1 / 84

OLGULARLA ASTIM

ı. A. l. l. a. l. e. D. r. j. i. m. k. i. l. i. H. B. a. r. s. a. l. t. k. a. ı. l. OLGULARLA ASTIM. Prof. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji BD. 25 y kadın hasta,

bessie
Download Presentation

OLGULARLA ASTIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ı A l l a l e D r j i m k i l i H B a r s a l t k a ı l OLGULARLA ASTIM Prof. Dr. DilşadMungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji BD

  2. 25 y kadın hasta, • İlk atak 4 y, kışın astımda kötüleşme, yazın saman nezlesi, giderek ataklar sıklaşmış • Hastayı ilk görüşüm Mart 1904, orta atakta, klasik tedavi yöntemleri uygulandı • Nisan 1904’te artmış dispne, belirgin siyanoz ve interkostal ağrı ile başvuru • Morfin yok, önceki cerrahi müdaheleden kalan epinefrin 1/1000 12 damla, hipodermik uygulandı 2 dk içinde belirgin iyileşme gözlendi • Tekrarlayan ataklarda epinefrin uygulandı, hasta ataklarını kısa sürede atlattı Robert Leeper Dopig. California State Journal of Medicine 1905; 111(2): 54-55

  3. Olgu 1 • 28 yaşında kadın hasta, Ordulu, ev hanımı • Bir yıldır nefes darlığı, öksürük, hırıltı var • Sigara dumanı, toz rahatsız ediyor • Kalabalık havasız ortamlarda göğsünde sıkıntı oluyor • Çok sayıda antibiyotik ve öksürük şurubu kullanmış • Fizik muayene normal

  4. Tanı amacıyla öncelikle hangi testi yaparsınız? • PA akciğer grafisi • Solunum fonksiyon testi • Solunum fonksiyon testi + reverzibilite • Prick test • Nonspesifik bronş provokasyon testi

  5. SFT: • FVC : %98 • FEV1: % 87 • FEV1/FVC : %78 • FEF25-75: %69 • Reverzibilite : %8 / 120 ml Prick testler: Pozitif kontrol 7x6 Der p: 5x5 Der f: 5x4 Çayır poleni: - Alternaria: 3x3 SFT normal, erken reverzibilite negatif

  6. Bronş provokasyon testi yapar mısınız? • EVET • HAYIR • Daha sonra yaparım

  7. Bronş Provokasyon Testi • Spirometrik değer normalse, öykü astım açısından kuşkulu ise yapılır. • Tanı için rutin yapılmaz. • En fazla metakolin veya histaminin giderek artan dozların inhalasyonu ile yapılır. • Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır. • Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.

  8. Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? Düşük doz IKS + Uzun etkili b2agonist Düşük doz IKS LTRA Düşük doz IKS + LTRA Başka bilgilere gereksinim var

  9. Antibiyotik ve öksürük şurubu dışında astım ilacı kullanmamış • Semptomları hemen hergün oluyor • Noktürnal semptomları sık, son 15 gündür 3 kez gece kurtarıcı almış • “ Ankara’da daha rahatım, evde sanki daha sıkışık gibiyim” diyor

  10. Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? Düşük doz IKS + Uzun etkili b2agonist Düşük doz IKS LTRA Düşük doz IKS + LTRA Orta doz IKS + Uzun etkili b2 agonist

  11. Daha önceden tedavi almamış hasta; Ağırlığa göre sınıflama Orta Persistan • Semptomlar günlük • Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir • Gece semptomları haftada >1 • Günlük kurtarıcı kullanımı • FEV1 veya PEF %60 - %80 • PEF değişkenliği >%30 Ağır persistan • Günlük semptomlar • Sık atak • Sık gece semptomu • Fiziksel aktivitede kısıtlanma • FEV1 veya PEF ≤%60 • PEF değişkenliği >%30 Hafif İntermittan • Haftada 1 den az semptom • Kısa atak • Gece semptomu ayda 2 den az • FEV1 veya PEF ≥%80 • PEF değişkenliği <%20 Hafif persistan • Semptomlar haftada >1, günde <1 • Ataklar aktiviteyi etkileyebilir • Gece semptomları ayda >2 • FEV1 veya PEF ≥%80 • PEF değişkenliği %20-%30 ? ? TTD Astım Rehberi 2009

