PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU

1. PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI

2. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 23 Ocak 2014 Perşembe Ar. Gör. Dr. Esma Yıldızlı

3. M. K. • 16 yaş, erkek hasta

4. Şikayeti: Öksürük, kilo kaybı, terleme • Hikaye:Yaklaşık 2 ay önce şikayetleri başlayan hastaya dış merkezde adını hatırlamadıkları bir antibiyotik başlanmış. Şikayetlerinin gerilememesi üzerine akciğer grafisi çekilip hasta tarafımıza yönlendirilmiş.

5. Özgeçmiş: Özellik yok • Soygeçmiş:Özellik yok

6. Vital bulgular: • Ateş : 38,4 °C • Nabız: 133/dk • Solunum sayısı : 26 /dk • SpO2 : %98 • Tansiyon: 103 /71mmHg

7. FM • Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Genel durum: İyi • Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateralmevcut.Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal • Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

8. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Her iki üst lobda dinlemekle yer yer krepitan ralleri mevcut. • Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. • Genitoüriner sistem: Haricen erkek Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. • Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Emme, yakalama ve moro refleksleri canlı. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok

10. Patolojik Bulgular • Geçmeyen öksürük • Kilo kaybı • Terleme • PA-AC grafisi bulguları • Her iki üst lobda dinlemekle yer yer krepitan raller mevcut.

11. LABORATUAR BULGULARI • CRP: 11.84 • Sedimentasyon: 94 • WBC: 12200 • LYM. 2670 • NEU: 8100 • MONO: 1290 • HGB: 11.2 • HCT: 33.9 • PLT: 411000 Üre: 13 mg/dl BUN: 6 mg/dl Cr: 0.73 mg/dl AST:33 U/L ALT: 28 U/L Total prot: 1.10 Albümin: 2.98

12. ÖN TANINIZ NEDİR?

17. Bronkoskopik Bulgular • Bronkoskopik Bulgular : • Sağ ve sol üst lob bronşlarından bol miktarda sarı renkli koyu kıvamda sekresyon geldiği görüldü. • Endobronşiyal lezyona rastlanmadı. • Sağ ve sol üst lob bronşlarından bronkoalveolar lavaj alındı.

18. 3 gün balgamda ARB (+) ve BAL ARB (+) • Lowenstein-jensen besiyerinde üreme (+) • Otomatize cihazda üreme(+) • Ethambutol - S • İNH - S • Rifampisin - S • Streptomisin - S • BAL-PCR: m. Tuberclosis complex (+)

19. Aile taramasının negatif olduğu öğrenildi. • Hastaya İNH, Rifampisin, Pirazinamid ve Ethambutol tedavisi başlandı

20. 02.12.2013 15.01.2014

21. M. tuberculosis Tüberküloz basili olarak da isimlendirilebilen M. tuberculosis aerobik, hareketsiz, spor oluşturmayan hafif kıvrımlı veya düz bir basildir. Yavaş büyüyen bir bakteridir. Kültürünün negatif¨ olması için 6-8 hafta beklenmesi gerekir. M. tuberculosiszorunlu aerobdur. Löwenstein-Jensen besiyerinde yetiştirilebilir.

22. ARB (+) olguların ev içi yakın temaslılarında enfeksiyon oranı yaklaşık %30’dur. Bu nedenle hastaların ev içi yakın temaslıları tüberküloz enfeksiyonu açısından araştırılmalıdır. Postero-anterior akciğer grafide fibronodüler lezyonları olanlardan kavite lezyonu olan olgulardaki basil sayısı daha fazladır. Çünkü kaviter lezyonlar bronşla bağlantılı olup bol oksijenli ortamda daha fazla basil üremesine zemin hazırlarlar.

23. ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZU • Çocukluk çağı tüberkülozu, toplumda TB enfeksiyonunun yayılmasının sürdüğünün bir göstergesi olarak alınmalıdır.

25. ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZ TANISI • Özellikle küçük çocuklarda (en çok ilk bir yılda olmak üzere 5 yaşa kadar) hematojen yayılım olasılığı yüksektir. Bu nedenle çocuklarda akciğer dışı tüberküloz (AD-TB) görülmesi erişkinlere göre daha sıktır. • Çocukların balgamında, açlık mide suyunda basil sayısı az olduğu için, erişkinden farklı olarak bakteriyolojik tanı oranı %30-50’dir. • Tanı için, semptomlar, TB hastası ile temas öyküsü, risk faktörlerinin var olup olmadığı bilgisi, fizik muayene bulguları, tüberkülin cilt testi, radyolojik bulgular ve mikrobiyolojik bulgular kullanılır.

26. Çocukta semptomlar:Ateş, kilo almanın durması ya da kilo kaybı, öksürük, halsizlik,iştahsızlık, gece terlemesi, balgam, hışıltılı soluma olabilir. Çocukların bazılarında hiç semptom olmayabilir. Risk faktörleri: Bulaştırıcı erişkin TB hastası ile temas öyküsü (kaynak olgunun balgamında yayma pozitif ise bulaştırıcılığı daha fazladır); HIV pozitifliği; bağışıklıkta bozukluk olması; diyabet, kronik böbrek yetersizliği, beslenme bozukluğu, lenfoma gibi tıbbi risk faktörlerinin olması; cezaevindeki çocuklar; risk faktörü olan erişkinlerle teması olanlar

27. Fizik muayene bulguları: • Akciğerlerde düzelmeyen dinleme bulguları, ral, ronküs,stridor, • hepatosplenomegali, • özellikle servikal yerleşimli ağrısız ve cilde drene olan lenf nodları, • eklem ve kemiklerde hassasiyet, hareket kısıtlılığı, şişlik, • karında kitle ya da asit, • menenjit ve diğer santral sinir sistemi semptomları, • eritema nodozum, lupus vulgaris, kutanöz tüberkülidler ve akut milier tüberkülozun cilt bulguları olabilir. • Bazı hastalarda hiçbir fizik bulgu olmayabilir.

