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PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA ACTUACIONES URGENTES

PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA ACTUACIONES URGENTES. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor Dra. Faisa Osseyran Samper

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PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA ACTUACIONES URGENTES

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  1. PROTOCOLOS EN OBSTETRICIAACTUACIONES URGENTES Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor Dra. Faisa Osseyran Samper Consorcio Hospital General Universitario Dr. Carlos Errando De Valencia Dr. Jose Luis Soriano

  2. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS • Tercera causa directa de muerte materna • Cualquier hemorragia aguda obstétrica supone una emergencia que puede complicarse rápidamente por coagulopatía, shock hipovolémico, insuficienca renal, etc. • ¡MADRE Y FETO CORREN RIESGO! Estrecha colaboración ANESTESIÓLOGO-OBSTETRA

  3. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS • HEMORAGIA GRAVE: (1/1.000 partos) >150 mL/min o >50% en 3 horas • Clínica:hipotensión arterial, taquicardia, malestar, palidez, sudoración...oliguria, anuria • Diagnóstico:Clínica + Sangrado vaginal • Características de la embarazada: - Anemia fisiológica - Clínica de aparición tardía - Infravaloración de la hemorragia • Si coagulopatía, como en la preeclampsia, > riesgo de sufrir hemorragias graves.

  4. HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASHEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE • >50% de pacientes que presentan hemorragia • preparto tiene riesgo de presentarla durante el parto 1ª causa 2ª causa

  5. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS ¡ MUY IMPORTANTE ! DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

  6. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20061. PLACENTA PREVIA • Se refiere a la cercanía de la placenta con el orificio cervical interno (OCI). - Previa: cubre parcial o totalmente el OCI - Marginal: se halla máximo a 3 cm del OCI sin cubrirlo • El 90% están normoinsertas al término. • La mortalidad materna es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado masivo con o sin CID. • Cuadro clínico: hemorragia indolora, de magnitud variable y curso reincidente: (PP asintomática, hemorragia leve o intermitente, hemorragia moderada, hemorragia severa, compromiso hemodinámico y compromiso fetal). • Cuanto más precoz sea el 1º episodio, > es el riesgo perinatal. • Siempre en quirófano teniéndolo todo preparado para una cesárea urgente y una reanimación volémica.

  7. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 1. PLACENTA PREVIA • Si la hemorragia no es severa y el estado fetal bueno: - Tratamiento conservador: Reposo - Contracciones uterinas: Tocolíticos. • Si la hemorragia es severa, independientemente del estado fetal, se realiza CESAREA. Si volemia corregida y estudio coagulación normal: ALR : - Si A.Epidural previa: seguir con A. Epidural - si no A. Epidural previa: A. intradural Si hipovolemia o trastorno de coagulación:A. General.

  8. 2. DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE • Separación total o parcial de la placenta (normalmente insertada) de su inserción uterina después de las 20 sem de embarazo y antes del nacimiento fetal: hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenación fetal. • Frecuencia aproximada: (0,2-2,5%) de todos los embarazos. • Riesgo materno debido a la hemorragia y/o coagulopatía de consumo. • Mortalidad materna del 1,8-2,8 %. • La mortalidad perinatal depende de la severidad del (DPPNI) y de la edad gestacional (hasta del 50 %). • Según la severidad de la hemorragia: - Grado I: sin repercusión perinatal, diagnóstico posparto. - Grado II: clínica clara de abruptio y feto vivo con estado fetal alterado. - Grado III: muerte fetal.

  9. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20062. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE • Factores de riego: - Preeclampsia y HTA crónica - Traumatismos abdominales - Tabaquismo y consumo de cocaina - Edad avanzada y multiparidad - Rotura prematura de membranas - Antecedente de DPPNI en embarazos previos... • Cuadro clínico: Sangrado genital oscuro, brusco, dolor abdominopélvico intenso y contracciones uterinas. • -DPPNI moderado: hemorragia escasa o moderada con útero relajado o irritable, sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal. • - DPPNI severo: hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario, evidenciada por clínica y ecografía. Hipertonía uterina y descompensación con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento o muerte).

