Chronische Achillespeestendinopathie rol van de sportarts

1. Chronische Achillespeestendinopathie rol van de sportarts Irene Hendriks, sportarts 10-10-2012

2. Multidiscipliniaire richtlijn2007 R. van Linschoten sportarts (VSG)H. van Elst sportarts (VSG)L.P.A. Bom orthopedisch chirurg (NOV, NOTS)R. Heijboer orthopedisch chirurg (NOV, NOTS) P.T. den Hoed chirurg (NVvH)A.C. de Jongh huisarts (NHG)J.S. Metten sportmasseur (NGS)R.E. Ouderland sportfysio/manueeltherapeut (NVFS)H. van Veenendaal adviseur (CBO)C.G.P. Ottevanger beleidsmedewerker (VSG)

3. Doel richtlijn • Zorg voor sporters kwalitatief hoger niveau • Duidelijkheid in pathologie en diagnose • Verwijsbeleid aanscherpen • Medical shoppen stoppen (Sport)fysiotherapeut verantwoordelijk voor het eigen therapeutisch handelen, versterkt door DTF

4. Hoofdconclusie richtlijn • Veelvoorkomende blessure atletiek, badminton en voetbal • Vaker bij mannen, meer boven de 30 jaar • Tendinose ipv tendinitis • Goede anamnese en lichamelijk onderzoek erg belangrijk • Excentrische oefentherapie = therapie 1 • Andere therapieën geen overtuigend effect • Gering effect nitropleisters • Gering effect nachtspalk • Voetstatiek geen wetenschappelijk bewijs • Belang differentiaal diagnose Hardlopen 48% (Biedert 1991) Voetbal 15,7% (Giannini 2000) Tennis 5,9% Topatletiek 9% (Jarvinen 2001) Badminton 20% (Jorgensen 1990) Mannen > (Chazan 1998) Leeftijd 30e en 50e (Mazzone 2002)

5. Hoe ziet richtlijn eruit? • > 3 maanden klachten • Chronische achillestendinopathie, tendinose • Goede anamnese en lichamelijk onderzoek • Duidelijk: excentrisch oefenprogramma • Niet duidelijk: verwijzen voor echo

6. Oefenprogramma • Goed effect terug naar sport • Gedeeltelijk effect geleidelijk terug naar sport • Geen effect Na 6 maanden chirurgie overwegen • Slechter 1 week rust, dan weer oefenen, alternatieve behandeling (bv. achterspalk, pijnmedicatie, sclerosering, etc.)

7. Voordeel richtlijn • Wetenschappelijke onderbouwing • Goede richtlijn voor standaard achillespeestendinose

8. Nadeel richtlijn • Alleen bij > 3 maanden last • Wetenschap en geen praktijk • Vaak multi-factorieel verklaard

9. Vaak multifactorieel (Almekinders 1998 Alfredson 2000, Jarvinen 2000, McLaughlan 2001) • Extrinsieke factoren • Verandering trainingsintensiteit • Geen goede arbeid/ rust verhouding • Slechte looptechniek • Slecht schoeisel • Intrinsieke factoren • Leeftijd • Man • Verminderde spierkracht strekketen • Overgewicht • Voetvormafwijkingen • Hypermobiliteit OSG/BSG • Lateral heelstrike bij hyperpronatie voorvoet

10. Wanneer verwijzen naar sportarts? Voor echografie: • Echografische gradering is gecorreleerd aan klinische ernst en uitkomst Archambault 1998 • Senitiviteit echo is >90% bij Achillespeestendinose • Echo is zinvol bij: • Twijfel over aard of prognose van de afwijking • Uitgebreidheid vastleggen

11. Normale echo-pees Soms wel klachten Voldoende om belasting terug te nemen Oorzakelijke factor wegnemen

12. Tendinose Verdikte pees Spoelvormige verdikking Normale belasting wordt pees ook dikker! Hypodense signaal met verstoring normale fibrillaire structuur

15. Neovasularisatie • Normale pees is niet doorbloed • Ingroei bloedvaten met zenuwen (geeft pijn) • Hoe meer neovascularisatie, hoe slechter prognose

16. Waar moet je nog meer aan denken? • plantarishypertonie

17. m. plantaris hypertonie

18. m.plantarishypertonie • Kenmerkend • Lichte dorsaalflexiebeperking enkel • Drukpijn mediale zijde calcaneus • Pijn in de knieholte • Vaak assymptomatisch • Pijn aan mediale zijde achillespees • Ontstaat vaak na inversietrauma

19. m.plantarishypertonie • Behandeling • Dry needling • Onmiddellijk effect • Eenmalige behandeling vaak voldoende • Sleutelmethode • Bij persisterende klachten evt. operatief losmaken peesschede van Achillespees

20. Waar moet je nog meer aan denken? • Plantarishypertonie • (partiele) ruptuur)

21. Achillespeesruptuur • 20% wordt initieel gemist • m. Plantarispees • Op de bal van voet staan gaat nog • Echo: 92% accuraat • Pees is afwezig • retractie

22. Lichamelijk onderzoek • Onderbreking van de continuïteit van de pees • Delle palpabel • Positieve Thompsontest

23. MRI-scan partiele ruptuur

24. MRI-scan ruptuur

27. Waar moet je nog meer aan denken? • Plantarishypertonie • (partiële) ruptuur • paratenonitis

28. paratenonitis • Ontstekingsreactie van de peeskoker • Kan inflammatoir of RA • Te zien met echo • Goede indicatie voor NSAID • Vaak minder lang klachten

29. Waar moet je nog meer aan denken? • Plantarishypertonie • (partiele) ruptuur) • Paratenonitis • Haglundse exostose

30. Haglundse exostose Vermijden locale druk van het contrefort van de schoen Corticosteroidinjectie – effect niet bekend Operatie – effect onduidelijk

31. Waar moet je nog meer aan denken? • Plantarishypertonie • (partiele) ruptuur) • Paratenonitis • Haglundse exostose • bursitis

32. bursitis • Retrocalcaneus • Slijmbeurs op de hak • Subachilli • Achter de Achillespees • Localiseren met echo • Therapie: • Vermijden van locale druk door contrefort van de schoen • Corticosteroidinjectie  lijkt goede resultaten op te leveren • Visceuse sok

33. Waar moet je nog meer aan denken? • Plantarishypertonie • (partiele) ruptuur) • Paratenonitis • Haglundse exostose • Bursitis • os trigonum/impingement dorsale kapsel • m. Severe (kinderen)

34. Os trigonum

35. Wanneer verwijzen naar sportarts? • Bij onduidelijke anamnese/lichamelijk onderzoek • Topsporters, snel duidelijkheid • Na 6 weken excentrisch oefentherapie helemaal geen effect • ESWT

36. Sportarts verwijst naar: • Sportfysiotherapeut • Opheffen andere stoornissen • Begeleiding oefenprogramma • Sportmasseur • Massage hypertonie van de kuiten • Begeleiding oefenprogramma • hersteltraining

37. Achillespeestendinose • RichtlijnAchillespeestendinose • Watkaneensportartstoevoegen? • Differentiaal diagnose Vragen?