SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE

1. SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE Hilario NUNES Service de pneumologie, Hôpital Avicenne

2. DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE RESPIRATOIRE • Interrogatoire (= anamnèse) : 60-82% • Examen physique: 9-17% • Explorations complémentaires: 9-23%

3. INTERROGATOIRE

4. Facteurs de risque = exposition à des aérocontaminants, terrain. • Antécédents pathologiques personnels et familiaux. • Traitements et investigations = pathologies iatrogènes  • Histoire de la maladie = signes fonctionnels et généraux.

5. Aérocontaminants • Tabac +++ • Particules minérales • Amiante: cf • Silice: silicose • Béryllium: béryliose pulmonaire chronique • Particules organiques • Pneumallergènes: cf • Agents des PHS: poumon d’éleveur d’oiseaux (protéines aviaires) et poumon de fermier (moisissures: micropolyspora faeni, aspergillus fumigatus ) • Agents infectieux

6. Tabac • Consommation évaluée en nombre de paquets-années (nombre de paquets de 20 cigarettes par jour x nombre d’années de tabagisme). • Intensité, durée (date de début et de fin), type. • KBP primitif (incidence x 10) et BPCO, observée généralement après 40 ans. • Facteur aggravant l’asthme et l’emphysème. • Proposer sevrage +++

7. Particules minérales et organiques • Exposition professionnelle ou environnementale. • « Cursus laboris » : calendrier professionnel, nature des activités, produits manipulés… • Aide éventuelle d’un spécialiste et prise en charge comme maladie professionnelle et/ou reclassement. • Animaux domestiques: pneumallergènes, transmission de maladies infectieuses. • Vie domestique: bricolage.

8. Amiante • Exposition habituellement professionnelle, plus rarement environnementale. • Période de latence entre exposition et conséquences pathologiques pouvant atteindre plusieurs décennies. • Augmente le risquede KBP primitif. Cause principale des mésothéliomes pleuraux malins. • Atteintes pleurales bénignes (plaques, calcifications, épaississements, pleurésies), atélectasies pulmonaires par enroulement et, rarement, fibrose pulmonaire (asbestose).

9. Pneumallergènes  • Rôle majeur dans l’asthme. • Milieu domestique : acariens dont dermatophagoïdespteronyssimus, allergènes d’animaux dont ceux du chat et des blattes, plumes, moisissures dont alternaria. • Milieu environnemental : pollens et moisissures. • Milieu professionnel : boulangers (farine de blé), peintres au pistolet , coiffeurs (isocyanates), soignants (latex), ébénistes (poussières de bois exotiques)…

10. Agents infectieux • Transmission interhumaine: • Tuberculose: • notion de contact avec un tuberculeux contagieux, • séjour prolongé en zone d’endémie, • vaccination par le BCG: réduit de plus de 50% l’incidence de la tuberculose surtout dans sa forme neuro-méningée chez l’enfant et miliaire chez l’adulte • Grippe, infections à mycoplasma pneumoniae et coqueluche: • Transmission animale: infections à chlamydia psitacci • Origine environnementale: légionellose, infections aspergillaires, mycobactérioses non tuberculeuses

11. ATCD personnels • Tuberculose: • risque de rechute si mal traitée • complications: DDB, aspergillome intracavitaire • Retentissement respiratoire de maladies extra-respiratoires très variées • Immunodépression en particulier infection par le VIH • Terrain allergique: rhinite et conjonctivite saisonnière • Stérilité: maladie des cils ou mucoviscidose

12. ATCD familiaux • Asthme, allergie • Mucoviscidose • Déficit en α1-antitrypsine • Déficit immunitaire héréditaire • …

13. Traitements et investigations • A l’origine d’affections iatrogènes • Prise médicamenteuse ++ • Toux: IEC • Asthme: β-bloquants: • PID: cordarone, nitrofurantoïne, méthotrexate, bléomycine, huile de paraffine… • Hémorragie intra-alvéolaire: anticoagulants • HTAP idiopathique: isoméride • …

