Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)

1. Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI) Antonio Fabron Jr Faculdade de Medicina de Marília Efeitos adversos da transfusão UNICAMP 2006

2. Escala de Risco Transfusional(S. Dzik, 2002) 108 107 106 105 104 103 102 101 100 HIV HCV HBV BACTERIA ERRO TRANSFUSIONAL TRALI TA-GVHD CARDÍACO REAÇÃO FEBRIL

3. Lesão Pulmonar Aguda • Dispnéia, taquipnéia, taquicardia • Hipoxemia: • PaO2/FIO2 < 300mmHg ou SpO2  90% • Infiltrado pulmonar bilateral

5. Pulmonar Aspiração Pneumonia Inalação tóxica Contusão pulmonar Afogamento Não pulmonar Sepsis severa Choque Trauma múltiplo Queimados Pancreatite aguda Bypass cardiopulmonar Overdose Lesão Pulmonar Aguda Fatores de Risco

6. Edema Pulmonar Agudo Associado à Transfusão Alérgica Anafilactóide Hemólise intravascular Contaminação bacteriana TACO TRALI Sobrecarga de volume Lesão pulmonar aguda associada à transfusão Aumento da pressão hidrostática Aumento da permeabilidade vascular pulmonar Hipertensão  PVC/PCP Moderada hipotensão  ou Normal PCV/PCP

7. Product transfused Percentage Packed red blood cells 31 % Random donor platelets 29 % Fresh frozen plasma 18 % Whole blood 4 % Apheresis platelets 3 % Cryo-poor plasma 1 % Cryoprecipitate 1 % Not reported 13 % Donor blood products with α-leukocyte antibodies implicated in TRALI cases Bang et al, Blood 2003,102:558a

8. TACO X TRALI • Dificuldades no diagnóstico diferencial • pode ocorrer no mesmo paciente • um pode preceder o outro ou ser concomitante • acomete indivíduos criticamente doentes com múltiplas comorbidades • aspectos clínicos e Rx similares • baseado no curso clínico e resposta terapêutica Não ou mal diagnosticadas

9. TACO - Epidemiológico • Relativamente comum, pouco diagnosticada • Incidência > pacientes em risco: < 3 e > 60 anos • Idosos em cirurgias ortopédicas: 1% a 8% Popovisky, 2004 e Bierbaum, 1999 • Unidade de terapia intensiva • retrospectivo: 25/1351(2%) • prospectivo: 16/142 (11%) Rana e col, 2005

10. Importância “ Em edema pulmonar após transfusão, a diferenciação entre TACO e TRALIé importante não somente de uma perspectiva de tratamento mas também para determinar quando desencadear o diagnóstico laboratorial de TRALI e a possível exclusão de doadores”

11. TACO X TRALI • Concentração protéica do fluído do edema/plasma > 0,65* ou • Pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18 mmHg* ou • BNP < 250 ou BNP pre/postransfusão < 1,5 ou • Não melhora rápida com redução do volume (precarga)** • 2 dos seguintes: • Fração de ejeção sistólica > 45 sem valvulopatia severa • Pressão sistólica < 160 mmHg • Diâmetro do pedículo vascular < 65 mm e relação cardio/torácica < 0,55 Sim Não Edema pulmonar hidrostático Edema pulmonar permeabilidade Clara relação com outros fatores de risco para lesão pulmonar (sepsis, aspiração) TACO Sim Possível TRALI Não TRALI

12. Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Heart Failure in 1586 patients. Maisel AS et al, N Engl J Med 2002;347:161-7

13. TRALI • Publicações • 1985 - 2000 - 34 • 2001 - 2006 - 126 • 2005 - 32 • 2006 - 28

14. TRALI • Pobremente entendida e controvérsia • Definição não é universalmente aceita • Patogênese e incidência incertas • Desacordo como manejar doadores envolvidos em TRALI • Como reduzir o risco de TRALI em receptores de componentes sangüíneos

16. Como TRALI poderia ser definida?

17. TRALI “Um novo episódio de lesão pulmonar aguda que ocorre durante ou dentro de 6 horas de completada uma transfusão, a qual não é no momento associada a uma etiologia ou fator de risco para ALI” Concensus Conference - Toronto 2004 Transf Med Rev, 2005 , com uma clara relação temporal com a transfusão” Toy P et al, Crit Care Med, 2005

18. Qual a magnitude do risco de TRALI?

20. TRALI Consensus Panel - Transfusion 2004

21. Causas de morte relacionadas à transfusão - FDA (2001-2003) • TRALI - 16,3% • Reação transfusional hemolítica ABO - 14,3% • Contaminação bacteriana - 14,1%

22. TRALI • Working Group on TRALI - NIH (USA) • incidência: 1 : 5.000 hemocomponentes Popovisky et al 1.985 • transfusão nos USA: 25 milhões/ano • casos de TRALI: 5.000/ano • mortalidade: 6% - 300/ano • casos reais reportados: 12/ano • sub-diagnosticada • pouco reconhecida pelos clínicos

