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CREX /Radiothérapie C omité de R etour d’ EX périence

CREX /Radiothérapie C omité de R etour d’ EX périence. Journée Gestion des risques 27 Novembre 2009 Jean-François CALVAR. Sommaire. Présentation d’un Crex Objectif des Crex Objectif du Crex en Radiothérapie La mise en place - La charte de non Punition

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Presentation Transcript

  1. CREX /RadiothérapieComité de Retour d’EXpérience Journée Gestion des risques 27 Novembre 2009 Jean-François CALVAR

  2. Sommaire • Présentation d’un Crex • Objectif des Crex • Objectif du Crex en Radiothérapie • La mise en place - La charte de non Punition - Le Support de déclaration - La charte de fonctionnement 5. L’analyse Méthode Orion 6. Exemple de CREX Radiothérapie 7. Conclusion

  3. 1. CREX : le Film

  4. 2. Objectif des CREX • Développer la culture du risque • Développer la culture du risque a priori • Permet de sortir de la recherche systématique de coupable(s) • Permet d’objectiver et de quantifier les dysfonctionnements

  5. 3.Objectifs du CREXen Radiothérapie 1. Répondre aux exigences de L’ASN en matière de gestion de risque et de démarche qualité • Développer la gestion de risque a priori (gestion d’événements précurseurs) • Améliorer le fonctionnement du service Remarque : Dernier bilan ASN Incidents/accidents 95 % des causes sont organisationnelles

  6. 4.CREX La mise en place 1. La Charte de non punition : Permet de sortir de la recherche systématique de coupable 2.Le Support de déclaration 3.LaCharte de fonctionnent : Définit : • Le rôle de chacun • L’ordre du jour • Un modèle de compte-rendu type

  7. 5. L’analyse Méthode Orion Méthode Orion = Analyse chronologique

  8. 6. Exemple de CREX Radiothérapie Événement choisi : • Retard de mise en traitement de 7 jours en raison d’une absence de validation médicale des images de contrôles avant le traitement Pourquoi ce choix ? • Événement fréquent • Qualité de la prise en charge • Désorganisation du service

  9. Conclusion Avantages du Crex : • Mise en place simple • Outils disponibles • Effets concrets • Développe la communication pluridisciplinaire Difficultés rencontrées (à la mise en place) La communication sur 3 idées : • L’esprit de la charte de non punition • La notion de risque a des causes multifactorielles • L’intérêt Dangers Réunions deviennent une recherche systématique de coupables Conflits ++++

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