14. Signes fonctionnels • Symptômes d’origine respiratoire: • Dyspnée • Toux • Expectoration • Hémoptysie • Douleur thoracique • Non spécifiques de l’appareil respiratoire, parfois d’origine cardio-vasculaire ou autre

15. DYSPNEE

16. Définition • Cotation • Caractéristiques sémiologiques • Démarche diagnostique • Étiologies

17. Définition • Sensation subjective d’inconfort ou gêne respiratoire. • Mécanisme complexe. • Symptôme non spécifique: origine respiratoire, mais aussi cardiovasculaire, neurologique ou métabolique. • Son absence n’élimine pas une pathologie respiratoire

18. Cotation intensité • Mécanisme complexe. • Perception très variable selon individus • Facteurs psychologique et expérience • Intérêt pour appréhender le retentissement dans la vie courante, déterminer l’évolution de la maladie et évaluer l’effet du traitement • Classe fonctionnelle NYHA, autres

19. Classification fonctionnelle NYHA • Classe I: patient asymptomatique  • Classe II: patient éprouvant un essoufflement ou de la fatigue pour les efforts inhabituels ( > 2 étages) • Classe III: patient éprouvant un essoufflement ou de la fatigue pour les efforts de la vie courante  (  2 étages) • Classe IV: gêne permanente existant au repos.

20. Autres méthodes • Classification de Sadoul • Échelle analogique de Borg allant de 0 à 10 • Test de marche des 6 minutes • Distance parcourue ± arrêts • SaO2: début, fin de test et valeur minimale • Score de Borg: début, fin de test • Questionnaire respiratoire de St Georges: retentissement sur la qualité de vie

21. Caractéristiques (1) • Ancienneté ++ • Aigue • Chronique • Mode d’installation: • Brutale (EP, PNO) • Progressive • Répétitif paroxystique (asthme, IVG)

22. Caractéristiques (2) • Circonstances de survenue : • Effort ou repos et intensité (cotation de la dyspnée) • Horaire: • Recrudescence nocturne (IVG, asthme) • Caractère positionnel: • Orthopnée : dyspnée de décubitus à chiffrer en nombre d’oreillers (IVG, paralysie phrénique bilatérale) • Platypnée: dyspnée majorée en position debout (CIA) • Facteurs environnementaux : • Exposition allergénique (asthme)

23. Caractéristiques (3) • Temps ventilatoire de la dyspnée: • Inspiratoire: traduit un obstacle à la pénétration de l’air; il est haut situé (larynx, trachée, voire grosses bronches) et s’accompagne souvent de bruits spontanément audibles (cornage, wheezing) : Cf • Expiratoire: traduit un obstacle à vider l’air; il est bas situé (bronches); s’accompagne de bruits le plus souvent à l’auscultation (sibilants): Cf • Aux deux temps: causes multiples • Bruyante ou non: patient/auscultation

24. Caractéristiques (4) • Fréquence respiratoire: • FR normale entre 12 et 20/min • Apnée: arrêt respiratoire • Polypnée (ou tachypnée) : FR augmentée >20/min • Bradypnée : FR diminuée <12/min • Rythme respiratoire: • Dyspnée de Küsmaul • Dyspnée de Cheyne-Stokes • Ampliation thoracique

25. Bruits respiratoires (1) • Cornage: bruit intense rauque inspiratoire traduisant un obstacle laryngé (laryngite, œdème de la glotte, épiglottite, inhalation de corps étranger) • Wheezing: sifflement intense à prédominance inspiratoire traduisant un obstacle trachéal ou d’une grosse bronche (inhalation de corps étranger, sténose tumorale) • Sibilants: sifflements aigus à prédominance expiratoire traduisant un obstacle bronchique (asthme, BPCO, IVG)

26. Bruits respiratoires (2) • Présence de bruits respiratoires anormaux ou râles • sibilants: Cf; le plus souvent diffus • crépitants: bruits aigus éclatants en fin d’inspiration, non modifiés par la toux: bilatéraux et prédominant aux bases (PID, IVG) ou localisés en foyer (pneumonie) • Diminution du MV: • symétrique (emphysème) • asymétrique (pathologie pleurale) • Auscultation normale: EP, tamponnade, trouble métabolique

