Käytöksen muutos – mitä tutkin, miten hoidan Miten hoidan – lääkehoito?

1. Käytöksen muutos – mitä tutkin, miten hoidanMiten hoidan – lääkehoito? Prof. Hannu Koponen HY ja HYKS Psykiatriakeskus Helsinki 22.5.2014

2. Käytösoireiden yleisyys muistisairauksissa • masennus 20- 80 % • apatia 20- 90 % • levottomuus ( agitaatio ) 20- 75 % • ahdistuneisuus 20- 50 % • psykoottiset oireet 5- 75 % • persoonallisuuden muutos 50- 90 % • uni- valverytmin häiriöt 60- 70 % • seksuaaliset käytösoireet 10- 15 % • syömishäiriöt 30 %

3. Käytösoireiden hoito • Käytösoireita pitää hoitaa, kun ne heikentävät: • potilaan kykyä huolehtia itsestään • sosiaalista vuorovaikutusta • toimintakykyä • tai rasittavat potilasta …,kun ne aiheuttavat: • vaaratilanteita potilaalle tai muille • vaikuttavat hoitopaikkaratkaisuun • tai kun omaiset eivät enää niiden vuoksi jaksa hoitaa potilasta

4. Kuva 6. Dementian käytös- oireiden hoitomuotojen porrastus. Lähde: Käypä hoito -työryhmä

5. Käytösoireet • Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia. • Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään, joten lääkehoito on tilapäistä. • sen tarve tulee arvioida 3 – 6 kuukauden välein

6. Mihin käytösoireisiin ei ole lääkkeistä apua • kuljeskelu • tavaroiden keräily ja kätkeminen • tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen • huutelu • esineiden syöminen • hyperseksuaalisuus • itsensä vahingoittaminen (raapiminen, hakkaaminen)

7. Käytösoireiden lääkehoito • Lääkitystä tarvitaan: • vaikeimpien masennus-, levottomuus- ja psykoosioireiden hoidossa • monien muiden vaikeiden oireiden hoidossa niistä ei ole hyötyä • Muistisairauksiin liittyvät käytösoireet häviävät usein itsestään • lääkehoidon tarve arvioidaan 3 – 6 kuukauden välein

8. Käytösoireiden lääkehoito • Lääkityksessä pyritään psyyken-lääkkeiden osalta vain yhden valmisteen käyttöön • Useiden samankaltaisen vaikutuksen omaavien lääkkeiden yhteiskäyttöä tulee välttää

9. Dementiaan liittyvän ahdistuneisuuden lääkehoito • bentsodiatsepiinit: lyhyt-keskipitkävaikutteiset valmisteet • SSRI • hoidon kesto vaihteleva

10. Masennusoireiden lääkehoito • Sertraliini • saattaa olla tehokas ja turvallinen dementiapotilaan masennuksen hoidossa (C) • Sitalopraami • saattaa olla tehokas dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (C) • Trisykliset masennuslääkkeet • ei liene hyötyä dementiaan liittyvässä masennuksessa (C)

11. Psykoosilääkehoito • Tutkimusten vähäisyyden vuoksi osa lääkkeiden valmistajista ei suosita lääkevalmisteensa (aripipratsoli, olantsapiini, tsiprasidoni) käyttöä dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa • Haloperidoli(Serenase) on tehokas dementiaan liittyvän aggressiivisuuden hoidossa. Dementiaan liittyvään agitaatioon haloperidolilla sen sijaan ei ole vaikutusta • Risperidoni(Risperdal) on tehokas dementiaan liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa laitospotilailla • Olantsapiini(Zyprexa) saattaa olla tehokas dementiaan liittyvien harhaluulojen ja aistiharhojen hoidossa • Ketiapiini(Seroquel) ei ilmeisesti tehoa laitoshoidossa olevien vaikeata AT:tä sairastavien levottomuuteen

12. Olantsapiini vs. lume: NPI-kokonaispistemäärä(agitaatio, deluusiot ja hallusinaatiot) 0 –2 –4 –6 –8 –10 Placebo Olanzapine 5mg Olanzapine 10mg Olanzapine 15mg Mean change from baseline(observed case) * * ** * *** *** 0 1 2 3 4 5 6 Weeks of double-blind therapy *p<0.05 vs placebo; **p<0.01 vs placebo; ***p£0.001 vs placebo Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57:968-976

13. Risperidoni - BPSD • julkaistu kaksi merkittävän kokoista plasebovertailtua potilasaineistoa (De Deyn et al 1999, Katz et al 1999) • De Deyn: risperidoni 1.1 mg & haloperidoli 1.2 mg olivat merkittävästi lumetta tehokkaampia • risperidonilla merkittävä ero lumeeseen 2 vkossa • risperidoni paremmin siedetty • Katzin tutkimuksessa 1mg & 2mg lumetta tehokkaampia kolmannesta viikosta alkaen • 2 mg/vrk aiheutti EP-oireiden lisääntymisen • 45%-50% potilaista hyötyi aktiivihoidosta

