UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNIC Disciplina de Clínica Cirúrgica Apendicite Aguda

1. UNIVERSIDADE DE CUIABA-UNICDisciplina de Clínica CirúrgicaApendicite Aguda

2. INTRODUÇÃO • ZACHARY COPE: “ E’ um truísmo dizer que o diagnóstico correto é a preliminar essencial para um tratamento correto.O fato de o examinador tirar conclusões erradas, as quais poderiam ter sido facilmente evitadas com uma tentativa real de diferenciação clínica, tem resultados graves”

3. INTRODUÇÃO • MARK RAVITCH “ A medicina moderna tornou-se a ciência orientada para solicitação de exames, em vez da arte de escutar e examinar pacientes”

4. HISTÓRIA • 1581-TIFLITES E PERITIFLITES • 1827-MELIER • 1886-REGINALD FITZ • 1889-McBURNEY

5. REGINALD HERBER FITZ (1843-1913) • Sociedade Medica de Boston - junho de 1886: não se pode ignorar a enorme importância da detecção precoce de um apêndice que pode estourar. “Deve-se pensar na cirurgia imediata para expor o apêndice e verificar seu estado, se depois de 24hs do início da dor intensa a peritonite está evidentemente aumentando e o estado do paciente é grave”

6. Mc Burney “ no adulto médio, o ponto de maior sensibilidade fica exatamente a 5 cm da crista ilíaca anterior, sobre uma linha traçada a partir deste ponto até a cicatriz umbilical”

7. EPIDEMIOLOGIA • Incidência:7% (5-10%) 1 cada 15 pessoas vem diminuindo nos EUA • Maior incidência entre 10 a 19 anos (população geral 11 casos em 10.000/ano,já entre 10 e 19 anos 23,3) • Homem 2 : 1 Mulher-entre 10-20 anos • Hereditária • Raça branca • Custos de 1,5 milhão de dólares/ano-EUA

8. ANATOMIA • O Apêndice se comunica com o Ceco • Válvula de Guerlach • A mucosa cecal secreta líquidos • Localização “habitual” do apêndice: 44% descendente interna 26% subcecal 17% ascendente interna 13% retrocecal

9. HISTOLOGIA • O apêndice possui abundância de folículos linfóides na sua camada sub-mucosa

10. ETIOLOGIA • 65% hiperplasia folicular linfóide • 35% fecalitos • 4% corpo estranho - parasitas - sementes - bário 1% TUMORES-ceco,apêndice,tbc,crohn

11. PATOGENIA • Obstrução luminal • Hipertensão luminal • Obstrução linfática e venosa • Inflamação • Edema • Isquemia • Gangrena - Perfuração

12. FASES EVOLUTIVAS Catarral Flegmonosa Gangrenosa Perfurativa

13. TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS Edematosa:diminui retorno venoso e linfático-proliferação bacteriana inflamação Supurativa :maior proliferação bacteriana-exsudato mucopurulento microinfiltrados purulentos na cavidade peritonial Gangrenosa:comprometimento arterial-isquemia-microperfurações-lesões ulceradas-proliferação de anaeróbios- fibrina-plastrão Perfurativa:líquido purulento-

14. 1-PLASTRÃO APENDICULAR Aderências (exsudato fibrinoso) apêndice inflamado delgado epiplon maior 2-ABSCESSO APENDICULAR apêndice digerido pus (dentro do plastrão)

15. RELEMBRANDO... •  inflamação constitui um mecanismo de defesa local, exclusivo de tecidos mesenquimais lesados. Pode ser definida como sendo uma... "... resposta local do tecido vascularizado agredido, caracterizada por alterações do sistema vascular, dos componentes líquidos e celulares, bem como por adaptações do tecido conjuntivo vizinho".

16. CLASSIFICAÇÃO DAS INFLAMAÇÕES Por resultarem em alterações morfológicas teciduais de diferentes características, as inflamações recebem classificações, estas podendo ser quanto ao tempo de duração ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante.

17. Flegmão ou celulite: nesse tipo de inflamação purulenta não há formação da membrana piogênica, ou seja, a coleção de pus não se encontra concentrada em uma cavidade, mas sim, difusa sobre o tecido; além disso, há predominância dos fenômenos vasculares, com evidente eritema (hiperemia) e edema. O exsudato purulento é mais fluido, infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado. O flegmão é também chamado de celulite, nome dado para designar a inflamação do tecido subcutâneo.

