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ARV ET GROSSESSE. Par Dr Salvator HARERIMANA. INTRODUCTION. La TME: au 1er plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH. La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance et en post-partum(allaitement)
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ARV ET GROSSESSE Par Dr Salvator HARERIMANA
INTRODUCTION • La TME: au 1er plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH. • La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance et en post-partum(allaitement) • Existe des moyens efficaces de réduire le taux de la TME (moins de 2%): ttt ARV • Si la femme est en indication de ttt: celui-ci doit être optimal, mêmes règles qu’en dehors de la Grossesse
introduction • Chez la femme sans indications, les ARV sont toujours nécessaires pour la PTME • La recommandation actuelle est une multithérapie (agir rapidement sur la CV) • Les données disponibles ne permettent de conclure quant au rapport bénéfices/risque • Le choix des molécules et le moment de leur introduction durant la grossesse.
Introduction(suite) • Le but principal: prévenir le mieux possible la TME en agissant sur la CV • Tout en limitant les risques de résistance et de toxicité pour la mère et pour l’enfant • Les causes d’échec de la PTME: absence de dépistage, le manque d’accès aux soins, un manque d’observance ou des complications médicales ou obstétricales.
Fréquence de la transmission • En l’absence de toute intervention • La TME est de 15% à 30% dans les PD , 25% à 50% dans les PVD(Pop allaitante) • Si prévention: Le taux peut passer de 20% à 2%(voire moins en pays développés) • La TME post-natale reste parmi les défis les plus importants dans la lutte contre le VIH( surtout en AFRIQUE)
Taux de la TME(suite) • Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse. • Principal élément :l’état immuno- virologique de la mère: CV,CD4 • La monothérapie restant moins efficace par rapport à la bi ou multithérapie
La TME: Moment de la transmission • La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse. • Au moment de l’accouchement • Pendant la période post-natale/allaitement LA GROSSESSE N’AGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert des fois de porte d’entrée pour accéder aux soins. • Choix des différents régimes ARV
2 Situations possibles • Savoir si la mère a besoin d’un TAR pour elle-même • Savoir si elle a besoin d’une prophylaxie: la vraie PTME Dans les deux cas quels ARV choisir pour la femme enceinte?
Avancées dans la PTME * Depuis 1998, plusieurs essais TPques * Efficacité démontrée, même les plus simples possibles • NVP, AZT, AZT+3TC( tableau 47)…… • La trithérapie AZT/3TC/NVP:OMS 2006 • En pratique, plus le ttt ARV est long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de réduction de la TME du VIH est importante
Moyens de la PTME • Réduire la CV maternelle :ARV chez la mère • Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: ARV à l’accouchement, césarienne programmée • Réaliser une PEP chez le foetus:ARV chez la mère et chez le nouveau né • Supprimer l’exposition post-natal: AA
PROTOCOLE PTME(prévention secondaire) • 3 Situations possibles: Femmes en indications de traitement Femmes sans indications(vraie PTME) Femmes sous ARV démarrant une grossesse
En l’absence de ttt antérieur • Evaluer le statut immunitaire (clinique et biologique) • Une femme en indication pour elle-même, si urgence, démarrer les ARV sans tarder indépendamment du terme • Sans urgence, fin premier trimestre
Recommandations OMS,2010 • Les femmes en indications doivent être traitées au plus tôt: TME via diminution CV • Le régime de première ligne recommandé: ZDV+3TC+NVP • Nouveau-né: NVP pendant 6 semaines • Traitement à continuer pour la mère
Absence d’indications maternelles pour ARV chez la femme enceinte. • Lorsque la femme est vue tôt • Appliquer une trithérapie à partir de la 14ème semaine : • AZT/3TC/EFV • AZT : 300mg toutes les 12 heures • 3 TC : 150mg toutes les 12 heures • EFV : 600 mg /jr LE SOIR CE TRAITEMENT EST POURSUIVI jusqu’à l’a fin de l’allaitement. • Alternatives: TDF/3TC/EFV • A la 36ème semaine Si la charge virale est possible: • charge virale détectable effectuer une césarienne
Absence d’indications /PTME • Après l’accouchement • AZT +3TC même dose à continuer pendant 7à10 jours, pour la mère. Si pas d’allaitement • Si AM, ARV à continuer pendant toute la période d’allaitement • Même précautions d’arrêt au sevrage: càd progressif entre INNT/INT • Pour le nouveau-né, administrer • NVP : 2mg/kg/12heures pendant 6 semaines
Absence d’indications/PTME • Si la femme est vue tardivement c’est à dire après la 34ème semaine Appliquer une trithérapie : AZT/3TC/EFV • AZT : 300mg toutes les 12 heures • 3 TC : 150mg toutes les 12 heures • EFV: 600 mg le soir - Césarienne à 38semaines si possible, -Au moment de l’accouchement( vue en travail) Administrer de l’AZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d’1 comprimé au début du travail.
Sans indications/PTME • Pour le nouveau-né, Mère vue tardivement administrer • AZT : 4mg/kg/12heures pendant six semaines • 3TC: 4mg/kg/12heures pendant six semaines • NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant l’accouchement. • Traitement poursuivi jusqu’au premier PCR
Femmes sous traitement • Femme sous ARV démarrant une grossesse • S’assurer de l’efficacité virologique • Remplacer EFV par NVP si vue au plus tard le premier mois après conception • Changer si schéma non efficace • Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse
Voie d’accouchement • Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable Eviter des gestes obstétricaux inutiles • Césarienne: contributive si faite avant le travail, sans RPM
Place de la césarienne • César programmée si monothérapie • César contestée si trithérapie avec CV indet • Si début de W/RPM alors que césar programmée, maintenir l’indication sauf si le travail est très avancé. • Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales. • Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.