23. Reações Transfusionais ImunesBRASIL / ANO (Transfusões em 2002 = 5.597.312) Hemolítica Aguda 1:25.000 121 Hemolítica Tardia 1:5.000 607 Febril não Hemolítica (Hemácias) 1:100 25.615 Febril não Hemolítica (Plaquetas) 1:4 640.391 TRALI 1:5.000 607 Total de Reações Imunológicas / Ano .…….…….. 667.341

24. Quais os potenciais mecanismos fisiopatológicos?

25. Silliman et al - Blood 2005

26. Frequency of human leukocyte antigen (HLA) and neutrophil reactive antibodies in donors implicated in TRALI. Brian R. Curtis, Janice G. McFarland Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S118–S123

27. Anti-HNA-3a (5b) cases of Transfusion-related acute lung injury a - multiparous female blood donors b - unpublished cases

28. Female Male Total donors involved 190 224 Donors tested 153 163 % with α-leukocyte antibody 33 % 16 % Donor antibodies detected in suspected TRALI cases Frequency of donor antibodies: femalee male Bang et al, Blood 2003,102:558a

29. Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com provável correspondente antígeno? • Doadora, 54a, G3P2A1, implicada em TRALI • presença anti-5b alto título no plasma • 73 doações nos 2 últimos anos (72 PF e 1 ST) • retrospectiva feita nos últimos 2 anos • 36/50 pacientes avaliados • 6/36 (16%) - reação leve a moderada (5 relatados) • 8/36 (22%) - reação severa (2 relatados) Conclusão: TRALI foi subdiagnosticada e subrelatada. Kopko et al. 2002

30. Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com provável correspondente antígeno? • Doadora, 34a, G3P3 • anti-HLA classe I em alto título (PRA > 99%) • 16 plaquetaférese e 4 plasmaférese - 3 anos • 20 receptores • 3 tiveram TRALI Cooling, 2003

31. Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com o correspondente antígeno? • Conclusões: • Doadores implicados em TRALI podem causar TRALI em outros receptores • anticorpos anti-HLA, com correspondente Ag no receptor, não é suficiente para causar TRALI em todos os receptores

32. Testes laboratoriais para a detectar anticorpos em TRALI?

33. Donors in suspect TRALI cases • Antibody testing: • PMN: flow cytometric immunofluorescence test against normal granulocytes and granulocyte agglutination assay • HLA:LCT (v 20 cell panel, HLA class I only), HLA enzime-linked immnosorbent assay and flow panel-reactive antibody (PRA) assay

34. Testes para anticorpos anti-PMN em doadores/pacientes em TRALI • Complexos, trabalhosos e caros • células sejam isoladas de sangue fresco • disponibilidade de doadores tipados • Ac HLA classe I no soro dificulta identificação • processados em laboratórios com experiência e controles apropriados • Tipagem de Ag granulocitários (DNA) HNA-1a,-1b,-1c: especificidade • Ac HNA-3a (5b) melhor detectados por testes de aglutinação

35. Testes para anticorpos anti-HLA em doadores/pacientes em TRALI • PRA: padrão • citometria de fluxo • painel de microbeads com Ag HLA purificados • detecta ambos Ac HLA Classe I e II • permite detectar Ac não citotóxicos (LCT) • especificidade: beads com Ag específicos

36. Pesquisa de anticorpos anti-HLA em doadoras de sangue. CF - Citometria de fluxo (painel de 3 células) PRA - % de reatividade contra painel de antígenos Fabron e col, 2006

37. Baseado em dados epidemiológicos e na fisiopatologia, que estratégias poderiam ser implementadas para reduzir o risco de TRALI?

38. TRALI - Prevenção • “ Devido TRALI não ter uma etiologia e fisiopatologia bem definidas e não ter um teste diagnóstico rápido, recomendações no momento não existe” Concensus Conference - Toronto 2004

39. Outcome Treatment N % Recovered (70%) without mechanical ventilation 29 53 % with mechanical ventilation 23 42 % not reported 3 5 % Deceased (17%) without mechanical ventilation 3 23 % with mechanical ventilation 7 54 % not reported 3 23 % Not reported (13%) not reported 10 Suspected TRALI patients: Outcome Bang et al, Blood 2003,102:558a

40. Estratégia para prevenir TRALI - doador • Impedir a doação de indivíduos com risco para desenvolver ou que sabidamente tenham anticorpos (mulheres multíparas ou doadores transfundidos) • excluir da doação doadores previamente implicados em: • confirmados casos de TRALI • em 2 ou + casos suspeitos de TRALI • em um caso fatal de TRALI

41. Lopes LB e col , 2005

42. Estratégia para prevenir TRALI - Hemocomponentes • Produtos de doadores com Acs ou com probabilidade de ter Acs: fracionamento, depletado de plasma e somente para transfusão de glóbulos. • Leucorredução para prevenir reatividade com Acs do receptor. • Leucorredução para diminuir a produção de MRB em componentes celulares. • Reduzir o tempo de estocagem dos componentes celulares para rteduzir acumulo de citocinas e MRB. • Componentes celulares lavados.

43. Conclusão “Medidas rigorosas no sentido de proteger contra TRALI devem ser pesadas contra o aumento de custos e contra os potenciais procedimentos desnecessários ou ineficazes que possam aumentar erros e potencialmente reduzir o suprimento de sangue”.