  10. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20062. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE • DPPNI moderado: - Edad gestacional >35-36 sem: interrupción del embarazo mediante inducción oxitócica o cesárea según condiciones obstétricas. - Edad gestacional <35-36 sem:posibilidad de manejo expectante y vigilancia estricta con inducción de madurez pulmonar fetal e interrupción del embarazo según evolución clínica. • DPPNI severo: INTERRUPCIÓN INMEDIATA DEL EMBARAZO • Si muerte fetal, intentar parto vaginal ( valorar > riesgo de descompensación HDM y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación). • Si cesárea urgente: A. General • En DPPNI se produce liberación masiva de tromboplastina desde el coágulo retroplacentario a la circulación materna, con consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación, CID y agravamiento del cuadro hemorrágico. • Complicaciones: shock hemorrágico, NTA, CID, útero de Couvallier.

  11. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20063. ROTURA UTERINA • Completa: con compromiso del peritoneo visceral • Incompleta: la lesión sólo afecta al miometrio respetando el peritoneo visceral. • Preparto/ Intraparto/ Posparto. • Frecuencia: 0,1-0,3 % de los embarazos, con mortalidad del 5 %. • Factores de riesgo: - cicatrices uterinas (cesárea anterior) - traumatismo uterino - trabajo de parto prolongado (desproporción pelvi-fetal) • Cuadro clínico: - Cicatriz uterina: la rotura suele ser asintomática y se descubre al final del parto. Si cesárea previa, explorar siempre el estado de cicatriz al final del parto. - Rotura espontánea sin cicatriz: cuadro brusco, con fuerte dolor, shock, hemorragia y sufrimiento fetal.

  12. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20063. ROTURA UTERINA • El signo más frecuente de sospecha es la alteración del registro de la FCF. • Se acompaña de DOLOR ABDOMINAL e HIPOTENSIÓN . • Dx ANTEPARTO obliga a una CESAREA URGENTE. - Si A.Epidural previa y pac. hemodinámica estable: A.Epidural - Si paciente con shock : A. General • La ROTURA INTRAPARTO obliga a LAPAROTOMÍA URGENTE • Ante un útero roto, la decisión de practicar histerectomía se basa en la integridad del órgano.

  13. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RU

  14. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20064. ROTURA VASA PREVIA • Los vasos sanguíneo fetales, en lugar de estar contenidos en el cordón umbilical, atraviesan las membranas del segmento uterino inferior, por delante de la presentación fetal. Su rotura produce una hemorragia vaginal a expensas de sangre fetal. • Muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos múltiples. • Sospechar cuando la hemorragia ocurre después de la rotura de membranas, con útero relajado, y compromiso fetal severo (bradicardia severa o patrón sinusoidal que refleja anemia fetal). • Interrupción urgente del embarazo (CESAREA URGENTE): A.G • La mayoría de veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnóstico sólo se confirma tras la interrupción urgente del embarazo.

  15. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006HEMORRAGIA POST-PARTO ...SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EVITABLE !!... ...Es la hemorragia grave más frecuente en obstetricia

  16. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006HEMORRAGIA POST-PARTOSin Acuerdo Total en la Definición... • Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto - > 500 mL tras parto vaginal - > 1000 mL tras cesárea • Disminución del hematocrito >10 % del valor pre-parto • Cualquier sangrado que determine (o pueda determinar, si no se resuelve) inestabilidad hemodinámica en la madre “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

  17. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006HEMORRAGIA POST-PARTO • Primaria: hemorragia en las primeras 24 h tras el parto. • Secundaria: sangrado anómalo o excesivo a partir del canal del parto que se produce entre las 24 h y las 12 semanas posteriores. • En países desarrollados se asocia con morbilidad materna en vez de con la mortalidad. • En países en desarrollo, sí contribuye a la muerte materna • Causas: retención de productos del embarazo, desgarros, infección uterina..

  18. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006HEMORRAGIA POST-PARTO Principal Causa de Morbimortalidad Materna • Incidencia: 2-3 % del total de partos • Mayor frecuencia si el parto es por cesárea • Se produce antes o después del alumbramiento de la placenta • 150.000 mujeres en todo el mundo fallecen cada año • 1-2 muertes por 100.000 partos en países desarrollados • 2/3 de las mujeres no tienen factores de riesgo identificables • 80-90 % de las muertes son evitables • La subestimación de la pérdida sanguínea posterior al parto es un problema común (diagnóstico subjetivo).

