1 / 59

Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek. Anna Szymańska-Chabowska Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego UM. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK. Zespół objawów klinicznych

nita
Download Presentation

Ostra niewydolność nerek

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ostra niewydolność nerek Anna Szymańska-Chabowska Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego UM

  2. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK Zespół objawów klinicznych związanych z nagłym zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej, zwiększeniem stężenia kreatyniny o 25-50% lub o 0,5 mg% i nagromadzeniem produktów przemiany białkowej • 80% - skąpomocz • 20% - prawidłowa ilość moczu • Aminoglikozydy • Środki kontrastowe

  3. Epidemiologia onn • 5% hospitalizowanych - pacjentów O.I.T. - oddziałów pooperacyjnych 15-20%

  4. ADQI, 2004

  5. Przyczyny ostrej niewydolności nerek

  6. Przyczyny ostrej niewydolności nerek ZREDUKOWANA EFEKTYWNA OBJĘTOŚĆ PŁYNU POZAKOMÓRKOWEGO- HIPOWOLEMIA - NIEWYDOLNOŚĆ SERCA - SYSTEMOWY ROZKURCZ NACZYŃ UPOŚLEDZONA AUTOREGULACJA NERKOWA - SKURCZ TĘTNICZKI DOPROWADZAJĄCEJ - posocznica, hiperkalcemia, zespół wątrobowo-nerkowy, CsA, Amfoterycyna B, NA, A - ROZKURCZ TĘTNICZKI ODPROWADZAJĄCEJ - ACEi, AT1.

  7. NEFROPATIA ZASTOINOWA OBUSTRONNA CZĘŚCIOWA CAŁKOWITA • POLIURIA BEZMOCZ • HYPERNATREMIA MOCZNICA • MOCZNICA DYSURIA • KWASICA METAB. • PRZEWODNIENIE • NADCIŚNIENIE Z PRZEWODNIENIA

  8. Dane wskazujące na nefropatię zaporową • Starszy mężczyzna z postępującą, zaostrzoną niewydolnością nerek • Wywiad zakażeń, dyzurii, nykturii, naglącej potrzeby oddawania moczu • Choroby predysponujące do martwicy brodawek nerkowych • Cukrzyca, nadużywanie analgetyków • Zabiegi lub choroby w obrębie miednicy małej i przestrzeni zaotrzewnowej • Całkowity bezmocz lub duże wahania diurezy • Prawidłowy wynik badania moczu przy postępującej pnn

  9. Etiologia • Ostra martwica kanalików nerkowych • Niedokrwienie – 50% • Toksyny egzogenne – 25% • Aminoglikozydy • Amfoterycyna B • Radiologiczne środki cieniujące • Cysplatyna • Glikol etylenowy • Toksyny endogenne – 20% • Barwniki (rhabdomioliza, hemoglobinopatie) • Kryształy (kwas moczowy – dna, onkologia) • Szpiczak mnogi • Zespół wątrobowo-nerkowy

  10. Ostra choroba naczyń nerkowych • Tętniak aorty (rozwarstwienie, zakrzepica) • Rozwarstwienie, zakrzepica tt. nerkowych (uraz, po angioplastyce) • Zatory (skrzeplina, cholesterol) • Mikroangiopatia zakrzepowa • Zakrzepica żył nerkowych

  11. Rhabdomioliza • Bezpośrednie uszkodzenie mięśni (uraz, zespół zmiażdżenia, oparzenia) • Niedokrwienie i/lub wzmożony metabolizm (drgawki, wysiłek, udar cieplny, hipo/hipertermia, wstrząs, zamknięcie naczynia) • Zaburzenia metaboliczne (kwasica ketonowa, hipokaliemia, hipofosfatemia) • Toksyny (alkohol, heroina, tlenek węgla, jad węża) • Ciężkie zakażenia

  12. Zaburzenia: • Wodno – elektrolitowe • Przewodnienie; Na; K; P • Białkowe • Hiperazotemia • Kwasowo – zasadowe • Kwasica metaboliczna • Hormonalne • EPO, PTH, PRL • Krążeniowe • NK, NT, zaburzenia rytmu, zapalenie osierdzia • Hematologiczne • Niedokrwistość, skaza płytkowa • Neurologiczne • Drżenia, drgawki, śpiączka • Gastrologiczne • Nudności, wymioty, brak łaknienia, krwawienie z p.pok.