18. Abscesso: cavidade neoformada encapsulada, com centro necrótico e purulento, parede interna com predomínio neutrofílico já em processo regressivo (essa parede é chamada de membrana piogênica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularização e fenômenos exsudativos. Dessa última camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose, dependendo da evolução do processo. Essas respostas estão diretamente ligadas à eliminação do agente etiológico (que é, geralmente, de origem infecciosa por bactérias piogênicas) e à saída da coleção de pus existente no local. Em relação ao último fator, podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta não está presente sob a forma de fístulas ou ulcerações no local.

21. DIAGNÓSTICO • Desafio Clínico • Inúmeros diagnósticos# • Urgência no Diagnóstico • Evolução Natural=Perfuração • Apresentação Clínica Clássica:50-60%

22. DIAGNÓSTICO • Principal fator para o diagnóstico: -anamnese detalhada -exame físico minucioso Combinação dos sintomas Tempo de progressão Dor em fossa ilíaca direita

23. QUADRO CLINICO

24. História Clínica • Dor abdominal aguda: epigástrica ou periumbilical… após 6 a 12hs: • Anorexia • Náuseas e vômitos • Febre baixa… após 12 a 24hs: DOR LOCALIZADA EM FID

25. Exame Físico • Dor em QID • Blumberg • Peristaltismo • Massa palpável • Distensão abdominal • Rovsing

26. 1. História Clínica e Exame Físico: (A) (dados com forte relação estatistíca com o diagnóstico) Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.) Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D. Defesa localizada no Q.I.D. Náuseas / Vômitos Anorexia Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com menor correlação estatística com o diagnóstico: Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito intestinal; Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na região do Q.I.D. PADRONIZAÇÃO PARA A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDA Preparado por Dr. Octacilio Martins Jr. Coordenadores: Dr. Jorge Mattar e Dr. Francisco Torggler Junho/2002 – revisto em Fev/2004

27. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Apêndice Cecal: tumor carcinoide • Ceco e Cólon: Ca – doença diverticular • Hepatobiliar: colecistite aguda • Intestino Delgado:Meckel- Crohn • Trato Urinário: litiase - pielonefrite • Útero/Ovário: torção de ovario-DIP • Outros: adenite mesenterica - peritonite primaria.

28. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 2. Exames laboratoriais: (B) .. Leucocitose (> 12.000 leucócitos) Obs. 1:História de dor abdominal migratória para Q.I.D. associado com leucocitose (> 12.000 leucócitos/mL) mostra valor preditivo positivo acima de 90% (B) . Obs. 2:Sucessivas coletas de leucograma não aumentam a possibilidade de diagnóstico de apendicite e podem confundir o raciocínio clínico . Snyder, B.K. & Hayden, S. Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis. Ann Emerg Med 33(5): 565-7; 1999.

29. Rotina Radiológica de Abdomen Agudo Sinais Radiológicos da Apendicite -fecalito em FID -escoliose antálgica -apagamento da sombra do psoas -nível líquido em FID

31. Ultra-sonografia (US) – Critérios diagnósticos (B) • 􀂾 Apêndice com diâmetro > 6,0 mm; • 􀂾 Apêndice não compressível; • 􀂾 Presença de apendicolito; • 􀂾 Ausência de peristaltismo; • 􀂾 Ausência de gás no seu interior; • 􀂾 Alteração da gordura periapendicular; • 􀂾 Alteração do fluxo vascular do apêndice inflamado • Obs.: A US é um exame de fácil realização, não invasivo, não expõe o paciente à radiação, é um exame dinâmico (permite a compressão do local a ser avaliado), avalia de certa forma a vascularização local (Doppler) e é relativamente barato, porém é operador dependente.