27. Dyspnée : démarche • Caractéristiques de la dyspnée ++ • Antécédents pathologiques cardio-respiratoires, facteurs de risque (âge, tabac, terrain allergique), traitements en cours. • Signes fonctionnels respiratoires et signes généraux associés. • Examen physique: bruits respiratoires ++ • Examens complémentaires

28. Dyspnée aigue : tolérance • Le plus souvent contexte d’urgence ++ • Signes de mauvaise tolérance : IRA • Respiratoire: • cyanose, sueurs • bradypnée ou polypnée intense • mise en jeu des muscles respiratoires accessoires: tirage • respiration diaphragmatique paradoxale • Hémodynamique: tachycardie >120/mn, hypoTA, signes de choc • Neurologique: agitation, troubles de conscience, asterixis (flapping tremor)

29. Dyspnée aigue : étiologies (1) • Examens complémentaires de base: • Radiographie thoracique • Gaz du sang • NFS • Ionogramme sanguin avec créatininémie • Glycémie • ECG

30. Dyspnée aigue : étiologies (2) • Asthme et exacerbation de BPCO • EP, IVG • Pneumothorax et pleurésie • Pneumopathie aigue infectieuse • Obstacle des voies aériennes • Obstacle laryngé: laryngite, œdème de la glotte, épiglottite, inhalation de corps étranger • Obstacle trachéal ou bronche principale: inhalation de corps étranger, sténose tumorale • Cause neurologique ou métabolique (acidose métabolique, anémie aigue)

31. Dyspnée chronique : étiologies (1) • Examens complémentaires de base: • Radiographie thoracique • Explorations Fonctionnelles Respiratoires • Gaz du sang • NFS • ECG • Echographie cardiaque • Autres

32. Dyspnée chronique : étiologies (2) • Maladies obstructives chroniques : • BPCO, emphysème, asthme fixé, DDB • Maladies restrictives chroniques : • Pneumopathies interstitielles diffuses • Atteintes pariétales thoraciques (cypho-scoliose, séquelles pleurales) et maladies neuro-musculaires • Maladies cardiovasculaires : • IVG chronique, péricardite constrictive • Cœur pulmonaire chronique post-embolique • Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique • Anémies chroniques

33. Arguments pour un asthme • Dyspnée sifflante expiratoire, paroxystique à prédominance nocturne, par crises résolutives spontanément ou sous bronchodilatateurs, intervalles libres • Circonstances déclenchantes: exposition allergène, effort • Signes associés: toux + crachats perlés lors de la crise • Examen: râles sibilants lors de la crise, normal en dehors • ATCD familiaux ou personnels équivalents (atopie/allergie) • Rx thorax: normale • Variabilité de la courbe de DEP • EFR: TVO réversible ou HRB • Amélioration sous traitement

34. Arguments pour une IVG • Dyspnée d’effort, orthopnée • OAP: dyspnée paroxystique à prédominance nocturne, toux avec grésillement laryngé, expectoration rose saumonée, parfois pseudo-asthme (asthme cardiaque) • Examen: polypnée superficielle, râles crépitants, tachycardie, galop gauche, signes de cardiopathie sous-jacente • ATCD de cardiopathie gauche connue • Facteurs de risque: âge, ATCD personnels, familiaux, tabac, HTA, diabète, hypercholesterolémie • Rx thorax: opacités pulmonaires en ailes de papillon, lignes de Kerley, cardiomégalie • ECG, BNP, échographie cardiaque

35. Arguments pour une EP • Dyspnée brutale, • Facteurs de risque: intervention chirurgicale, alitement, accouchement, cancer, oestrogènes… • Signes associés: douleur pleurale aiguë, hémoptysie, syncope, fièvre • Examen: respiratoire le plus souvent normal, phlébite, signes IVD rare • Rx thorax: normale ou anormale avec signes variables • ECG, gaz du sang, D-dimères • Echo-doppler veineux des MI, scintigraphie pulmonaire de V/P, angio-scanner thoracique