14. Käytösoireiden lääkehoito • Dementiaan liittyvät vaikeat käytösoireet ovat vain risperidonin virallinen käyttöaihe: • se on tehokas dementiaan liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (A)

15. Reduction in agitation/aggression(CMAI total aggression subscales) Baseline Week 4 Week 8 Week 12 End-point Placebo Reduced agitation/aggression Risperidone *p < 0.05 * * * CMAI, Cohen-Mansfield Agitation Inventory

16. Improvement in behavioural pathology (total BEHAVE-AD) Baseline Week 4 Week 8 Week 12 End-point 0 -1 -2 -3 Improvement in behavioural pathology Placebo -4 Risperidone -5 -6 *p < 0.05 -7 -8 * * * -9 BEHAVE-AD, Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale

17. Reduction in psychosis(BEHAVE-AD psychotic subtotal in psychotic patients) Baseline Week 4 Week 8 Week 12 End-point Placebo Improvement in behavioural pathology Risperidone *p < 0.05 * * * BEHAVE-AD, Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale

18. Käytösoireiden lääkehoito • Toisen polven psykoosilääkkeet: • aiheuttavat vähemmän neurologisia haittavaikutuksia kuin vanhemmat neuroleptit • käyttö rajoittuu vaikeampiin psykoottisiin ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmeneviin käytösoireisiin: • käyttöön liittyy metabolisia haittoja • osassa tutkimuksista on todettu aivoverenkierron häiriöiden määrän ja kuolleisuuden mahdollinen kasvu, joskin perinteisillä neurolepteillä riski saattaa olla suurempi

19. Johtopäätöksiä tutkimuksista • toisen polven psykoosilääkkeet ovat dementiaan liittyvien käytösoireiden mahdollinen hoito • hoitovaste noin 63 prosentille potilaista (lumeella noin 36 %:lle) • toisen polven psykoosilääkkeet tavanomaisia psykoosilääkkeitä tehokkaampia • esim. risperidonin käyttöön liittyy haloperidolia vähemmän EPS-oireita (TD:n ilmaantuvuus 2,6 %/vuosi)

20. Psykoosilääkehoito ja vakavat haittatapahtumat • useiden lumekontrolloitujen tutkimusten mukaan aivoverenkiertoon liittyvien haittatapahtumien määrä lisääntyi noin kolminkertaiseksi (3,3 % risperidonilla versus 1,2 prosenttia lumeella). • samantyyppinen löydös todettu olantsapiinilla (1,3 % vs. 0,4 %)

21. Risperidoni ja vakavat haittatapahtumat • Katz ym: 30 potilasta kuoli tutkimuksen aikana: 5 lumeryhmässä, 6,13 ja 6 eri hoitoryhmissä. Kolme tapausta mahdollisesti hoitoon liittyviä: pneumonia, dehydraatio ja hengitysinsuffisienssi • Brodaty ym: 4 lumeryhmän ja 6 risperidoniryhmän potilasta kuoli tutkimuksen aikana (2 risperidoniryhmästä avh:hon). Risperidoniryhmässä 5 potilaalla oli aivohalvaus ja yhdellä TIA

22. Olantsapiini ja vakavat haittatapahtumat • Olantsapiinihoidetuilla vanhuspotilailla kaksinkertainen kuolleisuus verrattuna lumehoidettuihin (3,5 % vs 1,5 %) • Kuolleisuudella ei yhteyttä olantsapiiniannokseen (keskim. 4,4 mg/vrk), tai hoidon kestoon • Aivoverenkiertohäiriöitä oli kolminkertainen määrä (1,3 vs 0,4 %) • Kaikilla em. potilailla oli riskisairauksia: yli 75 v:n ikä tai verisuoniperäinen/sekamuotoinen dementia

23. Psykoosilääkkeiden käyttö, sydänsairaus ja äkkikuolemariski

24. AKE-estäjille reagoivia oireita • apatia • agitaatio • harha-ajatukset • aistiharhat • estottomuus • poikkeava motorinen käytös

25. Memantiini • NMDA-reseptoriantagonisti • Rekisteröity Euroopassa 2002 • Keskivaikean ja vaikean AD:n hoitoon, MMSE alle 20 • Hyvin siedetty • Winblad ym. 2007 meta-analyysin mukaan tehokas paitsi kogniiivisiin (0.22) myös käytösoireisiin (0.12)

26. Valproaatti ja dementiaan liittyvät käytösoireet • Käytösoireiden hoidossa käytetty huomattavasti vaihtelevia annoksia 240-2500 mg/vrk, tavallisesti 900-1200 mg/vrk • proteiiniin sitoutumaton määrä vanhuksilla suurempi, aloitusannos pienempi • hyvin siedetty, g-i-oireita, sedaatiota, tremoria ja ataksiaa vähän • kinetiikka ja T ½ samanlaiset kuin keski-ikäisillä

27. Valproaatti ja dementiaan liittyvät käytösoireet II • 17 tutkimuksen meta-analyysi • hoitovaste tuli 77 %:lle potilaista (määriteltiin hoidettavan kohdeoireen lievittymisenä 50 %) Lindenmayer & Kotsaftis, J Clin Psychiatry 2000;61:123-128