ANESTESIA PARA CIRUGIA UROLOGICA

1. ANESTESIA PARA CIRUGIA UROLOGICA Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

2. INTRODUCCION • 10 – 20% de los pacientes en la práctica anestésica • La mayoría de edad avanzada y con comorbilidades • Posiciones y abordajes que complican el manejo quirúrgico y anestésico, pero benefician al paciente

3. RESECCION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA

4. Fisiopatología de la hipertrofia • Es una glándula muy irrigada con origen en la arteria ilíaca, penetrando la capsula y ramificándose dentro de la glándula: • Rama prostática de la arteria vescicoprostática, rama a su vez de la arteria vesicogenital • Ramas de la arteria hemorroidal media • Si se lesiona la cápsula, la solución de irrigación se absorbe a la circulación, al espacio periprostático y al retroperitoneal

5. Técnica anestésica • Anestesia espinal: • Buena relajación del piso pélvico • Reconocimiento temprano de signos y síntomas de intoxicación y sobrecarga hídrica • T10, perforación vesical produce dolor abdominal y de hombro • Nunca encima de T9 (Signo capsular) • Próstata y cuello vesical: S2-S3 • Vejiga: plexo hipogastrico T11-L2 • Proporciona el tiempo necesario

6. Espinal Vs. General • Pérdida sanguínea (< PVC y periférica) • Modula la respuesta endocrina a la lesión tisular, disminuyendo la tendencia hipercoagulable del POP • Monitorización neurológica intraoperatoria • Menor requerimiento analgésico • Mayor capacitancia venosa para la sobrecarga hídrica • Signos y síntomas de perforación vesical • VM aumenta la P venosa favoreciendo el sangrado • Recuperación mas rápida de la peristalsis • Menor estancia hospitalaria • TVP

7. Morbimortalidad • Es la misma en espinal o general • Mortalidad 0.2 – 0.8% a los 30 días • Morbilidad POP 18% y mayor si: • > 90 min • > 45g • > 80 años • Retención urinaria aguda • Mismo déficit cognitivo en el POP con general Vs. regional

8. Soluciones para irrigación • Isotónica, eléctricamente inerte, transparente, no tóxica, barata y fácil de esterilizar • Agua destilada es muy hipotónica (hemólisis, shock y falla renal) • Solutos que se añaden para disminuir el riesgo de hemolisis, quedando moderadamente hipotónicas para conservar la transparencia

9. Toxicidad por Glicina • Neurotransmisor inhibitorio en el tronco cerebral (parecido al GABA) y potencia la actividad del receptor de NMDA • Ceguera temporal (24h) • >17mg/L causan síntomas? • Malestar, nauseas, vómitos, cefalea, disturbios visuales, nefrotoxicidad al metabolizarse a oxalato, encefalopatía con convulsiones • La hipomagnesemia por dilución, evita el control sobre el receptor NMDA favoreciendo susceptibilidad a convulsiones • Se ha asociado a la depresión miocárdica y los cambios hemodinámicos del Sx de TURP

10. Toxicidad por Amoniaco • Biotransformación oxidativa de la Glicina en el hígado, el cerebro y los riñones produciendo amoniaco • Los niveles de Glicina no se correlacionan con los de Amoníaco ni con los síntomas de toxicidad • La L-arginina (4gr en 3´ o 38gr en 120´) acelera la conversión del amoniaco en urea

12. Absorción de soluciones de irrigación • Senos venosos abundantes • Absorción depende de: • Altura de la bolsa de irrigación • Tiempo quirúrgico • 10-30cc/min (6-8L en 2h)

13. Síndrome de TURP • 15´ - 24h • Incidencia 10% (400.000/año) • Mortalidad 0.2 – 0.8% • De difícil diagnóstico

14. >ADH >Renina

16. Síndrome de TURP

18. Prevención • Bolsa de irrigación a no mas de 40cms de altura con respecto a la próstata • Resectoscopio de irrigación continua • Trocar suprapúbico para drenaje • Mantener presión intravesical 15 – 30cmsH2O • Resección menor de 1h • Dejar de último la porción adherida a la cápsula • Medir natremia, etanol exhalado como marcador, cambios de la PVC

19. Alteración neurológica independiente de cambios de volumen BHE impermeable al sodio, son los cambios de osmolaridad! Si se corrige la osmolaridady no la hiponatremia, se mejoran los síntomas Edema cerebral, aumento de la PIC, Cushing

20. Primero descartar hipervolemia con osmolaridad normal • Si la osmolaridad es normal y el paciente esta asintomático, no se trata la hiponatremia • Síndrome de desmielinización osmótica incluso en correcciones lentas de la hiponatremia • La corrección lenta trae una mayor mortalidad

21. Perforación • Por manipulación o sobredistención • Bradicardia, hipotensión, dolor abdominal, nauseas, diaforesis, disnea, dolor en hombro, hipo, inquietud • Perforación extraperitoneal: dolor periumbilical, inguinal o suprapúbico • Perforación intraperitoneal: dolor en hemiabdomen superior, precordial y en hombro o cuello

22. Bacteremia transitoria y septicemia • Mayor riesgo si ha tenido catéter vesical • Bacteremia es asintomática y de fácil manejo • 6 – 7% hacen septicemia con fiebre, escalofríos, taquicardia, en casos severos bradicardia, hipotensión y shock, con mortalidades del 25 – 75%

23. Hipotermia • Calentar también la solución de irrigación • No alcanza a producir una vasodilatación que aumente el sangrado

24. Sangrado • Vascularización, tamaño, duración • Liberación de Urokinasa – fibrinolisis • Infección • Inflamación por cateterizaciones recientes • El sangrado es muy común y en ocasiones incontrolable y difícil de cuantificar • 2.5% de las TURP requieren transfusión

25. Sangrado y coagulopatía • 2 – 5cc/min de resección?...20 – 50cc/gr resecado? • Monitorizar signos vitales y hematocrito • Hemorragia pos TURP < 1% • Fibrinolisis sistémica ya que la próstata libera activador del plasminógeno convirtiéndolo a plasmina • CID por absorción de tejido prostático resecado rico en tromboplastina

26. Posición • Litotomía con Trendelemburg • Aumento de la precarga y disminución de la CRF • Embolismo aéreo gravitacional desde la fosa prostática • Neuropraxias: peroneo común, ciático y femoral

27. Prostatectomía radical • Hemorragia masiva (predonaciónautóloga, eritropoyetina recombinante, hemodilución isovolémica, cell-saver) • TVP, TEP en 0.5 – 2% • Mortalidad 0.2% a los 30 días

28. Prostatectomía laser • Coagulación y vaporización • 50 – 70ml de sangrado • Mínima absorción de solución de irrigación • Menos transfusiones • Menor estancia hospitalaria • Mayor tasa de reintervenciones

29. Litotripcia laser • Cálculos en uréter distal no susceptibles de litotripcia extracorpórea • Ureteroscopio mas puntiagudo = riesgo de perforación ureteral • Preferible la anestesia general con BNM

30. Cirugía laparoscópica • Varicocelectomía • Herniorrafias • Adrenalectomía • Litos en uréter o pelvis proximal • Nefrectomía • Prostatectomía radical • Feocromocitoma • Nefrectomía • Cistectomía • Magnificación óptica • Preservación de estructuras • Retroperitoneo se comunica con tórax y TCS • Enfisema compromete vía aérea

31. Litotripcia extracorpórea • Litos en porción alta • Injuria pulmonar con ruptura alveolar y hemoptisis • Arritmias cardíacas aunque poco frecuentes, por estrés mecánico al sistema de conducción • Anestesia general previene el movimiento del paciente y del cálculo al modificar parámetros ventilatorios • Infiltración del flanco y bloqueos intercostales

33. Cirugía radical • Nefrectomía, cistectomía y prostatectomíaretropúbica • Cirugías prolongadas • Sangrado significativo • Alteración de la función renal • Posición lateral en nefrectomía lleva a atelectasias • Hipotensión por compresión de VCI • Neuropraxia del plexo cervical, braquial y peroneo común

34. Nefrectomía radical • Extensión tumoral a VCI y aurícula derecha • Embolización de fragmentos tumorales (by-pass cardiopulmonar)

35. GRACIAS!!!