Après accouchement • Traitement post exposition pour l’enfant Allaitement artificiel souhaitable si possible Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 12mois. • Trithérapie pendant la période d’allaitement(efficacité prouvée:AMATA)
TOXICITE DES ARV, mère • Les IN, leur toxicité mitochondriale est responsable des manifestations diverses: neuropathies périphériques, myosite, pancréatite, diabète, stéatose hépatique et acidose lactique. • Chez la femme enceinte la survenue d’une acidose lactique peut avoir des conséquences dramatiques pour la mère et le fœtus. La part de la grossesse non démontrée
Toxicité des ARV,mère • Les cas démontrés chez les femmes sous des régimes associant: d4T+ddi, rarement d4T+3TC • Les INN: risque de toxidermie et d’hépatotoxicité à la NVP, surtout dans les premiers semaines de traitement(dose progressive) • L’éfavirenz est contre indiqué pendant premier trimestre de la grossesse en raison de son embryofoetotoxicité, elle peut aussi entraîner une hépatotoxocité et une intolérance neuropsychiatrique.
Toxicité des ARV,mère • Les IP, la grossesse est un facteur de révélation d’une intolérance au glucose • Les IP sont également incriminés dans les résistances à l’insuline • La révélation ou l’exacerbation d’un diabète est une complication fréquente en cas de grossesse
Risques d’exposition aux ARV pour l’enfant • Des toxicités sont possibles pour le fœtus, car les ARV traversent le placenta ( les IN et les INN) • L’éfavirenz(Sustiva) est le seul à être tératogène chez l’animal, des cas de malformations ont été rapportés chez l’humain • Le passage transplacentaire des IP est inconstant, faible voire nul. • Le recul reste faible pour les molécules récentes
Les analogues nucléosidiques • L’expérience clinique concerne l’AZT • Les autres(ddi,d4T), n’ont pas rapporté d’effets toxiques sérieux • La toxicité mitochondriale est au premier plan des préoccupations. L’essentiel de la symptomatologie est neurologique: hypertonie, retard cognitif, convulsions, troubles du comportement. • Risque plus important en cas AZT+3TC qu’AZT seul • Anémie et neuropathies, mais réversibles à l’arrêt
Les inhibiteurs non nucléosidiques • Tolérance de la NVP en dose unique • Les données sur l’exposition prolongée restent très limitées • L’efavirenz, en raison de sa tératogénicité démontrée est contre-indiqué au cours du premier trimestre de la grossesse, sauf si pas d’alternative chez la mère. • Si femme sous EFV, démarre une grossesse non programmée, surveillance écho+++
Inhibiteurs de protéase • La grossesse influence la pharamacologie de la classe des IP. • Une diminution significative des concentrations plasmatiques au 3ème trimestre: indinavir, nelfinavir, lopinavir • Risque élevé de prématurité, régimes+IP • Pas d’évidence d’augmentation des anomalies chez les enfants exposés IU
Résistance aux ARV • NVP en monodose, sélections de virus résistants, avenir thérapeutique mère/enfant infecté • AZT/3TC, risque de résistance 3TC, si CV non contrôlé • Meilleure prévention du phénomène, réduction maximale de la CV, par un ttt puissant chez la mère.
Effets secondaires en bref • Précoces: Rash cutané, hypersensibilité, troubles digestifs • Précoces et tardifs: Hépatites, anémie, neuropathies périphériques,pancréatite, colique néphrétique, • Tardifs: lipodystrophies,troubles métaboliques, acidose lactique
CONCLUSION • PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant; • LA PTME DEFI DANS LA PREVENTION DU SIDA CHEZ L’ENFANT • BENEFICES RESTENT SUPERIEUR AUX RISQUES DU MOINS AUJOURD’HUI. • Implication de toute la communauté, avenir de nos enfants et de toute l’humanité.
Contraception chez la femme séro-positive • L’accès à des méthodes contraceptives modernes, stratégie pour lutter contre la TME • Les femmes séro +, bénéficier d’un conseil de qualité pour leur sexualité . • Nécessité d’une méthode de double protection. LAQUELLE?
Intérêt de la contraception • Eviter la grossesse • Eviter la réinfection VIH et autres IST • Diminuer les risques de TME • Protéger le partenaire sexuel • CONDOM, mais limité car GND(10%)
Méthodes • Condom, pas tjrs facile à négocier • Pilules: effets diminuent sous EFV, Ritonavir, diminuent le lait • Progestatifs: métrorragies • DIU: ça augmenterait les infections et anémie • Spermicides: irritation et inflammation vag • LDT
CONCLUSION • PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant; • PTME suppose le développement de stratégies de communication pour sortir de l’anonymat et permettre une forte implication de la communauté
CONCLUSION(suite) • PTME n’est pas seulement une affaire du Gouvernementet des bailleurs de fonds, mais d’un ensemble de partenaires, tous très engagés • C’est un véritable problème de santé publique • Nous remercions tous ceux qui s’engagent en faveur de la survie de l’enfant et de ses parents.