Hugleiðingar um lækningar á hjúkrunarheimilum á Íslandi

1. Hugleiðingar um lækningar á hjúkrunarheimilum á Íslandi Meredith Cricco Öldrunar- og lyflæknir Öldrunarheimili Akureyrar/Sjúkrahúsið á Akureyri 20. febrúar 2014

2. Yfirlit • Hverskonar lækningar? • Hverskonar læknar? • Hversu margir læknar? • Hvernig skipulag? • Hverjir þurfa að vera með? • Hvernig sjúklingar? • Hvað þyrfti að breytast í umhverfinu?

3. Aðeins um mig • B.A. í trúarbragðafræði og kynjafræðum, kom svo hingað í íslensku fyrir erlenda stúdenta • Engan áhuga á öldrunarmálum fyrir læknanám • Fyrsta sumarvinna: ræsting á Droplaugarstöðum • The rest is history... • Lyflækningar og öldrunarlækningar við University of Rochester í New York fylki • Sérnám í öldrun við Monroe Community Hospital • eina kennsluhjúkrunarheimili í Bandaríkjunum • 566 rúm, íbúar frá 6 vikna – 100+ ára • Mikið lagt upp á að kenna gæðaumbótastarf og stjórnun (medical directorship)

5. Hvernig eru lækningar á hjúkrunarheimilum? • Afbragðsyfirlit yfir umfang læknisþjónustu: • Helga Hansdóttir og Jón Eyjólfur Jónsson, „Verksvið læknis á hjúkrunarheimili,“ Læknablaðið 2009, 95:187-91. • Heildrænar • Eftirlit með mörgum langvinnum sjúkdómum • Samskipti við marga fagaðila • Tengsl við aðstandendur - fjölskyldufundir • Horfa á „stóru myndina“ – markmið meðferðar • Proactívar: virkar, fyrirbyggjandi • Reglulegt eftirlit og lyfjayfirferð • Þeir sem leita læknis eru ekki endilega þeir sem þurfa til hans • Það sem íbúi/aðstandandi vill er ekki endilega það sem þarf • Þörf á að fækka lyfjum sem viðkomandi vill halda • Þörf á fyrirbyggjandi meðferð sem viðkomandi hefur ekki endilega áhuga á • Ræða um markmið meðferðar og meðferðartakmarkanir áður en sjúklingi hrakar

6. Hvernig eru lækningar á hjúkrunarheimilum? • Mikil áhersla á almenna líknarmeðferð á öllum stigum • Möguleiki á sérhæfðri lífslokameðferð • Lágtækni frekar en hátækni: • Vandamál með getu hjúkrunarfræðinga: lífsmarkamælingar, lyfjagjafaskráning, æðaleggir, hjartalínurit • Halda skörpum skilum við sjúkrahúsumhverfi hvað varðar meðferðartakmarkanir • „Slow medicine“ • Gamalreynd lyf, en gagnreynd • Læknir er partur af stofnuninni, en sér: • Tekur þátt í gæðaumbótastarfi á heimilinu • Hefur rekstrarumhverfi heimilisins (og heilbrigðiskerfis í heild) í huga • Gætir hagsmuna sjúklinga sinna, ekki heimilisins

7. Hvernig læknar? • Öldrunarlæknar vs. heimilislæknar • mismunandi nálgun • Hlutverk sérhæfðra hjúkrunarfræðinga • Geta sinnt minni háttar vandamálum án aðstoðar • Geta verið þar sem læknir er alla jafna ekki til staðar • Geta „drýgt“ læknismönnun talsvert • Aðalspurning: á staðnum eða ekki • Bæta gæði meðferðar • Læknismeðferð • Hjúkrunarmeðferð • Fækka innlögnum, sérstaklega óþarfa • Kuo Y, JAGS 2013, 61:1750-7 • Helmings meiri líkur á hugsanlega óþarfa innlögnum hjá læknum með <20% vinnutíma á hjúkrunarheimili • Spara pening (fyrir ríkið, ekki fyrir heimilið!)

8. Hvernig á mönnunin að vera? • Haft samband við samtök öldrunarlækna í 14 löndum og spurt um staðla varðandi læknismönnun á hjúkrunarheimilum: • Bretlandi • Írlandi • Noregi • Svíþjóð • Dannmörk • Hollandi • Þýskalandi • Frakklandi • Sviss • Ísrael • Australíu • Nýja Sjálandi • Bandaríkjunum • Kanada • Hverjir svöruðu??

9. Kurteisasta þjóð í heimi...

10. Svör: • Frá Kanada: 4 svör á næstu klukkustundum, allir vísa í Paul Katz, fyrrverandi yfirmann minn í Rochester, núna í Toronto • Í Kanada: 25 sjúklingar/hálfan dag (250 í 100% starfi) • Í Hollandi: 100 sjúklingar/heilt starf (50 ef endurhæfing) • Í Bandaríkjunum: 200+ sjúklingar/heilt starf (50-100 ef endurhæfing) MEÐ þremur sérhæfðum hjúkrunarfræðingum per lækni • Svar frá Írlandi - en engar tölur • 93-bls. PDF, þar af ½ bls. um hjúkrunarheimili • Nánast öll læknisþjónusta frá heimilislæknum • Svar frá samtökum hjúkrunarheimilalækna í Hollandi í fyrradag • Engar fastar tölur, reiknað út frá þyngd sjúklinga • Einnig tekið tillit til getu hjúkrunarfræðinga, landafræði

