Okołooperacyjna płynoterapia i suplementacja elektrolitów

1. Okołooperacyjna płynoterapia i suplementacja elektrolitów Aleksandra Skrzyńska

2. PŁYNY USTROJOWE • Woda w organizmie dorosłych M 55% K 45% • Płyn wewnątrzkomórkowy 30% • Płyn zewnątrzkomórkowy 20% • Płyn śródmiąższowy • Osocze 5% • Całkowita objętość krwi stanowi 7,5 % masy ciała dorosłego człowieka

3. OSMOLARNOŚĆ • Osmolarność surowicy wynosi 290-300 mOsmol/l (oznacza to że w litrze surowicy znajduje się 290-300 moli rozpuszczonych cząsteczek) • Obliczanie: • Osmolarność= (stężenie Na(mEq/l)+5)x2 • W znacznej hiperglikemii i mocznicy trzeba uwzględniać poprawki!

4. ŚLISKA RÓWNOWAGA • Woda w organizmie utrzymywana jest w prawidłowych kompartymentach dzięki działaniu sił onkotycznych i hydrostatycznych • Jedynie dzięki stosowaniu roztworów koloidowych można swoiście zwiększać objętość osocza!!! Podaż krystaloidów powoduje głównie wzrost przestrzeni zewnątrzkomórkowej!!!

5. ZAPOTRZEBOWANIE • Zapotrzebowanie na wodę dorosłego człowieka wynosi ok. 25-40ml/kg/dobę • Na sód 50-80mEq/24h • Na potas 60-80mEq/24h

6. Utrata wody większa niż 20% całej jej zawartości prowadzi do zgonu!!! Podwojenie zawartości wody zewnątrzkomórkowej jest natomiast przez organizm tolerowane.

7. Leczenie odwodnień • Odwodnienie izotoniczne- PWE 1,5-2,4 l/m2 • Odwodnienie hipertoniczne 5% glukoza ((Na w osoczu-142)x kg x 0,2) : 142 • Odwodnienie hipotoniczne Niedobór Na= (142- aktualne Na) x kg x 0,1 początkowo należy wyrównać tylko połowę deficytu płynu zewnątrzkomórkowego • Należy pamiętać że przy prawidłowej osmolarności osocza hiponatremii nie wolno leczyć podawaniem sodu!

8. LECZENIE PRZEWODNIEŃ • Izotoniczne- terapia choroby zasadniczej, eliminacja obrzęków i ograniczenie podaży płynów i sodu • Hipertoniczne- wlew 5% glukozy + diuretyki, ew. dializoterapia • Hipotoniczne- leczenie choroby zasadniczej, diuretyki, podaż Na jeżeli jego stężenie <130mEq/l, dializa

9. ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

10. POTAS • Prawidłowe stężenie 3,8-5,4 mEq/l • Kwasica: powoduje napływ K do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, prawidłowy wynik poziomu K podczas kwasicy oznacza więc jego niedobór! • Zasadowica powoduje ucieczkę K do komórek, jego stężenie w surowicy się obniża • Katabolizm= wzrost poziomu K • Anabolizm= spadek poziomu K

11. HIPOKALIEMIA • Powoduje zwiększoną pobudliwość mięśnia sercowego, silne działanie arytmogenne • Ciężka jest gdy poziom potasu< 2,5mEq/l • Leczenie polega na podawaniu roztworów o dużej zawartości potasu- nie powinno się przekraczać 2-3 mEq/kg/24h, w ciągu 1h nie powinno się podawać więcej niż 20mEq iv, stężenie w podawanym płynie nie powinno przekraczać 20mEq/l (ryzyko uszkodzenia naczyń • W sytuacjach nagłych przed wprowadzeniem do znieczulenia można dostarczyć 0,5mEq/kg/h potasu przez cewnik do żyły centralnej (konieczna jest kontrola EKG i diurezy) • Przeciwwskazania: oliguria, anuria, ostre ciężkie odwodnienie, ciężka kwasica

12. HIPERKALIEMIA • Stężenie >6,6 mEq/l stanowi zagrożenie życia, >10-12 mEq/l jest śmiertelne! • Leczenie w stanach nagłych: podawanie jonów działających antagonistycznie (powtarzane iniekcje iv 10 ml glukonianu wapnia, lub wlew 20-40 mEq NaCl), diuretyki, wlew roztworu glukozy z insuliną krótko działającą 1j na 4-5 g glukozy, wyrównanie kwasicy, zastosowanie wymienników jonowych, dializoterapia

