Medycyna podróży

1. Medycyna podróży

2. Ważne adresy internetowe www.cimp.pl – lista poradni zajmujących się poradnictwem przed wyjazdem -możliwość zadawania pytań ekspertom z medycyny podróży www.who.int/ith - serwis WHO,zawiera listę krajów objętych obowiązkiem szczepienia p/żółtej gorączce - wytyczne dotyczące szczepień zalecanych www.cdc.gov/travel - informacje o szczepieniach zalecanych,zapobiegania malarii i innych formach profilaktyki zdrowotnej w podróżach międzynarodowych. www.gis.gov.pl – serwis Głównego Inspektoratu Sanitarnego, zawiera m.in wykaz punktów upoważnionych do szczepień p/żółtej gorączce www.istm.org – serwis Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Podróży zawiera informacje o aktualnych epidemiach i innych bieżących zagrożeniach

3. Najważniejsze zagadnienia związane z medycyną podrózy • biegunki podróżnych • malaria i jej chemioprofilaktyka • szczepienia obowiązkowe i zalecane • apteczka podróżna

4. Biegunki podróżnych • Najczęstsza dolegliwość podróżujących (20-60%) • Czynniki etiologiczne:najczęściej bakteryjne:E.Coli,Salmonella,Shigella,Campylobacter • Zwykle łagodny charakter,tylko 1-3% wymaga hospitalizacji • Wskazane picie płynów lub napojów w fabrycznie zamkniętych opakowaniach,bez dodatku cukru

5. zapobieganie • Spożywanie świeżo przygotowanych,poddanych obróbce termicznej potraw • Unikanie spożywania surowego lub niedogotowanego mięsa i owoców morza • Unikanie nieobranych owoców,warzyw,sałatek,lodów,serów, zimnych sosów ,dressingów,żywności sprzedawanej na ulicy • Profilaktyka pierwotna?-dyskusyjna,ale można zastosować ciprofloksacynę 1x500mg.

6. leczenie • Nawadnianie:zalecany przez WHO doustny glukozowo-elektrolitowy płyn nawadniający w którym stężenie Na 60mmol/l,glukozy 74-111mmol/l , o osmolarności 200-250mOsm/l(Floridral,Gastrolit,Humana Elektrolit,Orsalit) • Leki zapierające: -Loperamid-początkowo 4 mg,potem 2mg po każdym stolcu(max 16mg na dobę) -u dzieci można stosować powyżej 6 roku życia

7. Antybiotykoterapia-wskazania • Z umiarkowaną lub ciężką biegunką tzn.>=3 stolców /24h,z towarzyszącymi innymi objawami jelitowymi • W razie braku skuteczności leczenia objawowego • Chory powinien szukać pomocy lekarskiej jeśli występują objawy odwodnienia lub dolegliwości utrzymują się mimo leczenia lub gdy występuje silny ból brzucha, wysoka gorączka lub krew w stolcu.

8. Zalecane antybiotyki - dorośli • Ciprofloksacyna – 1x750mg lub 2x500mg-przez 3 dni • Azytromycyna -1x1000mg lub 1x500mg przez 3 dni • Rifaksymina -3x200mg przez 3 dni

9. Zalecane antybiotyki-dzieci • Azytromycyna – 10mg/1kg m.c./na dobę przez 3 dni • Rifaksymina >12 rż,3x200mg przez 3 dni

10. Malaria i jej chemioprofilaktyka • Najpowszechniejsza choroba tropiku • Główna przyczyna zgonów u podróżujących • Czynniki etiologiczne:Plasmodiumvivax,ovale,falciparum,malariae • Ostatnio w Azji Południowo-Wschodniej P.knowlesi,dotychczas uznawany za czynnik etiologiczny zimnicy u małp • Największe ryzyko :Afryka Subsaharyjska i niektóre wyspy Oceanii • W Polsce dominują przywlekane zakażenia P.falciparum • Zgony wynikają zbyt póżnego rozpoznania choroby oraz z niewłaściwą profilaktyką lub jej brakiem

11. Klinika malarii • Gorączka • Splenomegalia • Narastająca niedokrwistość TOTAL BODY PAIN

12. chemioprofilaktyka • Dobór leku powinien uwzględniać lekooporność zarodżców malarii w rejonie docelowym(strefy A,B,C),długość podróży,wiek,wywiad zdrowotny podróżnego oraz tolerancję uprzednio przyjmowanych leków. • Właściwa profilaktyka farmakologiczna nie chroni w pełni przed zachorowaniem ale minimalizuje ryzyko ciężkiego przebiegu i śmierci.

