DIAGNOSTICO DE AFECTACI Ó N GANGLIONAR

1. DIAGNOSTICO DE AFECTACIÓN GANGLIONAR • ECO (+ PAAF) Técnica con alta especificidad ysensibilidad (puede detectar nódulos de hasta 0.5 cm de diámetro). Permite el estudio de ganglios de lacadena yugular interna, parotídea y submaxilar. • PET • Técnica que ofrece sensibilidad y especificidad mayores. Permite el estudio de extensión para aquellos casos en los que exista un alto índice de sospecha de metástasis a distancia. • RMN • Estudio procesos neoformativos orofaringe • Mejor visualización de invasión de estructurasadyacentes, especialmente músculos

2. CRITERIOS DE MALIGNIDAD • Tamaño • Homogeneidad • Morfología • Diseminación extracapsular • Relación con estructuras adyacentes

3. TAMAÑO • 15 mm de diámetro menor en niveles I y II Rango de normalidad comprendido entre 2 y 5 mm. • 6-8 mm en el espacio retrofaríngeo • 10 mm en los niveles restantes Ganglios que exceden estas medidas tienen metástasis en el 80% de los casos! Falsos positivos 15% Falsos negativos 20%

4. HOMOGENEIDAD • Adenopatías benignas: homogéneos, densidad partes blandas • Hilio ganglionar: En los procesos de flogosis crónica aumenta el tamaño del hilio, pero se mantiene • Adenopatías patológicas : pueden mostrar zonas de heterogeneidad, fundamentalmente en la región subcapsular

5. NECROSIS CENTRAL • Necrosis : baja densidad en la medula,márgenes finos e irregulares, perdida del hilio ganglionar • Cuando aparece necrosis, la adenopatía es metastático mientras no se demuestre lo contrario • Único criterio que nos permite considerar a una adenopatía de pequeño tamaño ( < 1cm.) metastático

6. MORFOLOGÍA • Adenopatías benignas: morfología elíptica (judías) • Adenopatías malignas: redondeados Eje largo-eje corto > 2 “benigna” Eje largo-eje corto < 2 “maligna”

7. DISEMINACIÓN EXTRACAPSULAR • Realce capsular • Márgenes mal definidos, irregulares y espiculados • Planos grasos obliterados • Edema partes blandas adyacentes • El 75% de los nódulos > 3 cm. se asocian con diseminación extracapsular Afectación de estructuras de vecindad (músculos, vasos, huesos)

8. DISEMINACIÓN EXTRACAPSULAR • Aumenta la tasa de recurrencia (3.5 veces) • Empeora el pronostico (disminuye la sobrevivencia a 5 años • en un 50 %)

10. NIVEL I Por encima del borde inferior del hioides Por debajo del músculo milohioideo Anterior al margen posterior de la glándula submaxilar

11. NIVEL I Drena mentón, labio inferior, mucosa mejilla, suelo boca, lengua móvil, encías y cresta alveolar, cavidad nasal, senos paranasales

12. NIVEL IA • Grupo submentoniano • Entre los márgenes mediales delvientre anterior de los músculos digástricos

13. NIVEL Ib • Grupo submandibular • Posterolaterales a los ganglios • del nivel Ia

14. NIVEL II Cadena yugular superior • Desde base de cráneo hasta • el nivel inferior del hueso hioides • Por detrás del margen posterior de las glándulas submandibulares • Anterior al borde posterior del • músculo ECM

15. NIVEL II Orofaringe (paladar blando) Amígdalas Base de lengua Vallecula glosotonsilar y glosoepiglotica Supraglotis Drena en la v.subclavia, yugular interna o ducto toracico

16. NIVEL IIa • Anterior, lateral o medial a la vena yugular interna • Cadena yugular interna superior • Posterior a la vena pero • inseparable de ella

17. GANGLIO YUGULODIGASTRICO Ganglio centinela o tonsilar Al ápice de la cadena yugular interna alta, en el ángulo con la mandíbula Drena el territorio amigdalino y las áreas linfoganglionares submaxilares Es sede de hiperplasia reactivaen la casi totalidad de los individuos.

18. NIVEL IIb • Cadena espinal accesoria superior • Posterior a la vena yugular interna y con plano graso de separación entre ganglio y vena

19. NIVEL III • Desde el margen inferior del hioides al margen inferior del arco del cartílago cricoideo • Cadena yugular media • Anterior al borde posterior • del EMC

20. NIVEL III Laringe (glotis) Porción caudal de base de lengua Otras regiones de orofaringe

21. NIVEL IV • Desde margen inferior del arco del cartílago cricoides hasta clavícula • Cadena yugular inferior • Anterior a una línea que conecta el margen posterior del ECM y el margen posterolateral de los músculos escalenos anteriores Lateral a las arterias carótidas

