USO DE ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN TEPT ( TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMATICO )

1. USO DE ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN TEPT( TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMATICO ) SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL 28 DE MAYO DEL 2004 DR. ALEJANDRO CUEVAS ARRIAGADA

2. OBJETIVOS • REVISAR DIAGNOSTICO DE TR. ESTRES POST-TRAUMATICO Y COMORBILIDAD COMO FACTOR RELEVANTE EN SU TRATAMIENTO MEDICO. • REVISAR ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS . • SELECCIONAR NUEVAS ESTRATEGIAS PARA TR. ESTRÉS POST-TRAUMATICO REFRACTARIO A TTO. Y CON SINTOMAS PSICOTICOS ASOCIADOS.

3. SINTOMAS EJE TEPT • ESTRESOR TRAUMATICO • REEXPERIMENTACION • EVITACION • HIPERALERTA ( arousal )

4. COMORBILIDAD TEPT • DEPRESION Y OTROS TR. ANIMICOS • TR. DISOCIATIVOS • OTROS TR. ANSIOSOS ( TR. PANICO ) • ABUSO DE OH Y OTRAS SUSTANCIAS • TRASTORNOS PSICOTICOS • TRASTORNO DE PERSONALIDAD

5. PREVALENCIA • 1 – 1,3 % poblaciòn general • 8 – 12 % poblaciòn de alto riesgo • 10 – 15 % sintomatologia de TEPT ( Tr. Adaptativo )

6. TRATAMIENTO TEPT • PSICOTERAPIA • FARMACOTERAPIA • MIXTO

7. PSICOTERAPIA • Psicoterapia Cognitivo-Conductual • Psicoterapia Individual de Apoyo • Terapia de Grupo • Terapias Especificas • Manejo de la Angustia • Grupos de Apoyo • Terapias Combinadas

8. Racionalidad del uso de Antidepresivos en TEPT • TEPT tiene alta comorbilidad con Depresion ademas de compartir sintomas depresivos iconos : anhedonia, desesperanza, insomnio, irritabilidad, alt. concentracion, aislamiento social. • TEPT tiene fenomenologia similar con otros trastornos ansiosos en los cuales los antidepresivos han demostrado ser efectivos ( Tr. Panico , Tr. Ansiedad Generalizada, TOC , Fobia Social )

9. ANTIDEPRESIVOS DE ULTIMA GENERACION EN TEPT • Triciclicos e Imaos efectivos pero con limitacion por EA • Antidepresivos de ultima genracion son los farmacos de 1era.linea según Consenso Expertos 1999. • IRSS indicados por FDA para TEPT : Paroxetina Sertralina • Estudios demuestran eficacia para TEPT : Trazodona, Bupropion, Venlafaxina y Mirtazapina

10. DIFERENCIAS EN RESPUESTA A ANTIDEPRESIVOS • Muchos pacientes no responden • Diferencia de respuesta según cluster de origen de sintomas y de sexo de paciente • Sertralina con mejor respuesta en mujeres,mejor que placebo en sintomas evitativos y embotamiento, pero sin respuesta significativa en sintomas de hiperalerta (1). • Sertralina con gran eficacia en sintomatologia general y en prevencion de recaidas (2). • Paroxetina:eficaz en reexperimentacion y mejor en hombres Vs placebo (3,4) • 1. Brady E. Et al. JAMA. 2000;263:1837-1834 • 2.Davidson et al. Am.J.Psychiatry.2001;158:1974-1981 • 3.Marshall KD et al. Am. J.Psychiatry. 2001; 158: 1982-1988 • 4.Tacker P et al. Jclin. Psychiatry, 2001;62:860-868

11. FARMACOS COADYUVANTES • SEGUNDO ANTIDEPRESIVO • ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS • ESTABILIZADORES DEL ANIMO • ANTIADRENERGICOS • ANTIPSICOTICOS ATIPICOS : USO EMERGENTE EN : TRASTORNOS ANIMICOS ( TR.BIPOLAR ( MANIA AGUDA, ESTABILIZADOR DE MANTENCION), TR. DEPRESIVO MAYOR ( REFRACTORIOS, CON SINTOMAS PSICOTICOS )) TRASTORNOS ANSIOSOS ( FOBIA SOCIAL, TOC , TEPT )

12. ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN TEPT • REPORTES ANECDOTICOS LE ATRIBUYEN ROL EN TEPT CRONICOS. • NO APROBADOS POR FDA • POSIBLE ROL EN TEPT : 1. TTO. SINTOMATOLOGIA PSICOTICA COMORBIDA 2. TTO. ANTE TR. PSICOTICOS ASOCIADOS A TEPT 3. TEPT REFRACTARIOS

