Juridiske problemstillinger ved bruk av TUD

1. Juridiske problemstillinger ved bruk av TUD Førsteamanuensis doktor (ph.d.) i rettsvitskap, Bjørn Henning Østenstad, Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen

2. Temaet • Vanskeleg å skilje skarpt mot den meir allmenne diskusjonen om tvang innanfor psykisk helsevern. • Men: vil fokusere på problemstillingar som kjem særleg på spissen ved tvunge psykisk helsevern utan døgnopphald (TUD). • Fokus på nokre prinsipielle problemstillingar.

3. TUD i norsk støyping • Lph. § 3-5 • -”kan bare omfatte pålegg overfor pasienten om frammøte” • -”kan om nødvendig avhentes”, om nødvendig med tvang. • Men heimlar ikkje: Tvang som ledd i behandling, undersøking eller omsorg utanfor institusjon.

4. Den verdimessige tilnærming til tvangsdiskusjonen (I) • Eit spørsmål om å avvege ulike verdiar: Sjølvbestemmingsrett vs. paternalisme • Menneskeverd – i tydinga: krav om ivareta individet sine grunnleggjande behov – kan vere avvegingsstandard, jf. Østenstad 2009 • Menneskeverd då tidvis argument for tvang, tidvis mot tvang.

5. Den verdimessige tilnærming til tvangsdiskusjonen (II)

6. Den verdimessige tilnærming til tvangsdiskusjonen (III) • Får konsekvensar for tvangsdiskusjon også innanfor psykiatrien – og for TUD

7. Grunnproblemet: TUD som eit trugsmål mot privatlivet • TUD av lovgjevar oppfatta som eit mindre inngripande alternativ. • Basert på oppfatning av at innskrenking i fysisk rørslefridom gjennom institusjonalisering er meir inngripande. • Men: Konflikt mellom ulike privatlivsverdiar: Fysisk rørslefridom vs. verdien av heimesfæren. • Bryt ned skiljet mellom privatsfæren og institusjonssfæren • ”My home is my castle”. • Denne verdien, kan det argumenterast for, er særleg viktig for funksjonshemma, inkl. psykisk funksjonshemma. • Sjølv om ikkje har lov til å tvangsmedisinere utanfor institusjon; den opplevde ufridom vil kunne vere svært stor. • Særlege problem knytt til kontroll med ”frivillig” tilsyn og hjelp i heimen. • Mindre grad av notoritet. • Kontrollkommisjonane mindre tilgjengeleg.

8. Mellombels konklusjon: reformulering av problemstillinga • Lovgjevar sin føresetnad om at TUD er mindre inngripande, er akseptabel. • Ingen meiner vel vi skal avskaffe ordninga? • Problemstillinga: Vi må tenkje meir nyansert rundt ordninga både i teori og praksis, enn vi kanskje har gjort hittil.

9. (1) Behov for tydelegare fokus på individuelle vurderingar? (I) • § 3-5 tredje ledd: TUD må vere ”et bedre alternativ for pasienten” • Ulikskapar mellom individa si oppfatning av kva som er mest inngripande, må fokuserast sterkare. • For nokre: TUD mindre inngripande enn alternativet • For andre: Meir inngripande. • Opplever krenkinga av heimesfæren sterkt. • Ønskjer døgnopphald. • For atter andre: Det same.

10. (1) Behov for skarpare fokus på individuelle vurderingar? (II) • Har menneskerettskonvensjonen betydning i denne samanheng? • Artikkel 8 vernar privatlivet, herunder heimesfæren eksplisitt. • Trekk i EMD-praksis: • Kontrollerer at lovheimelen er rimeleg presis og saksbehandlinga. • Men: Liten grad av kontroll med tiltakets rimelegheit (forholdsmessigheit). • Svakare enn for eksempel på barnevernsområdet. • Domstolen har til no avgrensa seg til ei vurdering av kva som er medisinsk nødvendig. • Jf. mellom mange andre H.L. mot Storbritannia (2004) og Kolanis mot Storbritannia (2005)

11. (2) Treng vi eit meir ekspansivt TUD? • Meir presist: Treng vi eit TUD som også opnar for tvangsbruk i undersøking og behandling utanfor psykiatrisk institusjon? • Generelt: Klart nok nei. • Men: For nokre grupper – særleg demente – kan dette stille seg annleis. • Manglande koordinering med pasientrettslova kapittel 4A med tanke på demente i somatisk sjukeheim. • EMK artikkel 3 – forbodet mot nedverdigande behandling – krev truleg at vi etablerer nødvendige heimlar for inngrep utanfor den organiserte psykiatri • Ei utviding av TUD-ordninga då truleg vegen å gå.