  19. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006HEMORRAGIA POST-PARTO “Suturas fisiológicas”o “ligaduras vivientes” La hemostasia tras la separación de la placenta es un procesomecánico: Tras el alumbramiento, las fibras musculares del miometrio que rodean a las arterias espirales sufren una contracción y retracción importante que determina el cese del sangrado de forma fisiológica. Las causas de que este mecanismo fisiológico no sea efectivo son varias, las más frecuentes... “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

  20. HEMORRAGIA POST-PARTOCausas más frecuentes: “ Las 4 T”

  21. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006HEMORRAGIA POST-PARTO • Con frecuencia ocurre de forma impredecible en mujeres de bajo riesgo. • Con frecuencia se asocia más de una causa. • La atonía uterina puede ser causa y consecuencia. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)” • La reanimación de la HPP debe ser INMEDIATA Y AGRESIVA: si no se controla, evoluciona con frecuencia a coagulopatías, especialmente CID, necrosis tubular renal y necrosis de la hipófisis anterior (síndrome de Seeham) ... “Casos clínicos en Anestesiología II. C Gomar, A.Villalonga (2005)” .

  22. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20061. ATONIA UTERINA • La causa más frecuente de HPP. • Puede ocurrir en cualquier paciente aunque existen factores predisponentes. • Se diagnostica al encontrar una HEMORRAGIA ACTIVA en presencia de un ÚTERO BLANDO y subinvolucionado tras el parto. • El 20% del gasto cardíaco perfunde al útero gravídico a término, aprox. 600 ml de sangre/min. Un fallo en la contracción uterina tras el alumbramiento se convierte en una emergencia.

  23. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20061. ATONIA UTERINA

  24. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20061. ATONIA UTERINA • El manejo activo en el tercer estadio del trabajo de parto puede prevenir la HPP al prevenir la atonía uterina: - Agente uterotónico tras salida del primer hombro fetal: a) Oxitocina I.V. 10 IU b) Metilergometrina I.V. 0,2 mg (+ efectos secundarios) Contraindicada en cardiópatas o hipertensas - Clampaje y corte inmediato del cordón umbilical. - Tracción suave del cordón con contra-tracción uterina. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)” “ Prendiville WJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2000”

  25. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20061. ATONIA UTERINA • TRAS EL PARTO: - Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500 mL de RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar hipotensión. 2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M. Contraindicado su uso en forma de bolo I.V.directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp) oral o rectal - PG F2a (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M.o en miometrio (puede repetirse la dosis). Efectos secundarios: broncoespasmo, diarreas, náuseas.. Solo se recomienda en casos refractarios. Tratº hipovolemia Tratº atonía

  26. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20061. ATONIA UTERINA • No olvidar: Retirar, (si se están utilizando), halogenados, antagonistas del calcio, sulfato de magnesio (SO4mg), nitroglicerina (NTG) o nitroprusiato. SI PERSISTE LA HEMORRAGIA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA , A PESAR DEL TRAT. CONSERVADOR CIRUGÍA

  27. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20061. ATONIA UTERINA • Si el tratamiento conservador no es suficiente, se pasa a la cirugía que puede ser: - Ligadura bilateral de las arterias uterinas - Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas - Embolización selectiva de las arterias uterinas mediante Rx vascular intervencionista (evita el riesgo quirúrgico y preserva la fertilidad): técnica de elección siempre que se dispongan de los medios. - Histerectomía postparto: si todo lo anterior ha fracasado. Se incrementa la mortalidad respecto a la mujer no grávida debido al mayor tamaño uterino y a los cambios propios del embarazo.

  28. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20062. PLACENTA RETENIDA • Cuando ocurre una inadecuada separación de la placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el interior del útero. • Puede ser total o de fragmentos de placenta. • Se asocia frecuentemente con atonía uterina. • También es causa frecuente de HPP secundaria. • Tratamiento: - Placenta normalmente insertada: Extracción manual de la placenta o sus restos y posterior revisión de la cavidad uterina. - Placenta áccreta/increta/pércreta: * Histerectomía urgente para controlar hemorragia * Preparar histerectomía y sangre cruzada. Imposible extracción manual

  29. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 20062. PLACENTA RETENIDA • Extracción manual: Relajación uterina Anestesia para el procedimiento • Si analgesia epidural previa: seguir con A. Epidural • Si no analgesia epidural previa: - A. intradural/A.General - Relajación uterina: Nitroglicerina I.V. en bolos 50-100 mg hasta 500 mg. • Posteriormente perfusión de Oxitocina I.V. • Alumbramiento farmacológico: alternar NTG con oxitocina.

