T ratamentul in urgenta al fracturilor la copil

1. Tratamentul in urgenta al fracturilor la copil Prof. Dr. Burnei, Dr. St. Gavriliu, Dr. R. Ghita, Dr. E. Japie, Dr. C. Dughila Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “M.S. Curie”

2. Particularitatile aparatului locomotor la copil Copilul nu este un “adult in miniatura” • Cartilajul de crestere • Periostul • Mecanismele de crestere • Proprietatile fizice ale osului imatur

3. Evolitia consolidarii in focarul de fractura • a 8-a zi -> mobilitatea intre fragmente • a 10-a zi -> tesut osos nou format la jonctiunea interfragmentara • a 21-a zi -> consolidarea rezista la 20 N • a 21-30zi -> consolidare endostala si periostala

4. Fracturi specifice copilului • Fractura tasare • Deformarea plastica • Fractura in lemn verde • Fractura subperiostala • Fracturile cartilajului de crestere • Fracturile traveelor osoase (intraspongioase) – sdr. Milchmann-Looser

5. Fractura tasare

6. Deformarea plastica

7. Fractura in lemn verde

8. Fractura subperiostala

9. Fracturile traveelor osoase (intraspongioase) sdr. Milchmann-Looser

10. Fracturi specifice copilului • Fracturi cu implicarea cartilajului de crestere • Cartilajul de crestere este bine vascularizat, se va separa/fractura inaintea luxarii sau lezarii unui ligament adiacent • Clasificarea Salter Harris

11. Fracturi comune cu ale adultului • Fracturi diafizare • Fracturi deschise • Fracturi ale coloanei • Fracturi de bazin

12. Fracturi diafizare • Istoric • Semne de probabilitate: • deformare locala • impotenta functionala • Semne de certitudine: • netransmisibilitatea miscarilor • discontinuitate osoasa la palpare • crepitatii oosase • Imobilizare provizorie in orteza

13. Fracturi diafizare - tratament • Reducere ortopedica si imobilizare gipsata • Reducere inchisa prin tractiune-extensie • Osteosinteza cu tije elastice (TEN) sub control Rx • Reducere deschisa si fixare cu placa cu suruburi

14. Fracturi diafizare - antebrat

15. Fracturi diafizare - femur

16. Fracturile deschise • Istoric • loculsimomentulaccidentului • descriereaimpactului • Examen clinic • examinareagenerala – evaluareafunctiilorvitale • localizareasiexaminareaplagii • contaminare • modificari ale tegumentelor • gradul de acoperire cu periostsimusculatura, • tulburari de vascularizatiesiinervatie

17. Fracturile deschise – clasificarea Gustilo-Anderson • Tipul I • Plaga <1 cm • Fracturi simple • Perforaredinnauntruinafara • Farasau cu putinacontaminare • Tipul II • Laceratietegumentara > 1 cm • Tegument cu semne de contuzie: moderata->severa • Instabilitate a focarului de fractura

18. Fracturile deschise – clasificarea Gustilo-Anderson • Tipul III • Leziunitegumentare extensive • Plagacontaminata • Expunereosoasa • Intabilitate a focarului de fractura • IIIA • Acoperireadecvata a focarului de fractura (dupadebridareachir.) • IIIB • Acoperireinsuficienta a capetelorosoase • Neccesitalambouriliberesau locale • IIIC • Fracturadeschisa + leziuniarteriale (necesitarepararechir.)