12. Treng vi eit mindre ekspansivt TUD? Diskusjonen om nektingsrett • Problemstillinga: • TUD mest aktuelt overfor dei friskaste av dei sjuke. • Dermed kjem spørsmålet om det er akseptabelt å kunne etablere/oppretthalde tvunge vern overfor personar med samtykkekompetansen intakt, særleg på spissen.

13. Diskusjonen om nektingsrett (I) • Kva kan etisk legitimere særreglar om tvang mot grupper som utviklingshemma, demente og psykisk sjuke?

14. Diskusjonen om nektingsrett (II) • Avgrensar meg til der pasienten er ein fare for seg sjølv, utanfor nødssituasjonar. • Basert på ei menneskeverdorienter tilnærming: • 1) Risiko for skade • + • 2) Fråver av konsekvensinnsikt • + • 3) Antatt samtykke til inngrepet: dvs. eit krav om årsakssamanheng mellom 1) og 2) • Ut frå dette er det naturleg – etisk – å operere med ein nektingsrett.

15. Diskusjonen om nektingsrett (III) • Dei viktigaste motargumenta: • Praktiske vanskar knytt til å vurdere habilitet • … i ulike situasjonar. • … over tid. • Konsekvensane av å vurdere feil er meir dramatiske enn ved samtykke.

16. Diskusjonen om nektingsrett (IV) • Kva er så rettstilstanden etter lph.? • Høgsterett sin praksis om ”alvorlig sinnslidelse”-omgrepet: Rt. 2001 s. 1481. • Vilkåret iflg. Høgsterett, også oppfylt der dei psykotiske symptom er fjerna ved hjelp av medikament. • Diskutabelt standpunkt, både ut frå førearbeida og den etiske grunngjevinga for tvangsreglane. • I den konkrete saka var pasienten farleg – men ikkje teikn til at HR vil differensiere etter denne aksen, jf. Rt. 1993 s. 249. • Men utvikling på gang?, jf. Bernts ”særvotum” i rapporten ”Vurdering av behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven” (IS-1370).

17. Diskusjonen om nektingsrett (V) • Rettstilstanden på tilgrensande felt. • Nektingsrett er etablert etter pasientrettslova kapittel 4A • Truleg tilsv. etter sosialtenestelova kap. 4A. • Omsorg for døyande • Vedk. rekkevidda av pasientrettslova § 4-9, heiter det i førearbeida: ”Det presiseres at nektelsen bare gjelder behandling, ikke pleie og omsorg”. • Skal dette oppfattast normativt eller deskriptivt? • Sosialtenestelova kapittel 6 (rus) • Spesielt område som har mindre interesse i vår samanheng.

18. Diskusjonen om nektingsrett (VI) • Forholdet til menneskerettane: • Praksis frå Den europeiske menneskrettsdomstolen (EMD) ikkje klar kva gjeld om personar med konsekvensinnsikt har rett til å nekte: • Herczegfalvy mot Austerrike (1992). • EMD vektla mangel på innsikt i samband med alvorleg tvang overfor ein farleg sinnslidande. • Laskey m.fl. mot Storbritannia (1997). • EMD aksepterte straffedømming for vald, trass i at fornærma hadde samtykt som ledd i eit seksuelt spel. • Shtukaturov mot Russland (2008) • EMD aksepterte ikkje den russiske ordninga med å erklære nokon umyndig generelt. For grovkorna. Føreset ei meir konkret vurdering i høve til innsikt.