  30. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 3. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO • Sangrado postparto mantenido con útero bien contraído y placenta totalmente expulsada, especialmente tras parto instrumentado. • La hemorragia puede ser importante. • Diagnóstico: Inspección del tracto genital inferior. • Tratamiento: Sutura del desgarro. • Hematoma RPN(< frecuente): - Clínica: dolor abdominal, deterioro hemodinámico, Hcto - Diagnóstico : Clínica y TAC para valorar la extensión. - Tratamiento: Conservador Laparotomía (evacuar coágulos + ligadura vasos sangrantes)

  31. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 4. INVERSIÓN UTERINA • Rara y gravísima complicación del alumbramiento. • Causas + frecuentes:-Presión excesiva sobre fundus en expulsivo -Tracción excesiva del cordón umbilical - Extracción manual de placenta... • Clínica: dolor severo, hemorragia (+ frec.) y shock (neurogénico- hipovolémico) • Diagnóstico: útero en canal del parto o sobresaliendo de periné. • El éxito del tratamiento depende del diagnóstico precoz.

  32. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 4. INVERSIÓN UTERINA MANEJO: A) TRATº DEL SHOCK: Adecuada reposición de volumen y derivados hemáticos B) INTENTO DE REPOSICIÓN UTERINA MANUAL: (se puede realizar sin ayuda anestésica si se realiza precozmente). • Si reposición manual imposibleREPOSICIÓN QUIRÚRGICA - Fármacos relajantes uterinos (tocolíticos): 1º) Terbutalina 0,25 mg I.V. 2º) Nitroglicerina I.V. en bolo 3º) SO4 mg 2-4 gr I.V. en bolo a pasar en 5 min. Ventaja: uso en caso de hipotensión y shock. - AG con halogenados: se potencia la relajación uterina.

  33. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 4. INVERSIÓN UTERINA • Evitar uterotónicos (oxitócicos) en una 1ª etapa. • Tras reposición uterina Riesgo de reinversión EVITAR ATONÍA UTERINA UTEROTÓNICOS

  34. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb20064. INVERSIÓN UTERINA ATONIA UTERINA - Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500 mL de RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar hipotensión. 2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M. Contraindicado su uso en forma de bolo I.V.directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp) oral o rectal - PG F2a (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M.o en miometrio (puede repetirse la dosis).

  35. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb20065. COAGULOPATÍAS¿Causa o Consecuencia? • Pueden causar o exacerbar una HPP. • Coagulopatías: - Hereditarias (enf. VW, hemof. Ay B): Programar su manejo y trat. con antelación - Adquiridas (AAS en Sd. Hipertensivo): Suspender su administración en sem. 34-35 - Consumo (DPPNI, preeclampsia/eclampsia, hemorragia masiva, embolia líq. amniótico...) • Sospecha: hemorragia con útero contraído, placenta íntegramente expulsada, canal de parto revisado, y sangrado por lugares de punción venosa o en otras zonas. Confirmar: recuento plaquetas y tiempos de coagulación.

  36. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb20065. COAGULOPATÍAS¿Causa o Consecuencia? • La hemorragia masiva se asocia con alteraciones de la coagulación, pero no está claro si dicha coagulopatía causa o empeora el sangrado inicial. • Inicialmente, las alteraciones de la coagulación son con más frecuencia una consecuencia ( se recuperan una vez controlada la hemorragia). • Son secundarias a la gravedad de la hemorragia, el consumo de factores y a la hemodilución (fluidoterapia en la reanimación). • La coagulopatía grave puede empeorar el sangrado en casos severos de HPP. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

  37. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb20065. COAGULOPATÍAS • RESOLVER LA CAUSA. • REPONER COMPONENTES SANGUÍNEOS:hematíes, plaquetas, PFC, crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno. • MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DE APOYO:Antifibrinolíticos (Aprotinina, ácido tranexámico): dudosa eficacia. • rFVIIa “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