36. Arguments pour un PNO • Douleur soudaine en point de côté • Terrain: homme, fumeur, longiligne • Examen: asymétrie, tympanisme, VV=0, silence, pas de fièvre, pas d’autre anomalie • Rx thorax

37. Arguments pour une BPCO • Dyspnée lentement progressive, poussées aigues de dyspnée sifflante mais sans intervalle libre, exacerbation souvent hivernale • Bronchite chronique • Facteurs de risque: > 40 -50 ans et tabac • Examen: normal, parfois sibilants ou diminution MV bilatéral (emphysème); cœur normal • Rx thorax: normale ou distension (emphysème) • EFR : TVO non réversible

38. Arguments pour une FPI • > 50 ans • Dyspnée lentement progressive, toux sèche • Examen: râles crépitants, HD, cœur normal • Rx thorax: image interstitielle diffuse • EFR: TVR, baisse DLCO

39. TOUX

40. Définition • Caractéristiques sémiologiques • Démarche diagnostique • Étiologies

41. Définition • Phénomène expulsif réflexe de défense à centre bulbaire. • Irritation zone réflexogène = pharynx, larynx, trachée, bronches et plèvre. • Symptôme non spécifique très fréquent: 2ème motif de consultation en médecine générale • Permet dissémination d’agents infectieux (virus, BK, coqueluche …)

42. Caractéristiques (1) • Evolution aigue ou chronique (durée < ou >3 semaines) ++ • Toux sèche ou grasse avec ou sans production d’une expectoration ++

43. Caractéristiques (2) • Installation brutale ou progressive, ancienneté • Horaire: • Nocturne: asthme, IVG, RGO • Matinale: bronchite chronique, rhino-sinusite • Circonstances déclenchantes ou favorisantes: • Allergènes, recrudescence saisonnière : asthme • Effort: asthme, IVG • Prédominance positionnelle: IVG, RGO (décubitus dorsal), atteinte pleurale (changements de position) • Lors des repas: troubles de la déglutition, fistule

44. Caractéristiques (3) • Production ou non d’une expectoration: Cf • Quintes: coqueluche, inhalation d’un corps étranger, tumeur des voies aériennes. • Autres signes respiratoires, extra-respiratoires ou généraux. • Prise médicamenteuse: IEC, β-bloquants • Terrain: tabagisme, age > ou < 40 ans

45. Toux aigue : étiologies • Contexte évocateur le plus souvent • Infection aigue respiratoire basse ou haute ++ • Asthme ou inhalation de gaz irritants, • Poussée d’IVG, • Recrudescence de bronchite chronique, • Embolie pulmonaire, • Atteinte pleurale.

46. Toux chronique : étiologies (1) • Se voit dans toutes les maladies respiratoires chroniques. • Radiographie thoracique systématique. • Rx anormale : tuberculose, KBP, syndrome médiastinal, DDB, pneumopathie interstitielle diffuse, pathologie pleurale, IVG.

47. Toux chronique : étiologies (2) • Rx normale: causes les plus fréquentes (90%) • Ecoulement postérieur de sinusite chronique • Asthme • RGO • prise d’IEC • bronchite chronique, DDB • Examen ORL et radio sinus, EFR et test à la méthacholine, FOGD et PH métrie +/- TDM thoracique et fibroscopie bronchique.

48. Toux chronique : étiologies (3) • Chez le patient fumeur > 40 ans toujours rechercher KBP primitif, • Particulièrement en cas de modification de la toux chez un patient ayant une bronchite chronique.

49. EXPECTORATION

50. Définition • Rejet anormal de secrétions lors de la toux • Certains sujets ne peuvent pas cracher et déglutissent l’expectoration sans l’extérioriser (enfant, femmes) • L’expectoration reflète l’origine bronchique ou pulmonaire d’une toux.