19. Diskusjonen om nektingsrett (VII) • Oviedo-konvensjonen føreset ein rett til å nekte utanfor psykiatrien: • ”In other words, if persons capable of consent refuse an intervention not aimed at treating their mental disorder, their opposition must be respected in the same way as for other patients capable of consent.” (Expl. Report avsnitt 52) • Diverse ”soft law”-dokument også av interesse: • Rekommandasjon frå Europarådet NO REC (2004) vedk. vern av menneskerettar og verdigheit til personar med psykisk sjukdom, sjå art. 16. • Rekommandajon frå Europarådet NO R (1999) 4 om prinsippp vedk. det rettslege vernet for vaksne med nedsett rettsleg handleevne, sjå melllom anna prinsipp 3 og 22. • FN-konvensjonen om funksjonshemma sine rettar (2006) av mindre betydning her.

20. Diskusjonen om nektingsrett (VIII) • Konklusjon: Bør innføre nektingsrett også innanfor psykiatrien. • Usikkert om kan utleiast frå sentrale menneskrettsdokument i dag, men utviklinga kan gå i denne retning. • Men om dette er realistisk, avheng av korleis vi handterer det spørsmålet som ligg forlenginga: Kva krav må vi stille til ei gyldig nekting?

21. Diskusjonen om nektingsrett (VIV) • Problemstillinga: Er krava til ei gyldig nekting samanfallande med krava til eit gyldig samtykke. • Lite fokusert i teorien. • Noreg og Norden. • Diskusjonen i Tyskland. • Tilsynelatande føresett samanfall i pasientrettslova. • Jf. § 4A-2 første avsnitt der ein koplar opp mot vurderinga av samtykkekompetanse etter kapittel 4, herunder § 4-3 andre avsnitt. • Men dette problematisk.

22. Diskusjonen om nektingsrett (X) • Problem: Å seie at samtykkekompetanse og nektingskompetanse alltid fell saman,er dårleg i samsvar med tanken om at for eksempel utviklingshemma (og demente) kan styrkje kompetansen gjennom erfaring. Viktig ideologisk standpunkt, og gjeldande norsk rett. • Dessutan: Prinsippet om skjerpa krav til samtykket til meir inngripande tiltaket er, kan ikkje utan vidare overførast til nektingssida. • Måtte eventuelt brukast spegelvendt: Krava til ei gyldig nekting blir svakare til meir alvorleg inngrep det er tale om. Men dette ville vere svært problematisk ut frå velferdsomsyn. • Konklusjon: Etter norsk rett kan vi difor ikkje avvise at krava til ei nekting kunne avvike frå krava til eit samtykke.

23. Diskusjonen om nektingsrett (XI) • Samanstilling av krav til eit gyldig samtykke og ei gyldig nekting: • Materielle krav • Samtykke: Kva kan det samtykkast til? • Nekting: Føreligg det ein nektingsrett?

24. Diskusjonen om nektingsrett (XII) • Prosessuelle krav 1: Krav til uttrykksmåte (uttrykkjeleg/stillteiande) og form (munnleg/skriftleg) • Samtykke: Kan variere med kor inngripande tiltaket er. • Nekting: Vanskeleg å tenkje seg slik variabel. • Prosessuelle krav 2: (Krav til informasjon) • Samtykke: Informasjon om tiltakets formål, risiki, fordelar og metode står sentralt, jf. Ot. prp. nr. 12 (1998-99) • Nekting: Informasjonskrava kan vere mindre omfattande fordi fokus er på konsekvensane av å nekte.

25. Diskusjonen om nektingsrett (XIII) • Personelle krav: Pasienten/tenestemottakar må vere i stand til og faktisk forstå informasjonen (jf. prosessuelle krav 2). • Dette inneber at det vil kunne vere lettare å bli rekna som nektingskompetent enn samtykkekompetent.

26. Diskusjonen om nektingsrett (XIV) • Ei særleg problemstilling: Kravet til prov for manglande innsikt • Pasientrettslova § 4-3 andre ledd: ”åpenbart” ikke er i stand til å forstå. • For strengt ved nekting all den tid vi her ikkje har andre heimelsgrunnlag for å yte hjelpa? • Bør vurderast av lovgjevar. • Strengare provkrav til innsikt ved nekting enn ved samtykke – som verdimessig sett er legitimt – kan bane vegen for ein nektingsrett innanfor psykiatrien. • Både når det gjeld TUD og tvunge vern med døgnopphald.