restauracuion ventricular (Dor) • Cirugia mitral • Disease Management Programs • Tratamiento paliativo “end-of-life” J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1003-23

  4. Test de esfuerzo cardiopulmonar para guiar inclusión en lista TC • Scores pronósticos en IC • Cateterismo derecho • Co-morbilidades • Tabaco, abuso de sustancias y evaluación psicosocial J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024-42

  5. Test de esfuerzo cardiopulmonar para guiar inclusión en lista TC • Scores pronósticos en IC • Cateterismo derecho • Co-morbilidades • Tabaco, abuso de sustancias y evaluación psicosocial J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024-42

  6. Absolute indications in appropiate patients INDICATIONS FOR CARDIAC TRANSPLANTATION (I) • For hemodynamic compromise due to HF • Refractory cardiogenic shock • Documented dependence on IV inotrope support to maintain adequate organ perfusion • Peak VO2 less < 10 mL/ kg/min with achievment of anaerobic metabolism • Severe symtoms of ischemia that consistently limit routine activity and are not amenable to CABG or percutanaous coronary intervention • Recurrent symptomatic ventricular arrhythmias refractory to all therapeutic modalities Hunt SA, AHA/ACC Guidelines 2005

  7. Relative indications INDICATIONS FOR CARDIAC TRANSPLANTATION (II) • Peak VO2 11-14 mL/kg/min (or 55% of predicted) and major limitation of the patient´s daily activities • Recurrent unstable ischemia not amenable to other intervention • Recurrent unstability of fluid balanced/renal function not due to patient noncompliance with medical regimen. Insufficient indications • Low LVEF • History of functional class III or IV symptoms of HF • Peak VO2 > 15 mL/kg/min (and greater than 55% of predicted) without other indications Hunt SA, AHA/ACC Guidelines 2005

  8. Test de esfuerzo con VO2Recomendaciones como Guía para incluir en Lista de TC Clase I • Test esfuerzo máximo: RER > 1,05 y alcanzar UA * • Intolerantes a BB. Si VO2 max ≤ 14 ml/min/kg * • Tto con BB. Si VO2 max < 12 ml/kg/min * Clase IIa • En mujeres y pacientes jóvenes (< 50 años) es razonable considerar el % del VO2 predicho (< 50%) * Clase III • No considerar exclusivamente el VO2 max para guiar la inclusión ** *Nivel de evidencia B **Nivel de evidencia C

  9. Scores pronósticos en ICClase IIb • En circunstancias de ambigüedad (ej. VO2 max > 10 y < 14 ml/kg/min) el HFSS puede ser de ayuda ** **Nivel de evidencia C Heart Failure Survival Score Etiología isquémica FC en reposo FEVI Presión arterial media Retraso conducción intraventricular VO2 pico Na+ sérico < 7,9: Riesgo Alto 7,2-8,09: Riesgo medio ≥ 8,10: Riesgo bajo

  10. Cateterismo Dcho • Contraindicación relativa si: • RVP > 5 U Wood ó • IRVP > 6 ó • GTP > 16-20 mmHg • Si PAPs > 60 mmHg en adición de una de las 3 anteriores, el riesgo de FPI y muerte aumenta • Si las RVP pueden ser reducidas a < 2,5 U W con vasodilatadores, pero la PAs es < 85, el paciente permanece en alto riesgo.

  11. Comorbilidad: Edad, Obesidad y Cancer • Clase I. • Edad ≤ 70 años ** • Neoplasias previas pueden ser diversas y muchas tratables mediante extirpación, RT o QT para inducir curación o remisión. El TC puede indicarse en algunos tumores si la probabilidad de recurrencia es baja. El tiempo a esperar tras remisión de la neoplasia será individualizado ** • Clase IIa • BMI < 30 o < 140% peso ideal **(Evidencia C) • Clase IIb • > 70 años (muy seleccionados). Debe favorecerse el uso de “lista alternativa” (donantes mayores) ** **Nivel de evidencia C

  12. Comorbilidad: Diabetes, Insuf. Renal y Vasculopatía periferica • Clase IIa. • DM con daño severo visceral (diferente que retinopatia no-proliferativa) o mal control (HbA1c > 7,5) a pesar de tratamiento óptimo, es contraindicación relativa ** • Aclaramiento Cr < 40 ml/min, contraindicación relativa para TC aislado ** • Clase IIb • Enf cerebrovascular puede ser contraindicación si clinicamente severa y no susceptible revascularización • Vasculopatia periférica puede ser contraindicación si limitación severa y no viable la revascularización **Nivel de evidencia C

  13. Tabaco y Abuso de Drogas • Tabaco • Clase I: Educación sanitaria ** • Clase IIa: es razonable considerar el tabaquismo activo contraindicación relativa. Tabaquismo en los 6 meses previos es un factor de riesgo de mal px. ** • Drogadicción • Clase IIb: En pacientes con historia reciente (24 meses) de consumo excesivo de alcohol debe de ser considerado un programa de rehabilitación. ** • Clase III: Abuso activo de drogas (incluido alcohol) no deberian de recibir un TC. ** **Nivel de evidencia C

  14. Evaluación Psicosocial Adherencia / Comprensión / Calidad de vida / Soporte social • Clase I • Obligada en el estudio pre-TC. Incluye capacidad de consentimiento informado, adherencia a instrucciones incluyendo tratamiento y estudio del soporte de que dispone en el domicilio y/o comunidad. ** • Clase IIa: • Retraso mental y/o demencia puede ser considerado como contraindicación relativa ** • Clase III • Mala adherencia al tratamiento es factor de riesgo de disfunción del injerto y mortalidad. Pacientes que han demostrado incapacidad para cumplir tratamiento farmacológico en múltiples ocasiones no deberían de recibir un trasplante. ** **Nivel de evidencia C

  15. Resincronización cardiaca con o sin DAI • como parte del tratamiento óptimo • Clase I: • Disincronia y NYHA III ó IV a pesar de tto óptimo * • + DAI * *Nivel de evidencia B J Heart Lung Transplant 2006; 25: 11043-56

  16. Desfibrilador automático como puente al TC • ICD or “wearable external defibrilator” • Clase I • ICD como prevención secundaria * • ICD o “wearable” ICD en pacientes no urgentes (status 1-B) dados de alta al domicilio * • Amiodarona como agente antiarritmico de elección si es necesario * • CRT en IC avanzada debería de ser considerada junto con DAI. * • Clase IIa: • Es razonable considerar DAI en pacientes en estadio D candidatos a TC o a LVAD como terapia de destino ** *Nivel de evidencia A *Nivel de evidencia B **Nivel de evidencia C

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