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Diabètes et grossesse

Diabètes et grossesse. Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Avec la collaboration de J. Lepercq. Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990. Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables

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Diabètes et grossesse

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Presentation Transcript

  1. Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Avec la collaboration de J. Lepercq Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

  2. Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990 Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique

  3. L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus 1er trim 2ème trim 3ème trim MACROSOMIE MALFORMATIONS DIABÈTES PRÉALABLES DIABÈTE GESTATIONNEL DIABÈTE MÉCONNU

  4. GROSSESSEet DIABETES PREALABLES Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

  5. Diabètes préalables à la grossesse Fréquence : 0.5 - 1.0% DT1 1/3 DT2 2/3 

  6. Risques pour l’enfant • Malformations congénitales • Macrosomie • Mort in utero • Prématurité • Morbidité néonatale

  7. Mortalité périnatale - MalformationsFrance 2000-01DT1 (n = 302), DT2 (n=150) DB Non DB Diabetes Care 2003

  8. Influence de la programmation Prog+ Prog- 80 – 90% ÉVITABLES

  9. PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE: Malformations congénitales majeures Pré Post Etude n % n % Fuhrmann 1983 128 0.8 292 5.5 Fuhrmann 1984 56 1.8 144 4.2 Goldman 1986 44 0 31 6.5 Mills 1988 347 4.9 279 9.0 Damm 1989 283 2.5 148 10.1 Steel 1990 196 1.5 117 12.0 Kitzmiller 1991 84 1.2 110 10.9 Rosenn 1991 28 0 71 1.4 Tchobroutsky 1991 40 0 186 8.6 Willhoite 1993 58 1.7 93 8.6 2.5% 7.8% Total 1264 1471 JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996

  10. DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88 AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS ! Diabetes Care 1991

  11. Malformations congénitales • Fréquentes • Prévalence 5 - 10% • Risque relatif 2 - 5 • Sévères • SNC, appareil cardio-vasculaire • Atteinte multiviscérale • 50-60% de la mortalité périnatale

  12. Malformations congénitales : Chronologie App digestif Reins Cœur Tube neural 5 6 7 8 SA J1 Conception Retard règles

  13. Malformations congénitales: Risque corrélé à l’hyperglycémie HbA1c (%) L Suhonen. Diabetologia 2000

  14. Macrosomie • Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g > 90ème percentile • Masse adipeuse  • tronculaire (abdomen, épaules) • risque de dystocie des épaules

  15. Physiopathologie de la macrosomie • MÈRE • Glucose  • AGL, AA  FŒTUS Nutriments  Insuline  Macrosomie PLACENTA

  16. Glycémie moyenne et macrosomie PN>90°p (%) G Mello. Diabetes Care 2000 La macrosomie est corrélée au degré  d’hyperglycémie maternelle MAIS Malgré la « normalisation » de l’HbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix d’hypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3ème trimestre dans l’étude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste irréductible  40 % (BMJ 2006)

  17. Mort fœtale in utero • 2 - 3% • 4 - 8 dernières semaines de grossesse • Risque  par • Glycémie à jeun > 1.05 g/L • Déséquilibre • Acidocétose (risque MFIU = 20%) • Pré éclampsie

  18. MFIU: Cause ? • Hyperinsulinisme fœtal  Hypoxie tissulaire • PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques Acidose lactique, hyperkaliémie TDR cardiaque MFIU brutale, inopinée • Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose • A part: RCIU, pré éclampsie

  19. Prématurité • 22 – 45% • 32 - 37 SA • 1/3 Prématurité spontanée • Déséquilibre du diabète • 2/3 Prématurité induite • Complications du diabète • HTA / Pré éclampsie : 55% J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

  20. Morbidité néonatale • Macrosomie • Dystocie des épaules • Paralysie du PB • Complications métaboliques • HYPOGLYCÉMIE • Hypocalcémie • Polyglobulie, Ictère • Détresse respiratoire

  21. Risques maternels • Pré éclampsie : 10 - 20% ++++ • Complications métaboliques aiguës • Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre) • Acidocétose : 2 - 3% • Aggravation de la microangiopathie • Rétinopathie ­ • Néphropathie : protéinurie ­, IR ­