22. NIVEL IV Hipofaringe Subglotis Porción craneal de la traquea Glándula tiroides

23. NIVEL V • Espacio cervical posterior • Desde base cráneo hasta borde clavícula • Posterior al margen posterior ECM

24. NIVEL V Epifaringe Cuero cabelludo y parte del pabellón Aparado gastrointestinal

25. NIVEL Va • Espacio cervical posterior superior • Desde base de cráneo a margen • inferior de cricoides

26. Nivel Vb • Desde margen inferior • de cricoides hasta clavícula. Espacio cervical posterior inferior • Posterior a una línea que conecta el margen • posterior del ECM con el margen • posterolateral del músculo escaleno anterior

27. NIVEL VI • Desde el margen inferior del cuerpo del hueso hioides hasta • el nivel del margen superior del • manubrio esternal • Ganglios del espacio viscerales • Entre las arterias carótidas

28. NIVEL VI Tiroides Subglotis Porción caudal de la traquea

29. NIVEL VII • Desde el margen superior del • manubrio esternal hasta vena • innominada • Ganglios mediastinicos superiores • Entre las arterias carótidas,

30. GANGLIOS DEL GUPO FACIAL Mandibulares a lo largo de la superficie mandibular externa Buccinadores En el espacio bucal Infraorbitarios En el pliegue nasolabial Malares Por encima de la eminencia malar Retrozigomáticos Profundos al arco zigomático Occipitales y mastoidales

31. GANGLIOS DEL GRUPO PAROTIDEO • Pueden ser ganglios intra & extraglandulares, pero incluidos en la fascia del espacio parotideo

32. GANGLIOS DEL GRUPO PAROTIDEO • Reciben el drenaje del CAE, trompa de Eustachio y piel de la región temporal y de las mejillas posterioresy mucosa bucal • Drenan en la cadena jugular interna (nivel II)

33. GANGLIOS SUPRACLAVICULARES • A nivel o inferior a las clavículas • Lateral a la arteria carótida. • Por encima y medial a las costillas El ganglio supraclavicular mas importante es el ganglio de Virchow o “ganglio sígnale” Localizado en fosa supraclavicular izquierda

34. GANGLIOS SUPRACLAVICULARES • Si se observa el ganglio sígnale sin apreciarse ganglios en los niveles superiores, el tumor primario NO esta en el cuello • Puede contener metástasis de Tm. primarios abdominales

35. GANGLIOS RETROFARÍNGEOS Espacio virtual desde base del cráneo hasta nivel vertebral T4 Medial y posterior a faringe yesófago Entre la fascia bucofaringea anteriormente y la lamina anterior de la fascia paravertebral posteriormente Grupo medial > En el espacio RF paramedial, medial a los musculos paravertebrales, hasta hiporofaringe Grupo lateral > lateral a los musculos paravertebrales y medial a ACI, hasta nivel medio de orofaringe

36. GANGLIOS RETROFARÍNGEOS • Reciben el drenaje de la pared posterior de la faringe. • Drena en la cadena yugular interna (nivel II)

37. ESTADIAJE • NX ganglios no pueden ser evaluados • N0 no existen metástasis • N1 metástasis en un solo ganglio homolateral < 3 cm • N2a metástasis en un solo ganglio homolateral 3-6 cm • N2b metástasis en múltiples ganglios homolaterales < 6 cm • N2c metástasis en ganglios bilaterales o controlaterales < 6 cm • N3 metástasis en un ganglio > 6 cm

39. VACIAMENTO CERVICAL Disección radical de cuello: Escisión de todos los ganglios de los niveles I, II, III, IV y V, incluyendo estructuras no linfáticas como la VYI, el músculo ECM, la cola de la parótida, el músculo omohioideo, el plexo cervical superficial y el nervio accesorioespinal. En los tumores N1 y N2 con alto riesgo (diseminación extracapsular,gran afectación linfática, etc.) En los N3.

40. VACIAMENTO CERVICAL • Disección radical de cuello modificada: • Disección de los niveles I, II, III, IV y V preservando al menos una de las estructuras no linfáticas sacrificadas en la disección radical tradicional, para proporcionar una disminución de la morbilidad Tipo I > preservación del NAE Tipo II > preservación del NAE y VYI Tipo III > preservación de NAE, VYI y ECM N1, cuando la cirugía será seguida de radioterapia En los N2c y N3 con afectación bilateral se conservación de la vena yugular del lado menos comprometido.

41. VACIAMENTO CERVICAL Disección cervical de cuello selectiva: Disección ganglionar cervical respetando las tres estructuras no ganglionares y uno o dos grupos. Anterolateral Posterolateral Suprahomohioidea

42. Disección cervical de cuello selectiva • En los T1, N0 de elevado riesgo (escasa diferenciación, afectación perineural,profundidad mayor de 4 mm) • En los tumores T2, T3 y T4, N0, ya que la probabilidad demetástasis regionales se eleva al 20%.

43. VACIAMENTO CERVICAL • Disección cervical de cuello extendida: Disección ganglionar cervical que incluye uno o más estructuras no linfáticas o grupos ganglionares no incluidos en la disección radical tradicional ganglios retrofaríngeos, arteria carótida, nerviohipogloso, vago, músculo elevador de la escápala Cuando la enfermedad se extiende a la carótida, al plexo braquial osupera los planos fasciales, los tratamientos no se consideran efectivos. En estos casos cabe plantearse la cirugía desde un punto de vista paliativo.