Traumatismele toracelui

1. TRAUMATISMELE TORACELUI Marius Murariu

2. TRAUMATISMELE TORACELUI • Traumatismele toracice se produc în special la vârsta adultă, cu frecvenţă mai mare la bărbaţi • Cele mai frecvente sunt accidentele rutiere • Gravitatea traumatismelor toracice depind de intensitateaşiextinderea lor şi de asocierea cu alte leziuni: • asocierea cu traumatismele abdominale şi cele cranio-cerebrale sunt deosebit de grave • interesarea toracelui în cadrul politraumatismelor este de 30% (Arnaud)

3. Clasificare - Clasificare anatomică: • traumatisme parietale; • traumatisme viscerale; - Clasificarea fiziopatologică: • traumatisme fără tulburări ale funcţiilor vitale; • traumatisme cu tulburări de grade variate ale funcţiilor vitale; • traumatisme cu oprirea temporară a funcţiilor vitale; - Clasificarea patogenică: • traumatisme toracice închise; • compresiunea (strivirea toracelui între două corpuri dure); • decelerarea (strivirea prin volanul maşinii); • lovire, sfâşiere, explozie; • leziuni interne: mecanice, termice, clinice, mixte; • traumatisme toracice deschise sau plăgile toracice produse prin: • arme albe (cuţit, topor); • corpuri ascuţite (sticlă, tablă, aşchii); • arme de foc;

4. Fiziopatologie: - stabilirea gravităţii leziunilor toracice impune cunoaştereaşi evaluarea dezechilibrului respirator şicardiocirculator: • leziunile anatomice şi mecanice; • perturbările fiziopatologice; - Insuficienţa respiratorie acută: respiraţia poate fi afectată în una sau toate componentele sale • tulburările ventilatorii: depresiunea centrilor respiratorii, obstrucţia căilor aeriene (edem glotic, corpi străini, mucus, sânge), reducerea sau pierderea motilităţii normale a peretelui toracic (fracturi costale, pneumotorax, hemotorax); • tulburări de difuziune: edem pulmonar, aspiraţia de sânge sau conţinut gastric în căile respiratorii; tulburări de perfuzie prin reducerea fluxului sanguin pulmonar (hemoragii grave, embolii pulmonare, hemotorax), alterarea raportului ventilaţie-profuzie (ventilaţia unor alveole neperfuzateşiperfuzarea unor alveole neventilate); • tulburări ale dizolvării şi transportului gazelor şi ale respiraţiei interne (hemoragie, hipotensiunea arterială, reducerea activităţii de pompă cardiacă);

5. - Insuficienţa circulatorie acută: • scăderea masei circulante - hipotensiunea arterială; • hipotensiunea în circulaţia pulmonară; • creştereaşuntului pulmonar;

6. Clasificarea dezechilibrelor respiratorii şi circulatorii din punct de vedere al localizării leziunilor. • Leziunile parietale • Leziunile cavităţii pleurale • Leziunile traheo-bronşiceşi pulmonare • Leziunile mediastinului • Leziunile cardio-pericardice • Leziunile diafragmatice

7. Clasificarea dezechilibrelor respiratorii şi circulatorii din punct de vedere al localizării leziunilor. • Leziunile parietale contribuie la apariţiainsuficienţei respiratorii prin: • reducerea spaţiului toracic şi a rigidităţii peretelui prin fracturi costale; • respirație paradoxală prin volet costal (deplasarea voletului în opoziţie de fază cu mişcările respiratorii); • respirația pendulară (în inspiraţie, datorită compresiunii voletului, o parte din aerul din plămânul de partea leziunii trece în plămânul contralateral, în expiraţie invers); • balans mediastinal (atragerea mediastinului de partea sănătoasă în inspiraţieşi respingerea lui de partea lezată în expiraţie);