29. Tüberkülin cilt testi (TCT). İlk enfeksiyonu izleyen 3-8 haftada tüberkülin cilt testi pozitifleşir. Pozitif test tanıyı destekler. Negatif test ise hastalığı ekarte ettirmez. Bağışıklığında bozukluk olmayan TB hastalarında TCT %10 negatif olabilir.

30. Radyolojik bulgular: • Hiler ya da paratrakeal büyümüş lenf nodu ve/veya buna eşlik eden parankimdeki küçük odaklar, infiltrasyon, atelektazi en sık görülen bulgulardır. • Konsolidasyon, milier görünüm, segmental havalanma artışı, interstisiyel dansite artışı, apse oluşumu, plevra efüzyonu görülebilir. • Kavite, küçük çocuklarda nadiren, adölesan dönemde ise daha sıklıkla görülebilir. Şüpheli olgularda bilgisayarlı tomografi (BT) istenebilir. . Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile meninks tutulumu ve hidrosefali değerlendirilebilir. • Milier TB olan çocukta, santral sinir sisteminin de görüntülenmesi istenebilir.

31. Bakteriyolojik inceleme: Büyük çocuklar balgam verebilir. Balgam veremeyen bütün çocuklardan açlık mide suyu, üç gün tercihen sabah yataktan henüz kalkmadan alınabilir. Bronkoalveoler lavaj alınabilir. Adenozin deaminaz: Seröz sıvılarda adenozin deaminaz enziminin ölçümü tanıda yardımcı olabilir.

33. Quantiferon TB Gold Testi Yöntem hem aktif hastalık hem de latent TB enfeksiyonunu(LTBE) tanımlar, ancak ikisinin birbirinden ayrımını sağlamaz. TB basili ile enfekte bireylerde gelişen hücresel bağışıklık yanıt cevabını dolaylı olarak ölçer. Yöntemin esası; Eğer bir kişi daha önce M.tuberculosis komplex ile enfekte olmuş ise kanında spesifik M. tuberculosis antijenlerine karşı duyarlı T lenfositleri taşır. Bu T lenfositler aynı antijenlerle tekrar karşılaştığında veya uyarıldığında ortama gama IFN salar.

34. QuentiFERON-TB Gold testinin avantajları: • İnvitro şartlarda uygulanması uygulanan kişilerde kalıcı antijenik etki bırakmaması, • Sonuçların değerlendiren kişiye göre değişmemesi, • Hastaya bir defa işlem uygulanması, hastanın tekrar görülmesinin gerekli olmaması • M.tuberculosis’e spesifik olması • 24 saat gibi bir sürede sonuç alınabilir olması • BCG ile aşılanma ve çoğu tüberküloz dışı bakteri enfeksiyonlarından etkilenmemesi • Sonuçlarının POZİTİF/NEGATİF gibi net ve basit olması.

35. TÜBERKÜLOZDAN KORUNMA Tüberkülozdan korunma, dört başlık altında sıralanabilir. *Bulaştırıcı hastaların tedavisi, basil kaynağını yok eder. *Koruyucu ilaç tedavisi. *BCG aşısı, *TB bulaşmasının önlenmesi.

36. Çocuklarda koruma tedavisi endikasyonlarI: • Bulaştırcı tüberkülozlu hasta ile yakın teması olan çocuklar (tüberküloz hastası değilse, TDT sonucuna bakılmaksızın koruyucu tedavi verilir). • Tüberküloz hastalığı olmayan TDT pozitif 15 yaş altı çocuklar (latenttüberküloz enfeksiyonu) • BCG aşısızlarda 10 mm ve üzeri, • BCG aşılılarda 15 mm ve üzeri, • Bağışıklığıbaskılayan hastalığı olan ya da bağışıklığı baskılayan tedavi alanlarda 5 mm ve üzeri. • Tüberkülozlu anneden doğan bebekler. • TDT konversiyonu (arada BCG yapılmamış olmak kaydıyla son iki yıl içerisinde TDT en az 6 mm artan ve pozitifleşenler).

37. Çocuklarda koruma tedavisi: Koruma tedavisinde izoniyazid (10 mg/kg, maksimum 300 mg) olacak şekilde en az 6 ay süre ile günlük olarak kullanılır. Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda bu süre 9-12 aydır. Kaynak olgu izoniyazid dirençli ise rifampisin 4 ay süreyle (günlük10mg/kg, maksimum 600mg) verilir.

39. Çocuk tüberkülozunda kortikosteroid kullanım endikasyonları 1. Tüberküloz menenjit, 2. TB perikardit, 3. Hipoksi ile giden miliyer tüberküloz, 4. Endobronşial TB, hipoksiye neden olabilecek büyümüş lenf nodu basıları. Genellikle prednizolon 1-2 mg/kg dozunda başlanır, 2 haftalık tedavi sonrası doz azaltılmasına geçilir ve 4-8 haftada tedavi kesilir.