La pneumonie nosocomiale est elle un bon indicateur de qualité en réanimation?

1. La pneumonie nosocomiale est elle un bon indicateur de qualité en réanimation? Jean-François TIMSIT Clinique de réanimation des maladies infectieuses ; Hôpital Bichat-Claude Bernard jf.timsit@outcomerea.org

2. Infection nosocomiale en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

3. Infection nosocomiale en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

4. Pneumonies nosocomiales: incidence et taux brut de mortalité

5. Indicateur de qualité • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

6. Grande variabilité de l'estimation du risque de décès

7. Grande variabilité des résultats publiés

8. Causes possibles de désaccord • Intensité de la réponse inflammatoire de l'hôte • Le micro-organisme en cause • La définition utilisée • L'adéquation de l'antibiothérapie • D'éventuels facteurs confondant

9. PNEUMONIE NOSOCOMIALE Facteurs de risque Maladie sous jacente Mc Cabe, ASA, Knaus, cancer... Gravité SAPSII, APACHE, MPM... SOFA, LOD, MODS.. Motif d'admission et diagnostic trauma.. Utilisation de procédures invasives Ventilation, KT, CAP… Durée de séjour Durée d'exposition au risque Autres complications DNR DEVENIR

10. Discrimination du SAPS en fonction de la durée de séjour Sicignano et al ICM 1996; 22:1048

11. Pneumonie à P aeruginosaRello CID 1996 • APACHE II identique entre les PN fatales et celles à évolution favorable…

12. Girou AJRCCM 1998; 157:1151

13. Over risk of death associated with ventilator associated pneumonia (VAP). Role of severity at admission. Présenté à L’ESICM 2000

14. But • Évaluer le risque de décès associé à la pneumonie nosocomiale • Rechercher des variations de ce sur-risque de décès associées à la gravité initiale des patients

15. Méthodes • Strates de sévérité déterminées à priori à partir de la médiane (25th-75th percentiles) du SAPS II • Covariables pronostiques à l’admission et dans les 2 premiers jours de VM: Logrank • Modèle de Cox: Pas à pas • Premier épisode de pneumonie est introduit comme une covariable dépendante du temps.

16. Patients: • 5 services, 865 patients ventilés à l’admission en réanimation au moins 2 jours. • SAPS II 46 (34-57) LOD score 6(4-7) , age 68 (55-76). VM: 7 jours (4-16 jours). DS réa:10 (6-19) jours DS hôpital: 21 (10-37) jours. • 146 patients avec une pneumonie (17%) après 8 (5-12) jours de VM • Mortalité en réanimation 32 % (277 DC) PN 44.5% , pas de PN 30%

17. Sur-risque de décès en réanimation 3 facteurs pronostiques ont été sélectionnés par le modèle de Cox SAPS II, LOD (day 2), maladie chronique SAPS II: 1.008 [1.001-1.35], p=0.032 LOD Day2: 1.29 [1.23-1.35], p<10-4 Maladie chronique: 1.48 [1.16-1.9], p=0.002 PN (Covariable dépendante du temps): 1.23 [0.89-1.7] p=0.2

18. % P=0.7 P=0.06 P=0.001 P=0.03 Taux brut de mortalité en réanimation

19. Pneumonie: Sur-risque de décès 1.08 (0.61-1.92) p=0.78 0.71 (0.4-1.28) p=0.25 1.91 (1.00-3.62) p=0.04 2.01 (0.82-4.95) p=0.12 Relative risk (*) ajusté sur SAPSII, LOD le troisieme jour calendaire et les maladies chroniques

20. Infection nosocomiale en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

21. Suspicion de pneumonie nosocomiale Valeur de la radiologie de thorax au lit? Causes des syndromes septiques en réanimation Variabilité de l'attitude thérapeutique Antibiothérapie empirique sans prélèvement Disponibilité des laboratoires

22. Prélèvements per-fibroscopique ou à l’aveugle? Prélèvements proximaux ou distaux?

23. NumérateurAbsence de définitions consensuelles? • Bregeon et al JAMA 1997; 277:655 • 660 patients ventilés plus de 48 heures • Diagnostic de VAP admis: 332 (50%) • Diagnostic de VAP sur la brosse: 102 (15%) • Heyland et al – AJRCCM 1999; 159:1249 • 1014 patients • 250 suspects cliniquement (24.7%) • 87 LBA/brosse + (8.7%) • 177 Consensus (17.4%)

24. Numérateur • Définitions universelles…? • Uniquement le premier épisode? • Comment définir la guérison de la pneumonie? Ré-infection ou rechute?

25. Dénominateur • Incidence ou densité d'incidence? • Densité d'incidence spécifique?: VM (VNI?) • Population > 48 heures?Stratification? • "Case-mix" • Gravité des patients?

26. Infection nosocomiale en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

27. Simple et précis… Informatisation-automatisation? • Par le laboratoire • Par les cliniciens • Par l'équipe d'hygiène • Par le laboratoire avec validation clinique…… Nécessite que les cliniciens "jouent le jeu": AB empiriques, pas de prélèvement…

28. Infection nosocomiale en réanimation: Indicateur de qualité? • Événement fréquent • Morbi-mortalité importante • Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible • Surveillance simple • Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

29. Modes de prévention Maladie endogène? Mais… • DDS,prophylaxie anti-ulcéreuse • Lits oscillants • Aspiration sus-glottique • Position demi-assise • Brossage des dents • VNI • Traitement des sinusites….

30. Objectifs de la journée:vers des définitions consensuelles Numérateur • Identifier les points de divergence • Identifier les points consensuels • Réfléchir à des compromis • Élaborer des propositions de référentiels applicables au quotidien

31. 3 questions • Sur quels symptômes suspecter une pneumonie nosocomiale? Pierre Moine • Comment faire le diagnostic de pneumonie nosocomiale chez les patients suspects ? Yves Cohen • Sur quels critères définir la guérison d'une pneumonie nosocomiale? Elie Azoulay

32. Comment? • En ateliers: réflexion, PGDC, catégorisation des pratiques • Rédaction d’un draft • Discussion en séance plénière • Élaboration d’un texte de proposition de référentiels • Diffusion à l’ensemble du groupe et utilisation par l’entrepôt de données