11. Mönnunarviðmið úr Læknablaðsgrein • Mat FÍÖ: • 0,4 klst. per langtímasjúkling (1 læknir á 100 sj.) • 1,2 klst. per skammtímasjúkling (1 læknir á 33 sj.) • Norsk viðmið: • 0,33 klst. per langtímasjúkling (1 læknir á 90 sj. - ??) • 0,5 klst. per heilabilunarsj. með atferlistruflun (1 á 60) • 1,5 klst. per skammtímasjúkling (1 læknir á 26 sj.) • 3 klst. per endurhæfingarsjúkling (1 læknir á 13 sj.) • 5 klst. per sérstakt lífslokameðferðarrými (1 á 8 sj.) • Skv. FÍÖ ætti ég að vera í 159% starfi; í Noregi 155%

12. Hvernig skipulag? • Læknar ráðnir beint af heimilinu • Vandamál: faglegt sjálfstæði • Verktakaþjónusta keypt af sjúkrahúsi eða fyrirtæki reknu af læknum • Samkvæmt lögum er skylda að hafa yfirlækni í stjórn • Föst laun vs. borgað fyrir hvert verk vs. laun skv. gæðum (pay for performance) vs. sambland • Ef per verk, þarf að verðmeta teymisfundi, flettifundi, o.s.fr. • Erfiðleikar með að meta gæði á hjúkrunarheimilum • Gæði metin út frá útkomum (RAI) eða ferlum (ACOVE) • Rafræn skráning: okkar vinna er oftast í samfellu

13. Hvaða aðrar stéttir þurfa að vera með? • Öldrunarlæknar vita lækna best um nauðsyn þverfaglegs samstarfs • Ekki nógu mikið samstarf með sjúkraþjálfurum og iðjuþjálfum á ÖA • Alltof margar fagstéttir vantar á íslenskum hjúkrunarheimilum: • Lyfjafræðinga • Næringarfræðinga • Félagsráðgjafa/sálfræðinga • Tannfræðinga/tannlækna • Geðlækna • Talmeinafræðinga (sjá einnig um kyngingarvandamál í Bandaríkjunum) • RITARA

14. Hvernig sjúklingum eigum við að sinna? • Vaxandi þörf á sértækri meðferð • S0ndunæring • Ytri öndunarvélarmeðferð, tracheostomia, öndunarvél? • Blóðskilun? • Öldrunarheimili vs. Hjúkrunarheimili: • Bara aldraðir, með mismiklar þarfir, sumir sjálfbjarga? • Er rétt að dvalarrýmisíbúar njóti samskonar læknisþjónustu? • Allir með hjúkrunarþarfir, óháð aldri? • Sérstakar deildir fyrir yngri íbúa? (ekki-harmonikku-deildir) • Hvernig á að nýta skammtímapláss?

15. Núningspunktar/streita með skammtímapláss • Plássin skilgreind sem „hvíldarpláss“ en fólkið sem kemur þarf oft mikla læknisþjónustu og hjúkrun • Ekki verið undir eftirliti hjá heimilislækni, margt óunnið • Fólk sem samþykkir ekki að sækja um fast pláss (vegna fjárhagserfiðleika hjá maka eða heilabilunar): „redding“ • Óstabílir, veikjast brátt í dvölinni • Koma af sjúkrahúsinu eftir bráð veikindi eða í bið • Einstaka manneskja kemur í „hvíld“: stabíl, en umönnunaraðilinn er í útlöndum eða í elektívri aðgerð • Framtíð: skammtímainnlagnir með óákveðinn útskriftardag og meiri endurhæfingu

16. Hvað þarf að breytast í umhverfinu? • Heilsugæsla: sinnir orðið bráðum tilfellum + lyfseðlum í gegnum síma • Horfið frá upprunalegri nálgun heimilislækninga, að fylgja eftir langvinnum sjúkdómum og hugsa um manneskjuna sem heild • Vantar eftirlit: ath. blóðþrýsting, blóðprufur, verkun lyfja • Gamalt fólk komið með heimahjúkrun = þarf ekki lengur lækni • Alltof margir hressast talsvert við að koma á hjúkrunarheimili og fá loksins uppvinnslu og meðferð (og fækkun á lyfjum) • Sjúkrahúsafgreiðsla bæði fyrir og eftir innlögn á hjúkrunarheimili • Álitið tilgangslaust að reyna að bæta ástand hjá öldruðum • „Slow medicine“ – á slæman hátt! • Léleg samskipti við útskrift á hjúkrunarheimili

17. Hvað með heildarkostnaðinn? • Það vantar að horfa á heildarmyndina og hætta að reyna að færa kostnað á milli stofnana • Ambulant aðgerð og útskrift sama dag = færri möguleikar á mistökum, minna óráð, betri líðan hjá íbúa, minni kostnaður fyrir sjúkrahúsið og samfélagið – en hjúkrunarheimilið fær feitan reikning • Öldrunarlæknir getur sparað kerfinu margföld launin sín með því að sinna sem mestu á heimilinu og forðast tilgangslausar meðferðir/innlagnir