32. ULTRASSONOGRAFIA

33. Dados estatísticos – US (11): • - sensibilidade: 75 – 90% • - especificidade: 86 – 100% • - acurácia: 87 – 96% • - valor preditivo positivo: 91 – 94% • - valor preditivo negativo: 89 – 97%

34. ULTRASSONOGRAFIA: Critérios diagnósticos (B) Limitações: -operador dependente -IMC >25% -apendicite perfurada -apendice normal<50% dos pacientes

35. Tomografia computadorizada(TC)Critériosdiagnósticos (B) • 􀂾 Apêndice com diâmetro > 6,0 mm; • 􀂾 Densificação dos planos gordurosos ceco-apendiculares; • 􀂾 Presença de apendicolito; • 􀂾 Líquido periapendicular; • 􀂾 Presença de ar extraluminar; • 􀂾 Abscesso ou flegmão local; • 􀂾 Não contrastação do apêndice (uso de contraste);

36. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

37. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

38. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

39. Dados estatísticos - TC (11): • - sensibilidade: 90 - 100% • - especificidade: 91 - 99% • - acurácia: 94 - 98% • - valor preditivo positivo: 92 - 98% • - valor preditivo negativo: 95 - 100%

40. TRATAMENTO • Apendicite não perfurada: antibioticoterapia profilática:cefalosporina de segunda geração. Apendicite complicada: antibioticoterapia conforme cobertura da flora local

41. ANTIBIOTICOS 1º.)Uso Profilático: Apendicite aguda no momento da indicação cirúrgica (A) • - - Cefoxitina 1.0 g EV 6/6h por 2 a 4 doses • Administrar a primeira dose após a indicação cirúrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses. Suspender antibioticoterapia após este período nas apendicites agudas não complicadas (perfurada, gangrenada, abscesso apendicular ou peritonite). O uso de antibiótico profilático tem grau de recomendação (A), e a droga utilizada foi consenso nosso. Podem ser utilizadas alternativamente: Ampicilina-Sulbactam, Cefotetan, Meropenen,Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas ou menos.

42. ANTIBIOTICOS 2º.)Uso Terapêutico: No Centro Cirúrgico, se constatada apendicite aguda complicada (perfurada / gangrenada / abscesso periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras da secreção purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibiótico para uma das associações a seguir, mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41, 42): • - Ceftriaxone (Rocefin ®) 1 g EV 12/12 h. eMetronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h • - - - - - - - - - Ou - - - - - - - - - • - Ciprofloxacino (Cipro ®) 400 mg EV 12/12 h (usar quinolona somente • em pac. > 18 anos) e Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h • - - - - - - - - - Ou - - - - - - - - - • - Gentamicina (Garamicina ®) 3 a 5 mg/kg/dia EV em dose única • diária, em 100 ml SF correr em 30 min.(Evitar o uso desta associação em pacientes com risco • aumentado de insuficiência renal, como em idosos, desidratados, diabéticos e nefropatas.) e Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h

43. LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA: A literatura não é conclusiva quanto à recomendação preferencial a um dos métodos. Revisão The Cochrane Library, 2003 (28)(47 trabalhos)

44. Apendicectomia laparoscópica x aberta (29): • 􀂾 infecção de ferida: quase 50% a menos na AL. • 􀂾 abscesso intra-abdominal: 3 vezes mais freqüente na AL (especialmente se apêndices gangrenados/perfurados); • 􀂾 duração da cirurgia: 14 minutos a mais na AL, em média; • 􀂾 dor no 1º P.O.: menor na AL; • 􀂾 estadia hospitalar: menor na AL (0,7 dias a menos, em média); • 􀂾 retorno às atividades normais: AL em média 6 dias antes; • 􀂾 retorno ao trabalho: AL em média 3 dias antes; • 􀂾 retorno aos esportes: AL em média 7 dias antes; • 􀂾 custos: AL é mais onerosa. Wullstein, C., Barkhausen, S. and Gross, E. Results of. Laparoscopic vs. Conventional Appendectomy in Complicated Appendicitis. Dis Colon Rectum 44(11): 1700-5; 2001.

45. TRATAMENTO • Apendicectomia Aberta incisão de 4 cm no ponto de McBurney apêndice na junção das tênias ligadura da A. apendicular ligadura do coto apendicular sutura em bolsa- sepultamento do coto

46. TRATAMENTO • Cirurgia Aberta:

47. TRATAMENTO • CIRURGIA CONVENCIONAL

48. TRATAMENTO • Apendicectomia Videolaparoscopica anestesia geral 3 portais ligadura da A.apendicular com clips ligadura do coto apendicular com grampeador linear cortante

49. TRATAMENTO

50. TRATAMENTO • CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA