ANNEXE Une analyse des contraintes actuelles de financement

1. ANNEXE Une analyse des contraintes actuelles de financement des systèmes de santé dans l'Union européenne

2. Deux axes de l’exposé : • Les systèmes de soins européens confrontés à des contraintes de financement, induites par le vieillissement démographique et l’acuité de la refondation économique internationale • Les voies à explorer pour conserver la quantité et la qualité de soins nécessaires à la population, tout en plafonnant la dépense budgétaire.

3. I - La prégnance d’une contrainte de financement induite par des conditions démographiques et économiques défavorables A - Le poids du vieillissement démographique L'espérance de vie à la naissance en 2005 est supérieure à 80 ans pour les femmes et à 75 ans pour les hommes dans la plupart des pays de l'Union européenne, à l'exception des pays de l'Est.

4. On peut affiner l'indicateur précédent en considérant les années de vie en bonne santé ou nombre d'années qu'une personne à la naissance peut s'attendre à vivre en bonne santé. Il est aussi appelé espérance de vie sans incapacité (EVSI).

5. La population vieillit aujourd'hui dans un contexte de meilleure situation sanitaire. Autrement dit, davantage de personnes utiliseront plus longtemps les systèmes de santé. C'est un résultat positif qui implique une augmentation des ressources consacrées à la santé. En termes de ratio total de dépendance, le poids de la prise en charge des personnes âgées et jeunes (les inactifs) est élevé et va croître pour les pays européens, notamment ceux relativement peuplés de l'Union européenne : France, Italie, Allemagne, Royaume-Uni.

6. En 2050, le ratio total de dépendance atteindra 72% dans les pays développés alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement. • En 2050, le ratio de dépendance atteindra 72% dans les pays développés alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement.

7. B - La refondation de la division internationale du travail Pb : le financement des biens collectifs non marchands est devenu plus difficile dans de nombreux pays développés occidentaux en raison de la refondation de l'économie internationale Les enseignements de la théorie traditionnelle du commerce international reposent sur une hypothèse aujourd’hui démentie par les faits : l’immobilité internationale des facteurs de production.. • Deux conséquences : - l’insuffisante pertinence de la référence aux coûts comparatifs ricardiens comme fondateurs de la spécialisation internationale et de la supériorité du libre-échange sur toute forme d’échanges organisés (P. Samuelson, 2004) : en clair, l’échange international n’est pas profitable à tous. - la portée limitée de l’argument de la montée continue en gamme ou de l’accès ininterrompu à une plus haute valeur ajoutée pour les appareils productifs concurrencés des pays développés, notamment ceux qui peuvent incorporer intensivement de la recherche-développement.

8. Le schéma (mécanique) d’une montée en gamme permanente de la production des pays développés pendant que les productions de gamme inférieure seraient délocalisées dans les pays en retard de développement, à coût sociaux de production plus bas et dotés d’une main-d’œuvre relativement moins qualifiée que celle des pays avancés, est un modèle à pertinence de courte période. • On pourrait donc aboutir in fine à une différenciation insuffisante qui ferait que les produits seraient davantage concurrents que substituables. D’où des avantages compétitifs pour les pays dont les coûts absolus sont les plus bas.

9. Conséquences : • la déterritorialisation des activités vers la zone asiatique profitera de plus en plus à la main-d’œuvre de cette zone et aux détenteurs de capitaux réels ou monétaires (américains, européens, japonais, etc). • Un basculement de la géographie des spécialisations industrielles qui est donc en cours. La maîtrise des parties les plus élaborées des produits - systèmes et de la recherche resteraient localisées dans les pays actuellement leaders. Pb : Des conséquences sensibles au niveau de l’emploi dans les zones développées, notamment européennes. Risque d’une érosion considérable de la base fiscale dans les pays développés mettant en question le financement des biens collectifs non marchands

10. C - Une action sanitaire européenne croissante mais limitée par l’exercice de la subsidiarité Le "modèle social européen«  fait de la santé un droit fondamental pour tous les citoyens, basé sur la solidarité. Parler de modèle social européen est un peu surprenant parce que l'Union européenne intervient en définitive assez peu directement au nom d'une subsidiarité qui fait que pour les politiques sociales, le cadre d'action pertinent est celui de l'État-membre (en fait, la contrainte de financement a dissuadé la Commission). Quant à la régulation sociale, comme l'indique J.-P. Fitoussi, elle relève du modèle de la séparation ou du modèle libéral de société.

11. Il est toutefois apparu nécessaire que des actions soient menées au niveau de l'Union européenne, en complément des politiques nationales. Absente des traités, la santé fait son entrée dans l'Acte unique de 1987 puis dans le Traité de Maastricht en 1992. Elle est développée dans le Traité d'Amsterdam de 1997 qui attribue à l'Union européenne dans l'article 152, l’objectif "d'améliorer la santé publique, de prévenir les maladies, de favoriser la recherche et d'informer le public". Enfin, l'ensemble des politiques communautaires doivent désormais prendre en compte les exigences en matière de santé publique En mars 2002, le Conseil européen de Barcelone adopte trois principes fondamentaux pour la réforme des systèmes de soins de santé : - l'accessibilité pour tous ; - une haute qualité des soins ; - une viabilité financière à long terme.

12. Enfin, dans le traité de Lisbonne : • l'action de l'Union est menée dans le respect des responsabilités des États en ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que l'organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux ; • La responsabilité des États inclue la gestion de services de santé et de soins médicaux ainsi que l'allocation des ressources qui leur sont affectées ; • L ’UE encourage la coopération sanitaire entre Etats membres (notamment dans les régions frontalières) et avec les pays tiers et les organisations internationales ; • L ’adoption par l ’UE de normes élevées de qualité et de sécurité des organes et substances d’origine humaine, du sang et des dérivés du sang et aussi en matière de médicaments et de dispositifs à usage médical. A noter aussi des mesures vétérinaires et phytosanitaires de protection de santé publique. etc • Soulignons enfin la surveillance par l ’UE des menaces sanitaires transfrontalières.

13. Présentons l'approche stratégique en matière de santé publique pour l’UE (2008-2013) : .C'est aux États membres qu'incombe en premier lieu la responsabilité de la politique de la santé et de la fourniture de soins de santé . Il existe des domaines dans lesquels une coopération communautaire est indispensable : questions ayant un impact transfrontalier, pandémies, bioterrorisme, questions liées à la libre circulation des biens, des services et des personnes. . Les actions de la stratégie concernent la santé dans tous les secteurs (approche HIAP) . L’action de la Communauté dans le domaine de la santé apporte une valeur ajoutée à celle des États membres, notamment en matière de prévention des maladies (sécurité des aliments et nutrition, lutte contre le tabagisme, législation relative au sang, aux tissus, aux cellules et aux organes, qualité de l’eau et de l’air, lancement de plusieurs agences dans le domaine de la santé).

14. La nouvelle approche stratégique insistera sur trois grands domaines : -les changements démographiques, notamment le vieillissement de la population, qui modifient les schémas pathologiques et pèse sur la viabilité des systèmes de santé de l’UE ; - les pandémies, les incidents physiques et biologiques majeurs et le bioterrorisme, les évolutions climatiques et les nouvelles pathologies transmissibles, la coordination et la réaction rapide aux menaces pour la santé au niveau mondial ; - le soutien au développement des nouvelles technologies qui révolutionnent la promotion de la santé et le mode de prédiction, de prévention et de traitement des maladies (TIC, innovations en génomique, biotechnologie et nanotechnologie) En définitive, l’action communautaire a principalement une composante éducative, préventive et promotionnelle en matière de santé publique. Elle complète l'action curative des politiques sanitaires nationales. Le budget communautaire consacré à la santé reste néanmoins limité.

15. A noter que des structures spécifiques se sont mise en place. Citons, par exemple : . Agence exécutive pour le programme de santé publique ; . Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) ; . Agence européenne pour l'environnement (AEE) ; . Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) ; .Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA) ; .Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail (EU-OSHA) ; .Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA).

16. II - La maîtrise des contraintes de financement : vers un modèle universel soumis à la vérité des coûts Un constat : aujourd’hui, dépenses de santé et d'éducation deviendraient substituables et ne seraient plus efficacement complémentaires, comme elles l'étaient dans la période antérieure de forte croissance économique. Le problème du financement des systèmes de soins n'est pas récent. Des réformes ont été engagées dans tous les pays du monde pour faire face à l'augmentation des coûts de santé, en faisant porter la réforme principalement sur la médecine curative. A - Les actions et réformes dans le domaine de la médecine curative

17. Le problème général est celui du contrôle des coûts sans cesse croissants d'une médecine toujours plus efficace, à laquelle a recours de plus en plus souvent une population plus nombreuse. 1- Les dépenses de santé dans les pays de l'Union européenne Les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB. En 2006, c'est la France qui consacre la part la plus élevée de son PIB aux dépenses de santé.

18. Si l’on analyse les dépenses de santé par habitant, la situation des États membres se précise. Il apparaît en effet une réalité plus nuancée. On remarque que des pays comme la France ou l’Allemagne ont un niveau de dépenses par habitant qui n'est pas très éloigné de la moyenne européenne de l’UE à 15 (3100 dollars PPA).

19. 2 - Le contexte sanitaire et les modalités des réformes La hausse des coûts de santé peut s'expliquer de plusieurs façons : - l'apparition constante de nouvelles techniques qui suscitent une spécialisation croissante des praticiens, et le développement de nouveaux médicaments (sans que l'on retire nécessairement les anciens du marché) ; - l'augmentation de la demande de santé de la part des populations dont le taux de vieillissement est croissant (hausse de la fréquence de pathologies chroniques coûteuses) ; - l'évolution du mode de vie qui consacre une part de plus en plus élevée de ressources aux loisirs et à la santé (les biens sanitaires étant des biens supérieurs) ; - l'apparition ou le renforcement de nouveaux fléaux (SIDA, maladie d'Alzheimer, toxicomanie, etc) ; - le développement important de la démographie médicale, responsable d'une demande induite ; - la forte médicalisation des problèmes sociaux liée à un manque de prises en charge adaptées ; - le développement inexorable de nombreuses formes de gaspillage des moyens.

20. Les voies de régulation empruntées par les pays européens se situent le plus fréquemment dans le champ de la médecine curative. Dans ce cadre, les objectifs de la maîtrise budgétaire des dépenses de santé et de la préférence accordée à la responsabilisation des patients seront poursuivis. Exemples : - déremboursement total ou partiel des médicaments ; - hausse du ticket modérateur ; - diminution globale des prestations ; - la décentralisation de l’organisation et du financement des soins ; Pb : il génère des inégalités régionales de santé, y compris dans les pays nordiques. D’oùle cercle vicieux du dénuement sanitaire : la main d'œuvre qualifiée se délocalise vers les régions riches où les biens collectifs sont fournis au niveau socialement nécessaire, contribuant ainsi à paupériser les régions d'émigration dont la base fiscale s'érode ainsi que leur capacité de financement des biens collectifs. - la modification de la tarification de l’offre de santé. . la tarification à l'acte en médecine ambulatoire n’est pas soutenable, d’où une tarification composite pratiquée dans les pays nordiques (paiement à l’acte, capitation, salariat) ;

21. . La tarification à la pathologie dans les établissements avec le ris que de ses effets pervers (sélection des patients, baisse de la qualité de soins - la qualité des soins n’étant pas toujours aisée à évaluer-). Des régulations originales : . en Allemagne, une assurance maladie qui est obligatoire en dessous d'un certain seuil de revenus mais au-delà de ce seuil, les personnes peuvent opter pour le régime légal ou pour une assurance privée. . au Royaume-Uni, le remboursement de médicaments relevant de la prévention (lutte contre l’obésité) ou le modèle de coopération en réseaux des professionnels locaux mis en place par le gouvernement de Tony Blair . dans les pays nordiques, la délivrance de soins par les infirmiers (actes médicaux ou prescriptions médicamenteuses). Toutes ces dispositions (maîtrise comptable ou médicalisée) se situent dans le champ de la médecine curative et elles ne sont suffisantes nulle part pour assurer la pérennité d’un système de soins de qualité avec financement soutenable.

22. B - Investir IMPERATIVEMENT les champs de la santé non liés à la morbidité Deux voies de sortie de la crise de financement actuelle : - la première réduit le périmètre des biens et services remboursables, les services exclus du panier remboursable sont pris en charge par les patients, les mutuelles ou les assurances privées. Le système de santé devient inégalitaire mais fonctionne de façon efficace pour la demande privée solvable. - l'autre voie agit fortement sur tous les champs de la santé à côté des soins curatifs: éducation, promotion, prévention en santé. Le but est de réduire l'incidence et la prévalence des pathologies évitables et la lourdeur d'un tel coût de façon à mieux prendre en charge les effets sanitaires du vieillissement démographique (pathologies non évitables).

23. Au-delà des politiques en la matière des États membres (inégalement développées), l’Union européenne a un rôle de première importance à jouer, en particulier, dans les domaines de la prévention et de l’éducation sanitaire. - Mais on peut aussi souligner des initiatives nationales pertinentes, par exemple de la MGEN qui développe des "Parcours de santé mutualistes ». Cela témoigne de l ’adhésion à l ’idée que sans d’importants efforts en matière de prévention, les systèmes de santé en Europe n’atteindront pas leurs objectifs d’égalité et d’universalité d’accès à des soins de qualité. - Notons qu’une étude de l'IRDES sur la morbidité ressentie et diagnostiquée et concernant plus particulièrement l'obésité, l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie a montré que la population enquêtée sous-estimait à 30 % son obésité et à plus de 50 % son hypertension et son hypercholestérolémie. La prévention est donc un enjeu majeur des politiques de santé publique

24. En conclusion, deux remarques : - Les États se heurtent désormais au triangle d’incompatibilité de la politique de santé publique : on ne peut maintenir des systèmes de santé performants avec une dette publique soutenable dans un contexte d’ouverture à la mondialisation. Seuls, deux de ces objectifs peuvent être simultanément atteints. En clair, des systèmes efficaces de santé évoluant dans un contexte national d’endettement public soutenable nécessitent une ouverture maîtrisée et régulée à la mondialisation.