  12. Kontrole dayalı tedavi Azalt Kontrol Düzeyi Tedavi Planı Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

  13. Hastanın tedavisi yeterli mi? • Hasta bilgilendirilmeli • Tetikleyicilerden kaçınma • Çevresel allerjen kontrolu?

  14. Olgu 2 • 27 yaşında erkek hasta • Çocukluktan beri astım öyküsü • Sık hastaneye yatış • Son iki yıldır oral prednizon (>15 mg/gün) • Yüksek doz inhaler steroid (etkisi ?) • Nebulizatör ile b2 agonist (7-8 /gün, 1-2 /gece) Fizik Muayene • Obez, wheezing (+) • FEV1 %70, eozinofil %7 • Paranazal mukozal kalınlaşma, min. reflü Israel E. JACI 2005; 115: S532-8

  15. Ağır astımlı bu olguda yaklaşımınız nasıl olurdu? • Omalizumab tedavisi başlarım • LTRA eklerim • Siklosporin veririm • Makrolid grubu antibiyotik başlarım • Sistemik steroid dozunu azaltırım

  16. Zor astımlı bir olgu • Tanı • Uyum • İnhaler tekniği • Tetikleyiciler • Komorbid hastalık + + + + + • Hala semptomatik • Astım ilaçlarına yanıtsızlık mı var? • İnhaler steroid • b2 agonistler

  17. Yüksek doz b2agonist kullanımının kontrolü bozduğu düşünülerek bu tedavinin azaltılarak kesildiği • Yüksek doz ipratropiumbromid ve montelukast başlandığı • 3 ay sonra hastanın oral prednizona gereksiniminin kalmadığı ve seyrek olarak b2agonist kullandığı bildirilmiştir Israel E. JACI 2005; 115: S532-8

  18. İnhaler Salbutamole Verilen Yanıtların Dağılımı Drazen 1996; Asthma Clinical Research Network

  19. Beta2 agonistlere verilen yanıtta genotipe göre farklılıklar Arg/Arg genotipinde PEF değişimleri Gly/Gly genotipinde PEF değişimleri 20 10 0 -10 -20 20 10 0 -10 -20 Albuterol Albuterol Placebo Placebo PEF (l/dk) PEF (l/dk) P=0.017 P=0.021 Tedavi süreci Tedavi süreci İlaçsız dönem İlaçsız dönem 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 Hafta Hafta Israel E. Lancet 2004; 364: 1505-12

  20. Türkiye’de 5 yıl ara ile hekimler tarafından önerilen astım ilaçları: Fiks kombinasyon kullanımında artış! Mungan D. World Asthma Meeting 2007 Abst.

  21. Olgu 3 • 45 yaşında, erkek hasta, devlet memuru • 4 yıldır astım tanısı ile izleniyor • Non allerjik • Kr.sinüziti var, bir aydır burun tıkanıklığı ve geniz akıntısında artış • Budesonide 320mg/gün + formoterol 6mg/ gün kullanıyor • Yakınmaları haftada 2-3 gün, gece semptomları sık • Fizik muayenede ronküsleri var • FEV1 : %75

  22. Bu olguda yaklaşımınız nasıl olurdu? Basamak artırırım Basamak azaltırım Aynı tedaviyi sürdürürüm Atak tedavisi veririm

  23. Kontrol değerlendirmesi TTD Astım rehberi 2009

  24. İnhalerSteroidlerin Eşdeğer Dozları

  25. Kontrole dayalı tedavi Azalt Kontrol Düzeyi Tedavi Planı Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

  26. Hastanın tedavisi yeterli mi? • İlaç kullanım tekniği gözden geçirilmeli • Kr. Rinosinüzit • Nazal steroid • Antihistaminik • Diğer tetikleyiciler açısından sorgulanmalı

  27. Olgu 4 • 40 yaşında kadın hasta • 10 yıldır astım tanısı var • Polen allerjisi ve mevsimsel rinit öyküsü var • Artık astımı yıl boyu sürüyor • Düzenli tedavi alan bir hasta, son 2 yıldır flutikazon /salmeterol 250/50 2x1 kullanıyormuş, 10 gün önce günde tek doz almaya başlamış (iyi olduğu için) • Günlük aktivitelerini yapabiliyor, gündüz semptomu çok seyrek, nokturnal yakınması yok • FEV1 %90