8. respirația pendulară

9. b) Leziunile cavităţii pleurale • hemotorax - revărsat sanguin intrapleural: • leziuni ale vaselor parietale, ale vaselor mari sau ale cordului; • leziuni pulmonare (hemotoraxul se instalează mai lent); • pneumotorax: acumulare de aer în cavitatea pleurală, cu colabarea plămânului: • leziune • prin leziune parietală - aerul pătrunde de la exterior • prin leziune pulmonară sau traheobronșică - aerul pătrunde din arborele bronşic;

10. Clasificarea pneumotoraxului: • pneumotoraxul închis: după pătrunderea aerului în cavitatea pleurală comunicarea se suspendă de către ţesuturi; • pneumotoraxul deschis este mai grav, se datorează unei comunicări largi, permanente (pneumotorax deschis extern şi pneumotorax deschis intern). • În perforaţiile largi se realizează traumatopneea (aerul iese cu zgomot); • pneumotoraxul cu supapă, în care aerul intră în cavitatea pleurală, dar nu poate ieşi (pneumotorax compresiv sau hipertensiv); • modificarea gradientului de presiune între partea sănătoasă şi cea traumatizată poate produce: balans mediastinal şiaer pendular; • în rupturile pleurei parietale, aerul din cavitatea pleurală pătrunde în ţesutul celular subcutanat, dând naştereemfizemului subcutanat.

12. c) Leziunile traheo-bronşiceşi pulmonare Plămânul umed traumatic acumularea de secreţiişi sânge în căile aeriene şi alveole. Etiologie: • inhibiţia mecanismelor de epurare bronhopulmonară(tuse, expectoraţii) prin durere toracică şi vâscozitatea secreţiilor; • acumularea de sânge în bronhiole şi parenchim; • aspiraţia în căile aeriene a salivei şiconţinutului gastric; • inhalarea flăcării, fumului şi funinginii în arsuri;

13. Plămânul de şoc Etiologie: • leziuni pulmonare provocate de plăgi penetrante sau contuzii toracice grave; • leziuni pulmonare după inhalare de gaze toxice, sângerare în căile respiratorii, aspirat de conţinut gastric; • tulburări în mica circulaţie, prin leziuni alveolare şihipovolemie;

14. Morfopatologie • leziunile din plămânul de şoc sunt reprezentate de: • edem, congestie vasculară; • hemoragii intraalveolare, embolii grăsoase; • atelectazie; • factorii care declanşeazăşiîntreţin sindromul: • hipotensiune pulmonară, creşterea şuntului pulmonar; • obstrucţiimicrocirculatorii prin microcheaguri, emboligrăsoşişi resturi celulare; • creşterea permeabilităţii vasculare: migrare de celule şi proteine plasmatice; • bronhospasm; • colaps pulmonar: hipoxie, hipercapnie, acidoză respiratorie;

15. Plămânul rigid traumatic • este caracterizat prin reducerea complianţei pulmonare prin: • fracturi costale multiple, contuzii pulmonare întinse; • atelectazii difuze, edem pulmonar, retenţia de secreţii în căile respiratorii inferioare.

16. d) Leziunile mediastinuluipot produce: • pneumomediastinulprin lezarea pleurei mediastinaleşi pătrunderea aerului în mediastin din trahee, bronhii, esofag; • emfizemul mediastinal, se exteriorizează la baza gâtului, poate realiza tamponadamedistinală (vene cave, atrii); • hemomediastinul care poate fi asociat cu hemotorax sau hemopericard;

17. e) Leziunile cardio-pericardicese caracterizează prin tamponada cardiacă cauzată de acumularea de sânge în sacul pericardic. • este provocată de plăgile cardiace şi ale vaselor mari intrapericardice. f) Leziunile diafragmatice • paralizia diafragmatică prin leziuni bilaterale ale nervilor frenici; • rupturi şi plăgi ale diafragmului cu migrarea organelor abdominale în torace, producând colaps pulmonar şi deplasarea mediastinului.