  13. Przebieg naturalny ONN • okres wstępny: od zadziałania czynnika szkodliwego do uszkodzenia nerek • okres skąpomoczu (bezmoczu): u ok. 50%, trwa 10-14 dni, stopniowy przyrost kreatyniny (0,5-1,0 mg/dl/d) • okres wielomoczu: do kilku tygodni, odwodnienie, dyselektrolitemia • zdrowienia: kilka miesięcy

  14. Badania laboratoryjne w ONN • Gęstość względna moczu <1,025 g/ml, izostenuria • Białkomocz (kzn) • Osad moczu: wałeczki ziarniste, erytrocyty (kzn), eozynofilia (ostre c-ś zapalenie nerek polekowe), leukocyty • Na w moczu: <20 mmol/l – przednerkowa onn lub ostra niedrożność dróg moczowych > 40 mmol/l – nerkowa onn • FENa: <1% - przednerkowa onn >2% - miąższowa onn

  15. WSKAŹNIK FRAKCYJNEGO WYDALANIA SODU UNax PKr FENa = x 100 PNax UKr

  16. Badania laboratoryjne w ONN • Niedokrwistość, małopłytkowość • Kreatynina, mocznik • Hiperurykemia • Hiperkaliemia • Hipernatremia • Hipokalcemia i hiperfosfatemia • CPK • Kwasica metaboliczna

  17. Ostra niewydolność nerek • Łagodna • leczenie zachowawcze • Ciężka • RRT • stan kliniczny pogarszający się • OIOM • niewydolność wielonarządowa • wentylacja • kontrapulsacja aortalna • leki inotropowe • leki wazopresyjne • ŚMIERTELNOŚĆ > 60%  30 % 1 - 4 % Conlon PJ, NDT 1999;14:1158 Acute renal failure following cardiac surgery.

  18. R Ó Ż N I C O W A N I E

  19. Czynniki przemawiające za pnn • Dane rodzinne (torbielowatość) lub wywiad przewlekłej choroby (cukrzyca) • Wielomocz, nykturia, objawy przeszkody lub zakażenia • Normocytowa, normochromiczna niedokrwistość • Radiologiczne cechy osteodystrofii nerkowej • Obustronnie małe (< 9,5 cm) nerki w USG

  20. Zapobieganie onn Wykrywanie i odpowiednio wczesne leczenie stanów prowadzących do hipowolemii. Ścisłe określanie stanu nawodnienia pacjenta przed, w trakcie i po zabiegu operacyjnym oraz uzupełnieniu wszelkich strat wody i elektrolitów.

  21. Zapobieganie onn • Unikanie stosowania środków o działaniu nefrotoksycznym. • Dostosować dawkę jednorazową i kumulacyjną do stopnia wydolności nerek. • Monitorowanie stężenia leku w surowicy i dostosowanie sposobu podawania leku do jego farmakodynamiki. • Dotyczy to takich leków jak: • środki kontrastowe • aminoglikozydy • cisplatyna • amfoterycyna B

  22. Zapobieganie onn Nawodnienie pacjentów przed badaniem radiologicznym z użyciem jodowych środków kontrastowych. 0,45% NaCl (1ml/kg/godz) przez 12 godzin przed i po badaniu Szczególnie ważne u pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <40 ml/min.) i / lub cukrzycą, szpiczakiem mnogim. W tych grupach chorych konieczne jest również stosowanie mniej toksycznych niskoosmolarnych środków kontrastowych.

  23. Zapobieganie onn Niektóre doniesienia podkreślają protekcyjne efekty stosowania blokerów kanału wapniowego. Wstępne doniesienia kliniczne wskazują na przydatność agonisty receptorów D1fenoldopamu

  24. Zapobieganie onn Nefrotoksyczność endogennych toksyn (hemoglobiny,mioglobiny) można zmniejszyć wywołując forsowną diurezę i alkalizację. 10-20 l/dobę płynów infuzyjnych (40 mEq NaHCO3 / 1 L 0,45% NaCl) diuretyki pętlowe 20% mannitol Wskazane jest również zwalczanie stresu oksydacyjnego (allopurinol, desferoksamina)

  25. Zapobieganie onn U pacjentów z umiarkowaną hipowolemią, przewlekłymi nefropatiami, chorobami wątroby, w podeszłym wieku NLPZ, ACEi ARB należy stosować z dużą ostrożnością, kontrolując stężenie kreatyniny.

  26. Próby eksperymentalne i kliniczne leczenia miąższowej niezapalnej onn • Poprawa hemodynamiki nerkowej • 2. Zapobieganie uszkodzeniu komórek nabłonkowych cewek nerkowych • Naprawa integralności nabłonka cewek nerkowych

  27. Poprawa hemodynamiki nerkowej • dopamina 1-3 g/kg/min do kreatyniny 4mg% wg Schriera • agoniści receptora DA-1 (fenoldopam) • furosemid2-5-10 mg/kg wlew 10-20 min co godz • lub 0,5 mg/kg/h przez 24 godz.(postać oliguryczna) • 20% mannitol 500 ml, wlew z szybkością 20 ml/h • ANP (Anaritide) 0,2 g/kg/min i.v. co 24 godz.

  28. Kontrowersje wokół dopaminy • Stosowana powszechnie w oligurycznej onn • Nie udowodniono aby stosowanie „nerkowych” dawek zapobiegało wystąpieniu onn lub zmniejszało potrzebę leczenia nerkozastępczego • U krytycznie chorych wywołuje tachykardię i zaburzenia rytmu (pobudzenie -, -receptorów) • Działa depresyjnie na ośrodek oddechowy i wywołuje tętniczo-żylny przeciek płucny  hipoksemia • 5. Donoszono o nagłych zgonach Denton MD i wsp. Kidney Int 1996, 49, 4-14

  29. Zapobieganie uszkodzeniu komórek nabłonkowych cewek nerkowych • blokery kanału wapniowego • werapamil 5 g/kg/min • zmiatacze wolnych rodników • inhibitory oksydazy ksantynowej, • związki chelatujące • infuzja magnezu, aminokwasów • próba stosowania przeciwciał ICAM-1 • blokery adenozyny • L-arginina

  30. Zachowawcze postępowanie w ostrej martwicy cewek nerkowych

  31. Zachowawcze postępowanie w ostrej martwicy cewek nerkowych

  32. WSKAZANIA DO LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK • Oliguria < 5 ml/kg/d • Anuria (powyżej 12 godz) • Scr > 600 μmol/l (6,7 mg/dl) • Urea > 35 mmol/l (100 mg/dl) • K+ > 6,5 mmol/l • Obrzęk płuc nie reagujący na leki • pH < 7,2 • Powikłania mocznicy • encefalopatia • neuropatia • zapalenie osierdzia R.BELLOMO i C.RONCO: Acute renal failure in ICU: adequacy of dialysis and the case for continuous therapies. NDT 1996:11;424

  33. WSKAZANIA DO LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK • Oliguria < 5 ml/kg/d • Anuria (powyżej 12 godz) • Scr > 600 μmol/l (6,7 mg/dl) • Urea > 35 mmol/l (100 mg/dl) • K+ > 6,5 mmol/l • Obrzęk płuc nie reagujący na leki • pH < 7,2 • Powikłania mocznicy • encefalopatia • neuropatia • zapalenie osierdzia R.BELLOMO i C.RONCO: Acute renal failure in ICU: adequacy of dialysis and the case for continuous therapies. NDT 1996:11;424 • 1 POWIKŁANIE - WSKAZANE ROZPOCZĘCIE LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO • 2 POWIKŁANIA - KONIECZNE ROZPOCZĘCIE LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO

  34. Hemodializa Dostęp naczyniowy: cewnik dwukanałowy poliuretanowy / żyła szyjna wew Czas trwania dializy 3-4 godziny codziennie lub w miarę potrzeby Dializator: powszechnie stosowane biozgodne, brak dowodów o ich wyższości Płyn dializacyjny: wodorowęglany, skład uwarunkowany potrzebami Antykoagulacja: możliwa jest dializa bez heparyny, heparyna drobnocząsteczkowa, lokalna antykoagulacja

More Related