13. Leki stosowane w profilaktyce • Atowakwon z proguanilem (Malarone) • Doksycyklina • Chlorochina

14. Atowakwon z proguanilem(Malarone) • Zawiera 250mg atow.i 100mg prog.,tabletki pediatryczne (niedostępne w Polsce)62,5mg atow.i 25mg prog. • Skuteczny w większości rejonów występowania malarii,także w strefach wielolekooporności w Azji Południowo-Wschodniej • W Polsce zarejestrowany do stosowania do 28 dni. • Można stosować u dzieci >11 kg. • Dawkowanie: -p.o. 1 tabletka codziennie (osoby powyżej 100kg 2 tabletki) - rozpocząć 1-2 dni przed przybyciem do strefy, stosować podczas pobytu i kontynuować 7 dni po opuszczeniu - dobra tolerancja ,nie wpływa na antykoncepcję i można spożywać alkohol - efekt uboczny:spadek apetytu

15. Chlorochina • Lek nieskuteczny w profilaktyce większości rejonów występowania w tym Afryce • Zastosowanie ograniczone do niektórych krajów Ameryki Łacińskiej ,Bliskiego Wschodu i Chin • Przy długotrwałym przyjmowaniu ryzyko uszkodzenia siatkówki • Dawkowanie: - p.o.1x500mg chlorochiny co tydzień ,rozpocząć co najmniej tydzień przed przybyciem do strefy występowania malarii,stosować podczas pobytu i 4 tygodnie po jej opuszczeniu

16. doksycyklina • Skuteczna w zapobieganiu malarii w większości rejonów jej występowania na świecie ,w tym strefach wielolekooporności • Ze względu na ryzyko reakcji fototoksycznej w trakcie stosowania unikać nadmiernego nasłonecznienia oraz stosować preparaty chroniące przed promieniowaniem UV • Stosować >12rż • Dawkowanie: -p.o.100mg codziennie ,rozpocząć profilaktykę 1-2 dni przed przybyciem do strefy ,stosować podczas pobytu oraz kontynuować przez 4 tygodnie po jej opuszczeniu

17. Ochrona przed ukuciami przez komary • Bardzo ważny element profilaktyki nie tyko w przypadku malarii ,również innych chorób przenoszonych przez komary • Odpowiednie ubranie:unikanie ciemnych kolorów ,preferowane jasne • Stosowanie repelentów zawierających DEET(N,N-dietylo-m-toluamid);zalecany u dorosłych na zdrową skórę w stężeniu 30-50%(preparaty MUGGA,OFF czerwony);nie wolno stosować u dzieci poniżej 2 mż • Noclegi w pomieszczeniach klimatyzowanych lub pod moskitierą najlepiej spryskaną insektycydem np.permetryną

18. Ważne!!!!!! • Gorączka po powrocie z rejonu występowania malarii ,zwłaszcza w ciągu pierwszych 3 miesięcy po podróży jest wskazaniem do pilnej diagnostyki w kierunku inwazji Plasmodium • Turysta udający się na tereny malaryczne powinien być poinformowany że o niekorzystnym rokowaniu może przesądzić opóżnienie leczenia nawet o 24h

19. Szczepienia ochronne dla podróżnych • Skuteczna forma profilaktyki zdrowotnej w ruchu turystycznym • Jedynym szczepieniem wymaganym na podstawie Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych jest szczepienie przeciw żółtej febrze • Niektóre państwa mogą wymagać innych szczepień zgodnie z własnym prawem wizowym(np. Arabia Saudyjska) • Szczepienia zalecane wykonywane są w celu poprawy osobistego bezpieczeństwa zdrowotnego turysty • Odstąpienie od nich nie wiąże się z żadnymi formalnymi problemami podczas przekraczania granicy natomiast może obniżyć znacząco bezpieczeństwo podróży

20. Szczepienia zalecane rutynowo • Błonica ,tężec ,krztusiec • WZW B • Grypa • Poliomyelitis • Zakażenia Hib • Zakażenia HPV • Odra ,świnka ,różyczka • Zakażenia wywołane przez pneumokoki • Zakażenia wywołane przez rotawirusy • Grużlica • Ospa wietrzna

21. Szczepienia zalecane w zależności od ryzyka związanego z charakterem podróży • WZW A • Dur brzuszny • Zakażenia meningokokowe • Cholera • Żółta gorączka (w rejonach nieobjętych obowiązkiem szczepienia) • Wścieklizna • Japońskie zapalenia mózgu • Zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze

22. Szczepienia obowiązkowe • Żółta gorączka – w niektórych krajach Afryki i Ameryki Południowej • Zakażenia meningokokowe i polio – tylko w Arabii Saudyjskiej

23. Szczepienie przeciwko żółtej gorączce • Żółta gorączka zaliczana jest do grupy wirusowych gorączek krwotocznych przenoszonych przez komary • Prawdopodobieństwo zachorowania 50/100 tys podróżnych w ciągu 2 tygodni • Uodpornienie jest warunkiem wjazdu do części krajów Afryki i Gujany Francuskiej • Szczepionka STAMARIL ,szczepienie polega na podaniu jednej dawki ,powinno zostać przeprowadzone w upoważnionej placówce oraz odnotowane w żółtej książeczce • Wpis ważny od 10 dnia po podaniu szczepionki • Szczepienie daje zabezpieczenie na okres 10 lat i jest zarejestrowane od 9mż

24. Szczepienie przeciwko durowi brzusznemu • Szczególnie zalecane dla osób podróżujących w złych warunkach sanitarnych • Ryzyko zachorowania rośnie wraz z długością pobytu • Szczepionka TYPHIM Vi – podaje się 1 dawkę ,uzyskując uodpornienie na 3-5 lat • U dzieci >2rż – uodpornienie na 2 lata

25. Szczepienie przeciwko meningokokom • Zalecane osobą udającym się do krajów Afryki w okresie od listopada do maja • Optymalnym rozwiązaniem byłaby immunizacja szczepionką czterowalentną (A,C,X,W-135)-jednak nie jest ona zarejestrowana w Polsce • Dostępna w Polsce szczepionka A+C (MENINGO A+C) • Podaje się 1 dawkę ,około 10-14 dni przed wyjazdem • Zapewnia odporność na około 3 lata

26. Szczepienie przeciwko cholerze • Główne zalecane podróżnym udającym się na tereny szczególnie zagrożone (Afryka Azja ,Ameryka Łacińska)oraz osobom eksponowanym ze względu na charakter wyjazdu (wolontariat medyczny) • Szczepionka doustna DUKORAL ,wymagane jest podanie 2 dawek w odstępie co najmniej 1 tygodnia ,odporność utrzymuje się przez 2 lata • Dodatkowa właściwość szczepionki-zmniejsza częstość zachorowań na biegunki podróżnych(podobieństwo toksyn E.Coli i cholery)

27. Szczepienie przeciwko wściekliżnie • Zalecane tylko w przypadku podróży do krajów o zwiększonym ryzyku zachorowań(Afryka ,Azja ,Ameryka Środkowa i Południowa) • Szczepionka VERORAB ,3 dawki 0-7-28 dni ,dawka uzupełniająca po 1 roku • Ważność szczepienia po 10 dniach i szczepienie wystarcza na 10 lat

28. Szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu • Zalecane osobom podróżującym do Azji(Indie ,Korea ,Japonia , Indonezja) I do części zachodniej Pacyfiku przy wyjazdach w lecie na okres powyżej 2 miesięcy • Szczepionka IXIARO ,podana w schemacie 0-7-21 dni lub w 2 dawkach w odstępie 4 tygodni • Zarejestrowana tylko dla dorosłych ,jednak rekomendowana jest dla dzieci powyżej 1rż ,które mają spędzić ponad miesiąc na terenie endemicznym

29. Wyposażenie apteczki podróżnej Leki stosowane przewlekle przed wyjazdem w ilości na cały okres podróży Leki związane z rejonem podróży -do profilaktyki malarii -do profilaktyki lub leczenia choroby wysokościowej(acetazolamid) Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (paracetamol lub ibuprofen) Leki przeciwbiegunkowe (loperamid ,antybiotyki ,preparaty do nawadniania doustnego ORS) Leki objawowe stosowane w zakażeniach górnych dróg oddechowych Lek przeciwko chorobie lokomocyjnej(dimenhydrynat) Lek przeciwalergiczny(przeciwhistaminowy) Adrenalina we wstrzykiwaczu automatycznym dla osób uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych Maść przeciwzapalna ,przeciwbakteryjna i przeciwgrzybicza Preparat przeciwświądowy do stosowania na skórę w razie ukuć owadów (dimetynden) Krople do oczu(np.sulfacetamid) Środki pierwszej pomocy (odkażające i opatrunkowe ,nożyczki i pęseta) Preparaty przecwko oparzeniom słonecznym ,kremy z filtrem UV – SPF>=15