18. Studiu clinic 1) Anamneza - Datele necesare se pot lua de la bolnav, de la rude, însoţitori, martori; - Când starea generală a traumatizatului este gravă, întregul istoric se poate rezuma la: „împuşcat în piept”, „înjunghiat în torace”, „accident rutier”;

19. - Când starea generală permite, se pot obţine date referitoare la: • împrejurările în care s-a produs traumatismul; • cauza: accident de circulaţie, agresiune; • natura agentului vulnerant: proiectil, armă albă; • poziţia corpului în momentul traumatismului; • simptomele acuzate de bolnavi: durere, dispnee, emfizem subcutanat, spută hemoptoică, prezenţa unei plăgi etc.

20. 2) Examenul obiectiv - Inspecţiaevidenţiază: • semne generale: paliditate, cianoză, transpiraţii, agitaţie; • semne locale: echimoze, edem în pelerină, emfizem subcutanat, sânge în spută, zone de contuzie sau plăgi, volet mobil; - Palparea - urmăreşte să descopere: • dureri în punct fix, sugerând o fractură pe traiectul coastelor, sternului, claviculei, coloanei vertebrale; • crepitaţia osoasă - semn de fractură; • crepitaţia gazoasă - semn de emfizem subcutanat; • fluctuenţa regiunii dorso-lombare: revărsat Morel-Lavallée;

21. - Percuţia toracelui evidenţiază: • matitate declivă în hemotorax; • timpanism şi pneumotorax; • matitate declivă, asociată cu timpanism în hemopneumotorax; • deplasarea matităţii cardiace în prezenţa unui revărsat compresiv; - Auscultaţia poate pune în evidenţă: • prelungirea expiraţieişi modificarea raportului inspiraţie-expiraţie, în obstacole respiratorii (sânge şisecreţii în căile respiratorii); • absenţa murmurului vezicular pe un hemitorace (hemo sau pneumotorax); • absenţa zgomotelor cardiace în tamponada cardiacă; • borborisme intestinale în hernia diafragmatică;

22. 3) Puncţii exploratorii - puncţiacavităţii pleurale: • evidenţiază revărsatele pleurale: sânge proaspăt, sânge lacat (hemoragie veche), limfă (chilotorax); • confirmă existenţa unei fistule bronhopleurale, prin injectarea de albastru de metilen în cavitatea pleurală şi care apare în spută; - puncţia pericardică - indicată în tamponada cardiacă: - puncţia peritoneală în prezenţa unor simptome abdominale (apărare musculară)

23. Explorări paraclinice 1) Radioscopia toracelui permite stabilirea diagnosticului şi a funcţiei pulmonare, prin furnizarea datelor ei; • reducerea mobilităţii diafragmatice; • respiraţia paradoxală (hemidiafragmul urcă în inspiraţieşi coboară în expiraţie); • deplasarea plămânului, a mediastinului; 2) Radiografia toracelui - efectuată obligatoriu. Pune în evidenţă: • fracturi costale, sternale, vertebrale; • hemotorax, pneumotorax, hemopneumotorax; • leziuni pulmonare; opacităţi, atelectezii, corpi străini; • mărirea mediastinului şi a umbrei cardiace: hemomediestin, tamponadă cardiacă; • paralizie sau hernie diafragmatică;

24. 3) Tomografia computerizată aduce elemente importante pentru diagnostic: 4) Bronhoscopiastabileşte diagnosticul de: • leziune bronşică, corp străin; • fistulă bronhoesofagiană; 5) Testele spirografice permit să se aprecieze tulburări funcţionale care apar în etapele respiraţiei 6) Teste de laborator: Hb, hematocritul, grupa sanguină;

25. Diagnostic - Traumatismele toracice sunt urgenţe majore care cer asistenţa imediată chiar la locul accidentului - În evaluarea generală a traumatizatului toracic trebuie să se ia în considerare: • agentul traumatic poate provoca leziuni ale tuturor organelor toracelui: perete, pleură, plămâni, organe mediastinale; • toracele poate fi lezat concomitent cu alte regiuni ale corpului: cap, abdomen, extremităţi, bazin; • leziunile prezintă o gravitate extrem de variată: minimă, medie, gravă, deces; • nu există totdeauna o corelaţie directă între gravitatea leziunilor şievoluţia clinică; • leziuni intratoracice grave pot exista în absenţa leziunilor externe; • traumatizatul toracic trebuie considerat un bolnav care poate rezerva surprize, trebuie supravegheat permanent;