  22. PRISE EN CHARGE pluri-DISCIPLINAIRE du DIABETE PREALABLE A LA GROSSESSE Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

  23. Programmation préconceptionnelle +++ • Bilan des complications • Rétinopathie • Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA • Insuffisance coronarienne • Obtenir des glycémies normales • Insulinothérapie optimisée • DT2 : arrêt des ADO  Insuline • Supplémentation en acide folique : 5 mg/J • Autres FDR = consultation prénuptiale

  24. 7h 7h 12h 12h 19h 19h Objectifs glycémiques Insuline discontinue Glycémies capillaires • 6 / jour - Carnet • Objectifs • A jeun : 0.6 - 1.0 g/L • Post-prandiale  1.2 g/L • HbA1c normale Insuline pompe

  25. Suivi diabétologique intensif • Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet • Adaptation des doses d’insuline • En temps réel • Besoins  2ème moitié de grossesse • Dépistage des complications • Oeil : FO • Rein : créatinine, albuminurie

  26. Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque • Consultations prénatales mensuelles • Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA) • Dépistage, prévention des complications • Infections urinaires : BU, ECBU • Malformations : échographiste référent • MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA • HAD+++ • Cas particulier : néphropathie • Pré éclampsie  • Prématurité 

  27. Quand faut-il hospitaliser ? • RCIU • Pré éclampsie • Pyélonéphrite aiguë • Menace d ’accouchement prématuré • ß-mimétiques contre-indiqués • Corticothérapie :  insuline • Acidocétose : Infection ? • Déséquilibre du diabète

  28. Accouchement programmé • Terme : 38 - 39 SA • Voie selon EPF et conditions obstétricales • Césarienne (60 - 70%) • Déclenchement • Protocole anesthésique • Obstétricien présent • Pédiatre sur place

  29. France 2000-01: Néphropathie + / -35 / 288 DT1 (12%) • Parmi les patientes N+ • Programmation 31% • HbA1c T1 > 8% 46% Diabetes Care 2003

  30. Post-partum • Modifications rapides des besoins en insuline • Allaitement maternel encouragé • Contraception adaptée au décours de l ’allaitement • OP minidosé • Progestatifs • DIU

  31. Conclusion: Diabète préalable • Avant la grossesse • Information sur les risques • Contraception efficace adaptée • Programmation préconceptionnelle +++ • seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003) • Arrêt tabac • Acide folique • HbA1c < 7 % • Pendant la grossesse • Suivi multidisciplinaire - interactif • Environnement périnatal adapté

  32. Le problème de la programmation • France 2000-01 12 centres de référence • Programmation de la grossesse < 50% • En l ’absence de programmation • HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4% • 84% des morts périnatales • 89% des malformations sévères • Diabetes Care 2003 • POURQUOI ?

  33. Programmation: Conclusions • 85% déclarent avoir reçu une information • Sources de l ’information • Diabétologue 78% • Notice 42% • Risques Pour l ’enfant • Malformation 52% • Diabète 41% • HbA1c pré conceptionnelle  7% 80%

  34. DIABETE GESTATIONNEL Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo

  35. Diabète gestationnel • Hyperglycémie diagnostiquée pendant la grossesse • Fréquence : 2 - 5% • Situation hétérogène : Hyperglycémie • Sévérité variable • Ancienne (méconnue) • Évolution après la grossesse

  36. Le DG : un modèle de réflexion 1 Le DG non traité est associé à des complications? 2 Il existe un test de dépistage performant? 3 Le traitement du DG prévient les complications?

  37. Dépistage du DG : Controverses Qui ? Systématique ou ciblé sur FDR Quand ? 24 - 28 SA ou + tôt Test ? HGPO, post-charge Seuils ? Continuum  Choix arbitraire

  38. Le DG pose 2 problèmes • Classique : Hyperglycémie Macrosomie Dystocie • Émergent : Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2 méconnu • Facteurs de risques (à repérer) • Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge

  39. Diabète de Type 2 Les résultats sont globalement identiques à ceux du diabète de type 1 , corrélés à l’HbA1c UK 2002 -3 (BMJ 2006) : 2 359 grossesses (652 Db2 – 1 707 Db1) . mortalité périnatale 32 10-3 Db1 Ξ Db2 (x 4) . malformations majeures 48 10-3 Db1 vs 43 10-3 Db2 (x 2) ( pré-éclampsie 10 10-2 Db1 vs 20 10-2 Db2 (x 2-3) ) ▪ Db2 de + en + N (25 à 50 % des Db pré-gest) - début du Db2 plus précoce - groupes à risque - mondialisation (Canada + 41 % entre 1996 et 2001) (Diabetes Care 2006)

  40. T Cundy . Diabet Med 2000 Diabète de type 2 méconnu Mortalité périnatale / 1000 60 X 6 40 20 0 DT2 DT1 DG DT2 méconnu Non diab DG - DT2 méconnu

  41. Diabète de type 2 • Résultats identiques au Db1 ou … pires - mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4 - malformations vs type 1 RR = 2 Danemark (Diabetes Care 2001) ▪Car : – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu - âge plus élevé - obésité (HTA) - minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées  moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)

  42. DB T2: Conclusion Un problème de santé publique  MG – centres de santé – populations à risque ▪Programmation +++: • arrêt « règlementaire » des HO bien que Met. et Glyburide ne provoquent pas de malformation • Passage à l’insuline avec objectif HbA1c < 6.5 • acide folique • arrêt IEC, statines, … ▪Dépistage systématique du Db2 dès la 1ère consultation obst.+++++ si profil clinique à risque: • Age > 40 • IMC > 25 Kg/m2 • Asie, Antilles, Afrique N • ATCD 1er degré • Hyperglycémie / pilule, DG • ATCD: macrosomie, malformation, MFIU

  43. Diabète gestationnel: Qui dépister ? Quand? Qui? • Toutes les femmes : Sensibilité élevée • ou • Dépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2) • Age > 40 • IMC > 25 Kg/m2 • Asie, Antilles, Afrique N • ATCD 1er degré • Hyperglycémie / pilule, DG • ATCD: macrosomie, malformation, MFIU Quand? • 1ère consultation prénatale • Sensibilité faible pour DG • Repèrage des DT2 méconnus • 24 - 28 SA • Sensibilité élevée • Insulinorésistance

  44. Classique : 2 temps 1 O ’Sullivan : 50 g  glycémie > 1.30 g/L 2 HGPO - 100 g En cours d’ évaluation : 1 temps HGPO - 75 g Diabète gestationnel: Comment dépister ? Quel test - Quels seuils ?

  45. 24 - 28 SA : Hyperglycémie - seuil ? • HAPO - • 25,000 FE • GAJ/75-2 h , 24-32 SA • Double aveugle, sauf • GAG > 1.05 g/L • G75 > 2.00 g/L • Résultats intermédiaires (5282 naissances) DPSG 2002

  46. Diabète gestationnel:Traitement Méthodes et objectifs Éducation Diététique Auto surveillance 6 / Jour - Carnet Objectifs GAJ 0.6 - 1.0 g/L GPP < 1.2 g/L Poursuite 8 - 10 jours Insulinothérapie

  47. Prise en charge obstétricale • Surveillance prénatale / Thérapeutique • Diététique = Grossesse normale • Insulinothérapie = Diabète préalable • Accouchement / EPF et conditions obstétricales • Travail spontané • Déclenchement 38-39 SA • Césarienne

  48. Traitement: résultats • Bénéfice démontré dans les formes sévères • Bénéfice démontré dans les formes modérées • Macrosomie 21  10% • Déclenchement 29  39% • Césarienne 32  31% Cochrane Database 2003 NEJM 2005 – ACHOIS

  49. Diabète gestationnel: Post - partum • Poursuite de l ’auto - surveillance • Hyperglycémie persiste = DT2 méconnu • Glycémies normales : glycémie à 6 mois • Contraception • Une contraception OP minidosée n ’augmente pas le risque de développer un DT2 • Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs • Dépistage de la survenue d’un diabète à moyen et long terme

  50. Diabète gestationnel et survenue d’un Db T2 DT2 (%) Kim C, Diabetes Care 2002

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