19. Fracturile deschise Examen paraclinic • Radiologic • Ecografie Doppler/Angiografie – fracturi gr. IIIC • Hemograma si grup sanguin • Cultura din plaga

20. Fracturile deschise - tratament • Camera de garda • Toaleta plaga, pansament steril, compresiv • Profilaxie tetanica, antibioticoterapie

21. Fracturi deschise – sala de operatie • Debridarechirurgicala • avivaremarginiplaga • excizietesutnecrozat • indepartarecorpistrainisieschileosoase • evacuarehematoame • toaleta • Stabilizareafracturii • Suturaplagii • Per primam – tip I • Per secundam – tip II. Tip III A • Plastie cu grefaliberasaulambouri locale/libere (dupa 10-14 zile) – tipurile II si III cu avulsiitegumentareextinse

22. Fracturile deschise – stabilizare • Reducere • Fixareinterna, tije TEN – tip I, tip II (dacaexistaintegritatea periostuluisi a planului muscular) • Fixareexterna, fixator extern monoplan, circular – tip II fara integritateaperiostuluisi/sau a mansonului muscular, tip III

23. Fracturi ale coloanei • Particularitati la copil: flexibilitate crescuta a coloanei imature • Clasificare • Fracturi mielice • Fracturi amielice • Leziunile maduvei spinarii fara anomalii radiologice

24. Fracturi ale coloanei cervicale • 1% din fracturile pediatrice • < 8 ani 70% la C1-C2 (fata de 16% la adult) • < 8 ani, leziunile mielice sunt mai frecvente • Hipermobilitate datorata laxitatii ligamentare crescute • Fatetele articulare orientare mai mult orizontal • Dimensiuni mai mari ale capului – schimba punctul de sprijin sa fie la C1-C2

25. Fracturi ale coloanei cervicale • Atitudineterapeutica • Imobilizare cu guler cervical • Istoricultraumatismului • Examinareclinica, neurologica • Examenparaclinic: • Rx incidente: fata, profil, cu guradeschisa, oblic • CT –CT 3D • IRM – leziunispinale

26. Radiografia coloanei vertebrale de profil • alinierea corpurilor vertebrale • distanta dintre procesele spinoase • paralelismul proceselor articulare • inaltimea discurilor intervertebrale

27. Radiografia de fata cu gura deschisa (C1-C2) • Criterii de instabilitate: • >10 grade flexie anterioara a C1 pe C2 • >4 mm distanta dintre procesul odontoid si arcul anterior al atlasului

28. Fracturi ale coloanei cervicale – tratament Conservator: • Guler cervical • Repaus • Halotractiune - dispozitivul Gleason Chirurgical: • Pentru instabilitatea atlanto-occipitala • Artrodeza posterioara

29. Fracturi ale coloanei cervicale Fracturile procesului odontoid • Rare la copii • Imobilizare cu guler cervical • Fixare cu surub sau fuziune posterioara C1-C2

30. Fracturi ale coloanei toraco-lombare • Mai rare decat la adulti, frecventa creste o data cu varsta • Leziunile mielice sunt mai frecvente • Leziuni situate pe mai multe nivele

31. Fracturi ale coloanei toraco-lombare leziuni neurologice • Primare • Contuzie, elongatie, comprimare, sfasiere • Secundare • Rezultatulischemiei (mai ales in zona watershed-T7-T10) • Cercbiomecanic ishemie - mielomalacie – eliberaresubstantevasoactive – vasoconstrictiesiedem – compresiemecanica. • Exacerbate de hipotensiuneasistemica.

32. Fracturi ale coloanei toraco-lombare • Conduita terapeutica, in functie de modelul celor 3 coloane spinale, introdus de Denis in 1983 • Instabilitate = interesarea a 2 sau 3 coloane • Ruptura completa a structurilor ligamentare posterioare nu produce instabilitate;

33. Schema modelului Denis

34. Fracturi ale coloanei toraco-lombare Clasificarea Denis • Leziuniminore: • Fractura a procesuluiarticular • Fractura a procesuluitransvers • Fractura a procesuluispinos • Fractura pars interarticularis • Leziunimajore: • Fracturaprincompresie (integritateacoloaneimijlocii) • Fracturaexploziva (integritateacoloaneiposterioare) • Leziuneaprovocata de centura de siguranta • Fracturaluxatie