26. - În traumatismele toracice, gândirea diagnostică şi terapeutică trebuie să se desfăşoare în trei etape: • etapa diagnosticului funcţional, în care se apreciază existenţa sau inexistenţa unei insuficienţe respiratorii şi circulatorii acute; • etapa diagnosticului etiopatogenic, în care se depistează leziunile anatomice, tipul lor: deschise, închise, penetrante, nepenetrante; • etapa terapeutică, care vizează în primul rând măsuri care să corecteze dezechilibrele funcţionale, respiratorii şicardiocirculatorii.

27. FORME ANATOMO-CLINICE I. TRAUMATISME TORACICE ÎNCHISE A. LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE • Contuzia simplă a toracelui • Comoția toracică • Ruptura musculară • Compresiunea toracică • Contuziile toracice cu fracturi de stern • Contuziile toracice cu fracturi costale B) LEZIUNILE TRAUMATICE PLEURALE • Hemotoraxul • Chilotoraxul • Pneumotoraxul C) LEZIUNILE TRAUMATICE PULMONARE • Contuzia pulmonară • Hematomul intrapulmonar • Rupturile pleuro-pulmonare D)TRAUMATISMELE TRAHEOBRONŞICE E)TRAUMATISMELE CARDIO-PERICARDICE • Ruptura pericardului • Contuzia miocardului • Ruptura cordului F) TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE DIAFRAGMULUI

28. II. TRAUMATISMELE TORACICE DESCHISE • Plăgile pleuropulmonare • Plăgile traheobronșice • Plăgile cardiopericardice • Plăgile toracoabdominale (plăgile diafragmului)

29. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE FORME ANATOMO-CLINICE I. TRAUMATISME TORACICE ÎNCHISE A. LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE 1. Contuzia simplă a toracelui • urmează după un traumatism de intensitate redusă; • este limitată la părţile moi; • la inspecţia toracelui fără semne externe sau semne cu semne minore de escoriaţii sau echimoze; • colecţiasero-hematică Morel-Lavallée, când agentul vulnerant a acţionattangenţial; • durere vie, la locul nivelul contuziei exacerbată de tuse, dispnee reflexă, brahicardie; • simptomele se ameliorează câteva zile; • se recomandă repaus şiantialgice;

30. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE 2. Comoția toracică • apare după lovituri puternice aplicate pe stern sau precordial; • simptome: pierderea cunoştinţei, puls mic, abia perceptibil, respiraţie scurtă şi superficială, tegumente umede şi reci; • se datorează unei puternice inhibiţii reflexe, fără ca organele toracice să prezinte leziuni anatomice evidente; • poate duce la moarte sau poate fi resuscitată după instituirea respiraţiei artificiale, oxigenoterapie şi masaj cardiac;

31. 3. Ruptura musculară • afectează mai mult marele pectoral, care se poate rupe în timpul unei contracturi violente; • la inspecţieşi palpare se constată o depresiune între capetele musculare retractate; • după 5-6 ore, depresia dispare, fiind înlocuită de un hematom; • uneori apare hematomul axilar: tegumentele axilei, bombează, sunt echimotice iar la palpare se simte crepitaţia hematică; • se face sutura muşchiuluişi imobilizarea membrului superior în adducţie.

32. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE 4. Compresiunea toracică • este produsă de prinderea bruscă şi prelungită a toracelui între două planuri dure (tampoanele vagoanelor); • apare o coloraţie „cianotică cervico-facială, denumită „masca echimotică” Morestin; • se datorează unei hipertensiuni venoase bruşte în sistemul cav superior lipsit de valvule; • se rup capilarele şi apar hemoragii punctiforme, peteşiişi extravazate sanguine; • pot apărea echimoze conjunctivale şi retiniene sau hemoragii in vitros, cu tulburări oculare; • uneori, apare pierderea de cunoştinţă, stare de şocşi dispnee de scurtă durată; • sindromul are o evoluţie benignă, regresând în 5-6 zile; • tratament: oxigenoterapie şi administrarea analepticelor respiratorii şi cardiovasculare.

33. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE 5. Contuziile toracice cu fracturi de stern • Se produc prin traumatisme directe şi, mai ales, în accidentele de circulaţie • Sediul de predilecţie al traiectului de fractură este la nivelul sternului. Există trei eventualităţi: • fractură fără deplasare, manifestată prin tumefacţieşi echimoză; • fracturi, cu încălecarea fragmentelor care determină o deformaţie a regiunii, fragmentul inferior proemină înainte, iar cel superior se înfundă ; • fracturi cu deplasarea fragmentelor; • Tratament • fracturile fără deplasare: infiltraţia cu novocaină a focarului şi imobilizarea cu bandaj adeziv circular al porțiunii toracelui; • fracturile cu încălecare sau deplasare: reducerea ortopedică şi osteosinteză;

34. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE 6. Contuziile toracice cu fracturi costale • se întâlnesc, de obicei, la adulţişi vârstnici; • După mecanismul de producere deosebim: • fracturi directe, când traumatismul acţionează pe partea laterală a toracelui şi se rupe mai întâi compacta internă (hiperextensie); • fracturi indirecte, când traumatismul acţioneazăantero-posterior, se rupe mai întâi compacta externă (hiperflexie);

35. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE Morfopatologie • Fractura poate interesa o coastă sau mai multe; mai frecvent coastele IV-VIII; • Linia de fractură este, în general, oblică; • Fracturile pot fi incomplete (fisuri) şi complete; • Fracturile multicostale, etajate, pot forma un volet costal; Tablou clinic • În cazurile uşoare • durere vie în punct fix sau în centură exagerată de tuse şi strănut; • dispnee cu respiraţii scurte, superficiale; • local: tumefiere, punct dureros, crepitaţie osoasă; • În cazurile grave de fracturi pluricostale sau cu volet: • stare de şoc, insuficienţă respiratorie acută, cianoză tahipnee, hemotorax, hemopneumotorax, emfizem subcutanat;

36. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE Examene radiologice: precizează numărul coastelor fracturate, linile de fractură, deplasarea fragmentelor osoase; Tratament • fracturile fără complicaţii viscerale şi fără volet: antalgice şi bandaj adeziv pe hemitoracele interesat, blocaj paravertebral cu procaină sau xilină.

37. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE Voletele toracice • reprezintă porţiunea mobilă din peretele toracelui, rezultată în urma unei fracturi plurifocale; • se disting mai multe feluri de volete: • hemivoletul- între o linie de fractură antero-laterală şi cartilajele costale („balama”); • voletul sterno-costal anterior, caracterizată prin fracturi bilaterale de coaste (strivirea toracelui de volan); • voletele laterale şianterolateralecare iau naştere prin suprapunerea fracturilor costale după două linii verticale sau oblice, prezintă mobilitate mare; • voletele posterioare, între coloană şi linia axilară; au mobilitate redusă; • voletele complexe prin zdrobirea toracelui sau „atriţie” cu pierderea rigidităţii toracelui, cu dilacerărişi leziuni viscerale.

38. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE Fiziopatologie • insuficienţă respiratorie acută prin tulburări de ventilaţie, perfuzie şi difuziune. • tulburările ventilatorii se produc prin: reducerea ampliaţiei toracice, respiraţie paradoxală, respiraţie pendulară, încărcare traheobronşică, revărsate pleurale; • tulburări de perfuzie şi difuziune -edem perialveolarşihipersecreţie alveolară Tablou clinic • stare de şoc: paloare, anxietate, puls slab şi rapid, TA scăzută, tahipnee; • dureri la mişcareşi tuse; • Inspecţie: mişcări anormale ale peretelui toracic (respiraţie paradoxală); • Palpare: puncte dureroase, crepitaţii osoase; • Percuţieşiauscultaţie: prezenţa revărsatelor aero-lichidiene.

39. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE Examen radiologic • precizează diagnosticul; Tratament • medicaţieantialgicăşi fixarea voletului; • se cunosc mai multe metode de stabilizare a voletului: • contenţia prin compresie externă a voletului cu ajutorul unei pelote din vată şi tifon menţinute prin bandaj adeziv; • suspensia şitracţiunea continuă a voletului; • osteosinteza cu sârme sau broşe; • stabilizarea pneumatică internă (respirator mecanic); • stabilizarea voletului prin fixator extern.

40. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PLEURALE B) LEZIUNILE TRAUMATICE PLEURALE • Leziunile traumatice ale pleurei sunt asociate, de obicei, cu leziuni parietale şi/sau viscerale. • În cavitatea pleurală se acumulează aer sau lichide 1. Hemotoraxul • originea sângelui din cavitatea pleurală poate fi: • parietală - prin lezare arterelor intercostale sau mamare interne; • pulmonară - prin lezarea plămânului; • mediastinală - prin lezare cordului şi vaselor mari; • abdominală - în plăgile toraco-abdominale; • se disting trei forme de hemotorax: • hemotoraxul mic - între 150-350 ml; • hemotoraxul mediu, până la 1500 ml; • hemotoraxul mare, între 1500 şi 3000 ml;

41. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PLEURALE Tablou clinic • hemotoraxul voluminos duce la • stare de şoc, insuficienţă respiratorie şi circulatorie: paloare, cianoză, dispnee, agitaţie, puls tahicardic, TA scăzută; • examenul fizic: opacitate lichidiană, plămân colabat, mediastin deplasat; examenul radiologic evidenţiază opacitate lichidiană; • puncţia pleurală evidenţiază revărsatul sanguin; Tratament: puncţie pleurală, drenaj pleural şi toracotomie

42. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PLEURALE 2. Chilotoraxul • este consecinţa lezării canalului toracic, cu acumulare de limfă în cavitatea pleurală; • puncţia pleurală pune în evidenţă un lichid lăptos, opalescent; • tratament: ligatura canalului toracic sau sutura cap la cap;

43. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PLEURALE 3. Pneumotoraxul • apare după rupturi pulmonare, bronşice, traheale sau plăgi parietale sau pulmonare; a) Pneumotoraxul închis: • dureri toracice, respiraţie superficială, hipersonoritateşidispariţia murmurului vezicular; • radiologic: colabarea incompletă a plămânului; • în pneumotoraxul mare, colabarea este totală, tulburările respiratorii şicardiocirculatorii sunt importante; • Tratament: toracocentezăşi drenaj pleural aspirativ.

45. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PLEURALE b) Pneumotoraxul cu supapă (hipertensiv sau sufocant) • sunt două variante pneumotorax • cu supapă internă • cu supapă externă; • compresia asupra plămânului şi mediastinului produce insuficienţă respiratorie şi circulatorie acută gravă; Clinic: dispnee, cianoză, agitaţie, senzaţie de asfixie şi moarte iminentă; Tratament: puncţie pleurală, drenaj pleural aspirativ, închiderea plăgii cu desfiinţarea supapei.

47. Pneumotoraxul cu supapă

49. TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE - LEZIUNILE TRAUMATICE PLEURALE c) Pneumotoraxul deschis • apare în plăgile penetrante; • Gravitatea creşteproporţional cu dimensiunile şi numărul orificiilor de comunicare; • Tulburări respiratorii şi circulatorii prin: colabarea plămânului, deplasarea mediastinului, respiraţie paradoxală, balans mediestinal; Clinic: • stare de şoc, insuficienţă respiratorie şicardiocirculatorie acută; • dureri toracice, dispnee, tuse chinuitoare, agitaţie, polipnee, traumatopnee; Tratament: închiderea plăgii şidesfiinţarea pneumotoraxului (drenaj pleural aspirativ