  28. Bu hastaya ne önerirsiniz? • Flutikazon / salmeterol 250/50 tek dozda devam edebilir • Tam kontrolde kalması için 250/50 2x1 almaya devam etmeli • Flutikazon / salmeterol 250/50 tek doz verir, gerek olduğunda aynı ilacı kurtarıcı olarak almasını söylerim • Flutikazon / salmeterol 100/50 2x1 veririm • Flutikazon 250 2x1 verir, LABAyı keserim

  29. Olgu 5 • 37 yaşında, erkek hasta, memur • 1995 yılından beri astım tanısı var • Kr.rinosinüzit ve nazal polipozis, polip nedeniyle 3 kez opere • Aspirin ve NSAI intoleransı • Tanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmış • ÜSYE nedeniyle sık antibiyotik kullanıyor • Son yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen yüksek doz IKS + uzun etkili beta2 agonist + montelukast alıyor

  30. Laboratuvar bulguları • FEV1: %43 • FVC:%54 • Reverzibilite % 8 (ancak eski yıllarda reverzibl) • Ev tozu akarı ve hamamböceği duyarlılığı var • PA Akciğer grafisi normal

  31. Bu hastanın tanısı için ne düşünürsünüz? • Aspirinle indüklenen astım • Allerjik astım • Tedaviye dirençli astım • Ağır astım • Hepsi

  32. Astım fenotipleri PMA Aspirin astımı Allerjik Ağır Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren Non-allerjik Mesleksel

  33. Kontrol değerlendirmesi TTD Astım rehberi 2009

  34. Kontrole dayalı tedavi Azalt Kontrol Düzeyi Tedavi Planı Artır Azalt Artır Tedavi Basamakları Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

  35. Anti IgE tedavisine karar verebilmek için bu hastayla ilgili başka hangi bilgi gerekli • Mite ve hamamböceği spesifik IgE değerleri • Total IgE • Aspergillus spesifik IgE • Serum eozinofil sayısı • Serum triptaz düzeyi

  36. Ülkemizde Anti-IgEendikasyonları • Ağır persistan astımlı (Düzenli yüksek doz IKS+LABA+LTRA) tedavisine rağmen semptomları devam eden • Yaş:>12 yaş, • Kilo:20-150 kg, • Allerjik astımlı (Cilt testi/sp.IgE: akar, kedi-köpek, hamam böceği, mold duyarlı) • Total IgE düzeyi: 30-700 IU/mL arasında

  37. Bu hasta Anti-IgE tedavisine uygun mu ? • Ağır allerjik persistan astımlı, • Uygun tedaviye rağmen sık ataklar, hastane yatış öyküsü var, • Deri testinde perennial allerjene duyarlı, • Total IgE değeri : 120 IU/ml

  38. Omalizumab doz tablosu: Total IgE ≤700 IU/mL, kilo≤150 kg Doz: (mg) her 4 hf Doz: (mg) her 2 hf EU SmPC (omalizumab) *ted. öncesi

  39. Bir dolu ilaç yazmasa bari, Kortizon mu verecek? İlaçları ne zaman keseceğimi sorayım, Hemen kontrole falan çağırmasa, kızımın düğünü var • Tam kontrol hedefliyoruz • ACQ<1 ACT<20 olmalı • Haftada <2 semptom • Ayda< 4 gece semptomu • Haftada<2 kurtarıcı gereksinimi • FEV1 ≥ %80 • Son yıl atak geçirmiş miydiniz? • Bu da önemli, bir de gelecekteki risk var………

  40. Olgu 6 • 32 yaşında kadın hasta • 5 yıldır nonallerjik astım ve rinit tanılarıyla izleniyor • 12 haftalık gebe • Flutikazon/salmeterol 250/50 mg kullanıyormuş, gebelik nedeniyle kesmiş • Rinit semptomları bu dönemde çok artmış • Astım semptomları seyrek (10 günde bir) • Kurtarıcı ihtiyacı seyrek (15günde 2 kez) • Fizik muayene normal, FEV1 % 85