13. WAPŃ • Prawidłowe stężenie 4,5-5,5 mEq/l • Aktywność biologiczną wykazują jedynie jony wapnia • W kwasicy wzrasta wapń zjonizowany • W zasadowicy spada wapń zjonizowany

14. HIPOKALCEMIA • uczucie mrowienia w obrębie palców i ust, wzmożenie odruchów, kurcze mięśni, objaw Trousseau, kurcz głośni, napady zwrotów głowy, omdlenia, dusznica bolesna, częstoskurcz napadowy • Leczenie: iniekcja 10 ml 10% glukonianu wapnia, u pacjentów leczonych digoksyną należy pamiętać że wapń nasila jej toksyczność

15. HIPEKALCEMIA • Objawy są często nieswoiste • Wzrost stężenia >7,5 mEq/l stanowi zagrożenie życia • Leczenie: • Wlew roztworu glukozy • Wysokie dawki diuretyków np. furosemidu • Wlew izotonicznego roztworu siarczanu sodu: 1 litr co 3-6 h z dodatkiem 20-40 mEq KCl • W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca zagrażających życiu: EDTA • dializoterapia

16. MAGNEZ • Prawidłowe stężenie 0,8-1,2 mmol/l (1,8-3mg/dl) • Fizjologicznie aktywny jest magnez zjonizowany

17. HIPOMAGNEZEMIA • Klinicznie: stan podobny do tężyczki, drżenie, izolowane skurcze mięśni, depresja, lęk, senność, śpiączka, nudności, wymioty, zaburzenia rytmu serca, rozszerzenie naczyń z hipotensją, niewydolność krążenia • Leczenie gdy Mg<0,3 mmol/l podaż co najmniej 20 mmol/24h we wlewie, a gdy Mg wynosi 0,3-0,6 mmol/l podaż 10-20mmol/24h • W stanach nagłych: 8-16 mEq (1-2g) iv w ciągu 1 h, następnie wlew 2-4 mEq/h

18. HIPERMAGNEZEMIA • Klinicznie: • 2,5-4,5mmol/l nudności, wymioty, letarg, zatrzymanie moczu, zaparcie, wydłużenie PQ i QT • 5mmol/l zanik głębokich odruchów ścięgnistych • 7,5 mmol/l porażenie mięśni oddechowych, blok serca • W nagłych przypadkach , jednak tylko przejściowo skuteczne jest podanie iv Ca, a dodatkowo zastosowanie wlewu 0,9% NaCl i FSD • Najważniejsze jest jednak leczenie choroby zasadniczej, rozważenie dializoterapii

19. PŁYNOTERAPIA OKOŁOOPERACYJNA

20. KRYSTALOIDY • Roztwory elektrolitów lub niskocząsteczkowych węglowodanów • Mogą swobodnie dyfundować przez błonę naczyń włosowatych dlatego co najwyżej 1/3 ich objętości pozostaje w obrębie naczyń • Podczas wyrównywania strat krwi muszą być podawane w stosunku 4:1 (np. 2000ml za 500ml)

21. ROZTWORY WIELOELEKTROLITOWE • Zawierają najważniejsze elektrolity, a ich całkowite stężenie w przybliżeniu odpowiada osmolarności osocza • Środki z wyboru w rutynowej płynoterapii okołooperacyjnej • Przydatne są także w krótkoterminowym uzupełnianiu średniego stopnia strat krwi lub osocza

22. Sól fizjologiczna (0,9% NaCl) • Szczególnie polecany u pacjentów u których odsysany jest stale sok żołądkowy i u dzieci z kurczem odźwiernika • Przy podawaniu dużych ilości może rozwinąć się kwasica hiperchloremiczna, zwłaszcza u chorych z współistniejącą niewydolnością nerek

23. Roztwór mleczanowy Ringera • Jako kationy zawiera oprócz sodu potas i wapń, a jako aniony oprócz chlorków mleczanu (metabolizowane przez wydolną wątrobę do wodorowęglanów) • Służy do uzupełniania przedoperacyjnych strat powstałych drogą żołądkowo-jelitową • Jest też dostępna modyfikacja tego roztworu w 5% glukozie, jest to wtedy roztwór hipertoniczny i dodatkowo dostarcza kalorii

24. 5% roztwór glukozy • Jest to roztwór hipotoniczny! A jego pH wynosi 4,5 • Glukoza w nim zawarta dostarcz organizmowi 200 kcal • Nie jest to roztwór odpowiedni do uzupełniania izotonicznych strat płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej • Podanie dużej ilości 5% glukozy prowadzi do wystąpienia hemodylucji, objętość płynu wewnątrz i zewnątrzkomórkowego wzrasta a stężenie sodu w surowicy się obniża