35. Fracturi ale coloanei toraco-lombare Examenul neurologic minutios • Leziunespinala • incompleta • completa (absentaraspunsului motor sisenzitiv sub leziune) • Socul spinal - aparitiareflexuluibulbocavernos (reflexulOsinski) • In ~24 ore • Absentaleziunilor la nivelul S2-S4

36. Fracturi ale coloanei toraco-lombareinvestigatii • Rg: • Reducerea inaltimii corpurilor vertebrale • Largirea spatiului interpedicular • Asimetria proceselor spinoase • CT / CT 3D • IRM: • Leziuni spinale, ligamentare, discuri intervertebrale

37. Fracturi ale coloanei toraco-lombareindicatia tratamentului conservator • Fracturile minore – tratamentul simptomatic (asociaza hematom retroperitoneal ce poate provoca ileus) • Fracturile prin compresie – repaus/imobilizare in hiperextensie • Fracturile explozive – repaus si 6-12 saptamani de imobilizare/orteza toracolombara

38. Fracturi ale coloanei toraco-lombareindicatia tratamentului chirurgical =rahisinteza • Deficit neurologic radicularsaumielic • Cresterea cu >25 grade a cifozei • compromitereacanaluluimedular >50% • Leziunea de ligament posterior cu instabilitateacoloanei • Fracturaluxatie

39. Leziuni ale maduvei spinarii fara modificari radiologice – diagnostic IRM • La copiicoloanaestemaielasticadecatmaduvaspinarii • Agentul traumatic depasesteelasticitatiielementelorneuronale • Dupaincetareaforteideformantecoloanarevine la normal • Mai frecventa la nivelulcoloaneicervicale • Diagnostic de excludere

40. Fracturi de bazin • Urgentamajorachirurgicala • 3,5% din totalulfracturilor • Risc de deces 4-10% pana la 60% in caz de leziune: • Vasculara • Politraumatisme • Uretra • Vezica • Rect • Vagin

41. Fracturi de bazin • Biomecanica - zone de rezistentalimitata: • parteaanterioara a arculuiobturator • primulcedeazaramulorizontal • apoicel vertical • zonalimitrofa a articulatiilorsacroiliace • FracturaMalgaigne

42. Fracturi de bazin • Istoric: • locul de acţiune a agentului traumatic • intensitatea traumatismului • mecanismul de acţiune(direct sau indirect) • sensulpresiuniiagresive • durataactiuniiagentului traumatic • Examen clinic • Afectareamobilitatimembrelorpelvine • Leziuniasociate

43. Examene paraclinice • Radiografie • Fata • oblica craniala de 50 grade • oblica caudala de 60 grade • CT / CT 3D • IRM: relevă tipurile, nivelurile şi extinderea leziunilor: • Rectale • Vezicale • uretrale • Uretrocistoscopie: • hematomul perineal • retentia acuta de urina • Arteriografie

44. Tratamentul fracturilor instabile de bazin • Fixator extern modular

45. Disjunctie simfiza pubiana

46. Fracturile intraarticulare ale acetabulului cu luxatia-protruzie a capului femuraltratament • Dubla tractiune transscheletala: • Transversala pe marele trohanter • In axul femurului • Reevaluare CT la 5-7 zile (denivelari intra sau extraacetabulare la nivelul portiunii iliace) • Fixator extern, distractor-compactor, fixat pe bazin si extremitatea proximala a femurului

47. Fracturile intraarticulare ale acetabulului cu luxatia-protruzie a capului femural

48. Fracturile izolate cu continuitatea inelului pelvintratament • Deplasare minima • Imobilizare la pat 10-14 zile • Sprijin pe membru afectat dupa 3-4 saptamani

49. Fracturi prin smulgeretratament • survin prin actiunea fortei musculare asupra insertiilor tendoanelor pe bazin • Fracturi parcelare • Imobilizare la pat

50. Va multumesc!