  38. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb20065. COAGULOPATÍASrFVIIa en la HPP masiva intratable • Acción hemostática en el lugar de la lesión tisular. • Diversos casos publicados demostrando su eficacia en HPP después de que la 2ª línea terapéutica o la histerectomía no haya podido controlar la hemorragia. • Amplio rango de dosis (se puede repetir). • Dosis inicial: 90 mg/kg peso (bolo en 2-5 min). • Casos publicados con dosis única o múltiple. • AGENTE HEMOSTÁTICO ALTERNATIVO en HPP SIN RESPUESTA A TERAPIA CONVENCIONAL. • Efectos adversos: CID, fenómenos trombóticos, IAM. • Es necesaria más experiencia y estudios al respecto. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

  39. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

  40. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN TRATAR LA CAUSA Buenacomunicación Coordinar tareas ANESTESIÓLOGO BANCO DE SANGRE OBSTETRA NEONATÓLOGO MATRONA

  41. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • Protocolos de actuación ante una situación urgente. • Equipamiento para urgencias hemorrágicas. • Buena comunicación entre miembros del equipo. • Objetivos: 1)- Restaurar la volemia: 2) - Eliminar la causa de la hemorragia. 3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación. Obsteric Anaesthesia Guidelines Royal Free Hospital June 2004 PA sistólica >90 mmHg y diuresis > 25-30 ml/h. • Evitar hiperhidratación incontrolada que • puede contribuir al EAP.

  42. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • EVALUACIÓN ANESTÉSICA: - GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIÓN: Clínica, Tiempos coagulación, Recuento plaquetas, Fibrinógeno, PDF... - VÍA AÉREA.

  43. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • REANIMACIÓN: (I) • - O2 al 50% • - 2 catéteres intavenosos gruesos (14G) y posibilidad de PVC • - Posición de Trendelemburg • - Monitorizar PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves) • - Controlar diuresis. • - Reposición volémica según PVC: CRISTALOIDES (1000 ml Ringer Lactato) COLOIDES no dextranos (500 ml almidón) • - Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida estimada. • - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación demuestran su necesidad.

  44. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • REANIMACIÓN: (II) • CRISTALOIDES:1ª opción en reposición volemia R.Lactato, SF (sol salina 0,9%) • COLOIDES: • a) GELATINAS: No alteración de la coagulación Gelafundina: 2-4 horas • b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulación Límite de administración: 30 ml/Kg Voluven: 6 horas • C) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación Calentador De líquidos

  45. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • REANIMACIÓN: (III) • C.Hematíes: • PFC: • No control de volemia con fluidos • Clínica: hemorragia grave • Hb < 7 gr/dl • TP<70%, + de 4 C.Hematíes • 10/15 ml/Kg, 30% f. coagulación Calentador de sangre

  46. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • REANIMACIÓN: (IV) • PLAQUETAS: • CRIOPRECIPITADOS: • -F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno • - 1 unidad/ 7-10 Kg peso • - 3-4 gr fibrinógeno • - Fibrinógeno: 1-2 gr I.V. en 10-20 min. • <50.000 y sangrado activo o cirugía • 1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.

  47. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente) - Hemograma - Recuento plaquetas - Fibrinógeno, tiempo de Quick, TTPA y PDF - Electrolitos plasmáticos - Estado ácido-base (gases en sangre arterial)

  48. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Explorar y tratar la causa de la hemorragia • EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA : • - ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA. • - VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura) • - RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO • - PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMÍA • - HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA

  49. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE AG vs ALR • ANESTESIA • Si bloqueo epidural previo y HDM estable: continuar con A. EPIDURAL. • Si no bloqueo epidural previo: - a) HDM controlada, duración previsible y nivel no superior a T8, es viable ANESTESIA INTRADURAL. - b) HDM controlada pero duración imprevisible: ANESTESIA EPIDURAL. - c) HDM no controlada o Coagulopatía: ANESTESIA GENERAL

  50. Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓNHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE • ANESTESIA GENERAL: • Protección de aspiración gástrica (Ranitidina+Metoclopramida)IV • Preoxigenación • No inducir en posición de litotomía • Inducción: ketamina o etomidato+ succinilcolina y maniobra de Sellick (secuencia inducción rápida) • Se considera estómago lleno desde sem 20 hasta 24 horas postparto. • No halogenados a + de 0,5 CAM excepto si se precisa relajación uterina. Obsteric Anaesthesia Guidelines Royal Free Hospital June 2004

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