25. KOLOIDY • To wielkocząsteczkowe substancje służące przede wszystkim do zastąpienia osocza oraz wyrównani strat objętości wewnątrznaczyniowej • Nie mogą przechodzi swobodnie przez naczynia, wytwarzają wiec ciśnienie onkotyczne • Środki zwiększające objętość osocza: ich ciśnienie koloidoosmotyczne jest wyższe niż osocza, wywołują przemieszczenie płynu ze śródmiąższu do światła naczyń: HES, dekstrany, roztwór albumin ludzkich • Środki osoczozastępcze: ich efekt objętościowy odpowiada ilości podanego roztworu: roztwór żelatyny i 5% roztwór albumin ludzkich

26. DEKSTRANY • Ze względu na to ze dekstrany wywołują przemieszczenie wody z przestrzeni śródmiąższowej do naczyń należy jednocześnie zastosować wlew roztworów wieloelektrolitowych, aby uniknąć odwodnienia przestrzeni zewnątrzkomórkowej i upośledzenia czynności nerek • Opłaszczają trombocyty, erytrocyty i błonę wewnętrzną naczyń, co upośledza krzepnięcie, efekt zależny jest od masy, po przekroczeniu dawki 1,5g/kg/24h rozwija się skłonność do krwawień- nie istnieje antidotum • Mogą powodować ciężkie reakcje anafilaktyczne! (do użytku klinicznego dostępny jest monowalentny hapten dekstranu, który kompetencyjnie wiąże się z p/ciałami, powinno się go podać 20 ml przed pierwszą infuzją dekstranu) • 15ml/kg/24h, max 1500ml/h

27. HYDROKSYETYLOWANA SKROBIA • Nie obserwuje się znaczących zaburzeń krzepnięcia o ile ilość podawanej HES jest ograniczona do 20ml/kg lub 1500ml/24h • Nową generacje HES (130/0,4) można podawać pacjentom z niewydolnością nerek, bez ryzyka kumulacji o ile zachowana jest diureza • Reakcje anafilaktyczne występują rzadziej niż po dekstranie

28. ROZTWORY ŻELATYNY • Jest szybko wydalana (0,5-8h) • Aby doprowadzić do normowolemii należy podać objętość roztworu żelatyny 1,5-2 razy większą niż wynosi utrata krwi (efekt objętościowy i czas działania krótsze niż w przypadku dekstranów czy HES) • Nie ma udowodnionego wpływu na układ krzepnięcia (poza ewentualnym rozcięczeniem czynników krzepnięcia) • Częstość reakcji anafilaktoidalnych wynosi 0,8%, ważną role odgrywa uwalnianie histaminy (profilaktyka antagonistami!)

29. ZASADY PŁYNOTERAPII ŚRÓDOPERACYJNEJ Zapotrzebowanie podstawowe + Wyrównanie strat

30. ZAPOTRZEBOWANIE PODSTAWOWE • Większość dorosłych na 12h przed operacją nie przyjmuje żadnych płynów • Deficyt powstały w ciągu nocy można wyrównać podażą 500ml 5% roztworu glukozy/70kg podaną iv w ciągu pierwszych 35-40min znieczulenia • Pacjenci bez wcześniej występujących zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej otrzymują w ciągu 1-2h zabiegu ok. 600-1000ml płynu, z czego co najmniej 1/3 powinna stanowić 0,9% NaCl (2ml/kg/h)

31. ROZLEGŁÓE OPERACJE • Uwzględniać straty np. poprzez parowanie • Dodatkowo nawet do 8ml/kg/h • W rutynowym monitorowaniu przebiegu płynoterapii wykorzystujemy: • HR • RR • Ośrodkowe ciśnienie żylne • Wielkość diurezy

32. PACJENT ODWODNIONY • Znieczulenie może wywołać u takiego pacjenta zapaść krążeniową • Pacjent który utracił płyny stanowiące 6-8% masy jego ciała (apatia, suchość błon i śluzówek, tachykardia) wymaga 4-6 litrów zbilansowanych roztworów elektrolitowych • Pacjent w przypadku ciężkiego odwodnienia powinien otrzymywać infuzję 1l co 15 minut (konieczne nadzorowanie układu krążeniowego), często niezbędne są dodatkowo środki działające inotropowo dodatnio • Należy kontrolować stężenia elektrolitów i równowagę kwasowo-zasadową