  41. Olgu 7 • 23 yaşında kadın hasta • 11 haftalık gebe • 8 yıldır allerjik astımı var, son yıllarda kötüleşmiş • Düzenli astım tedavisini gebelik nedeniyle bırakmış • Evde kedisi var (kediye duyarlı olup olmadığını bilmiyor) • Son haftalarda nefes darlığı nedeniyle çok sık kurtarıcı alıyor, gece semptomları var • FEV1: %70 • Astımı ve gebeliği nedeniyle oldukça endişeli

  42. Bu iki hasta için ortak yaklaşımınız ne olur? • Kontrole göre astım tedavisi başlarım • İlaçsız izlemeye alırım • Ağırlığa göre astım tedavisi başlarım

  43. Ağırlığa göre sınıflama Olgu 6 Orta Persistan • Semptomlar günlük • Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir • Gece semptomları haftada >1 • Günlük kurtarıcı kullanımı • FEV1 veya PEF %60 - %80 • PEF değişkenliği >%30 Ağır persistan • Günlük semptomlar • Sık atak • Sık gece semptomu • Fiziksel aktivitede kısıtlanma • FEV1 veya PEF ≤%60 • PEF değişkenliği >%30 Hafif İntermittan • Haftada 1 den az semptom • Kısa atak • Gece semptomu ayda 2 den az • FEV1 veya PEF ≥%80 • PEF değişkenliği <%20 Hafif persistan • Semptomlar haftada >1, günde <1 • Ataklar aktiviteyi etkileyebilir • Gece semptomları ayda >2 • FEV1 veya PEF ≥%80 • PEF değişkenliği %20-%30 Olgu 5 TTD Astım Rehberi 2009

  44. Her iki hastaya da başlanacak IKS hangisi olmalıdır? • Flutikazonpropionat • Beclametazondipropionat HFA • Mometazon • Budesonid • Siklesonid

  45. Astımlı bir gebenin göğüs hastalıkları uzmanına soruları • Gebelik nedeniyle astımımda bozulma /kötüleşme olur mu? • Astım ilaçlarımı kullanmam bebek açısından sakıncalı mı? • Çocuğum da astım adayı mı?

  46. Astım ilaçları • Semptom Gidericiler • beta-2 agonistler • Terbutalin • Diğerleri • Uzun etkili beta-2 agonistler • Formoterol • Salmeterol • Aminofilin • Antikolinerjikler • Kontrol Edici İlaçlar • İnhalesteroidler • Budesonid • Diğerleri • Sistemik steroidler • Prednizon • Prednizolon • Lökotrien reseptör antagonistleri • Montelukast • Kromonlar Budesonid B Terbütalin B Prednizon B Montelukast B Antikolinerjik B Schatz M. NEJM 2009;360(18): 1862-69

  47. Astımlı anne adayının sorularına yanıtlar • Gebelik süresince astımının kötüleşme olasılığı yaklaşık 1/3 • Astım ilaçlarını gerekiyorsa kullanmalıdır, kullanırsa daha sağlıklı bir süreç yaşar • Bebek astım açısından genetik bir risk taşır, yapılacak öneri gebeyken ve doğduktan sonra yanında SİGARA İÇMEMESİDİR

  48. Olgu 5 çözümü • Düşük doz IKS başlanmalı • 400 mg budesonide geçilmeli • Rinit semptomları için nazal steroid verilmeli Olgu 6 çözümü • Orta doz (400-800 mg ) inhalersteroid (BUDESONİD) verilmeli, gerekiyorsa basamak artırılabilir

  49. Bu hasta “kediyi ne yapayım” diye soruyor, öneriniz? • Kediye allerjisi varsa kedi gitsin • Kediye duyarlı değilse kalabilir • Doğacak çocuk açısından mutlaka gitmeli • Doğacak çocuk açısından kalsa daha iyi olur

  50. Olgu 8 • 34y, kadın • 1999 yılından itibaren astım tanısı ile izleniyor • 2001 yılından beri atak sıklığında artış, dönem dönem yüksek ateş, geniz akıntısı, balgam var • Orta doz IKS + uzun etkili b2 agonist + montelukast kullanıyor • Sigara içmiyor • Prick test: der p 4x3mm, mold mix 7x6 mm • SFT: FEV1: %54 FVC : %66 Reverzibilite: %10 • Total IgE: 1088kU/L • Total eozinofil: 763/mm3

More Related