13. RACIONALIDAD PARA ESTUDIAR USO DE A.A. EN TEPT • A.A. DISMINUYEN SINTOMAS ANSIOSOS EN EQZ Y TR. BIPOLAR. • TR. PSICOTICOS COMORBIDOS NO SON INFRECUENTES EN TEPT CRONICOS. • PACIENTES SEVERAVEMENTE ENFERMOS PRESENTAN EN FORMA RELATIVAMENTE ALTA PSICOPATOLOGIA EMOTIVA ( CARGA EMOCIONAL ) POSITIVA, NEGATIVA Y GENERAL. • FUNCION DOPAMINERGICA, NORADRENERGICA Y SEROTONINERGICA ALTERADA ESTA PRESENTE EN MODELOS ANIMALES CONDICIONADOS AL MIEDO, NT INFLUENCIADOS POR A.A.

14. RACIONALIDAD PARA ESTUDIAR USO DE A.A. EN TEPT ( 2 ) • ALTA FRECUENCIA DE PACIENTES CON TEPT REFRACTARIOS O CON RESPTA. PARCIAL A MONOTERAPIA ANTIDEPRESIVA. • A.A. EFICACES COMO COADYUVANTES EN TR. ANSIOSOS Y ANIMICOS, CON/SIN SINTOMAS PSICOTICOS ASOCIADOS. • REPORTE DE CASOS Y ESTUDIOS INICIALES SUGIEREN UN BENEFICIO POTENCIAL PARA RISPERIDONA, OLANZAPINA, QUETIAPINA Y CLOZAPINA . NO HAY DATOS PUBLICADOS PARA ZIPRASIDONA Y ARIPIPRAZOL .

15. RASGOS PSICOTICOS CARACTERISTICOS EN TEPT • ALUCINACIONES AUDITIVAS - VISUALES CRONICAS Y DELIRIO PARANOIDEO SON RELATIVAMENTE FRECUENTES EN TEPT CRONICOS • SINTOMAS PSICOTICOS SE ASOCIAN MAS FRECUENTEMENTE EN TEPT SEVEROS Y CON TR. DEPRESIVO MAYOR ASOCIADO • RASGOS PSICOTICOS PODRIAN DIFERENCIAR SUB-TIPOS BIOLOGICOS Y FENOMENOLOGICOS DE TEPT ¿ • REPORTE DE CASOS Y ENSAYOS INICIALES REPORTAN SIGNICATIVO ALIVIO DE SINTOMATOLOGIA PSICOTICA COMORBIDA AL ASOCIAR A.A. AL TTO. STANDARD DE TEPT

16. ANTIPSICOTICOS ATIPICOS • OLANZAPINA • RISPERIDONA • QUETIAPINA • CLOZAPINA • ZIPRASIDONA • ARIPRIPAZOL

17. OLANZAPINA EN TEPT • PETTY y cols. ( 2001 ) : ESTUDIO ABIERTO POR 8 SEMANAS ( N=48 , 30 COMPLETARON ) CON RESPUESTA POSITIVA SEGÚN CAPS ( ESCALA CLINICA ADMINISTRADA PARA TEPT SEGÚN DSM III-R ) • BUTTERFIELD y cols ( 2001 ) : ESTUDIO DOBLE CIEGO, PLACEBO CONTROLADO, POR 10 SEMANAS, RANDOMIZADO 2:1 OLANZ:PLACEBO ( N=15 ). AMBOS GRUPOS RESPONDEN POSITIVAMENTE SIN DIFERENCIA SIGNICATIVA. Petty F et al. Int Clin. Psychopharmacol. 2001;16:331-337. Butterfield et al. Int. Clin. Psichopharmacol. 2001;16:197-203.

18. OLANZAPINA EN TEPT ( 2 ) • STEIN y cols.( 2002 ) : • ESTUDIO, POR 8 SEMANAS, PLACEBO-CONTROLADO, EN PACIENTES CON TEPT REFRACTARIO, PREVIAMENTE TRATADOS POR 12 SEMANAS CON IRSS. MOSTRO UNA SIGNIFICATIVA REDUCCION DE SINTOMAS ( CAPS ) , DEPRESION Y ALTERACIONES DEL SUEÑO ASOCIADAS , AL USAR OLANZAPINA Vs PLACEBO. SIN EMBARGO NO HUBO DIFERENCIA ENTRE GRUPOS AL EVALUAR RESPUESTA CLINICA GLOBAL • AUTORES CONCLUYEN POTENCIAL ROL PARA A.A. EN TEPT RESISTENTES AL USO DE IRSS, SIENDO LAS ALTERACIONES DEL SUEÑO LAS PARTICULARMENTE BENEFICIADAS. Stein M.D. et al.Am J Psichiatry.2002;159:1777-1779

19. RISPERIDONA EN TEPT DAVID y cols. ( 2001 ) : ESTUDIO ABIERTO, 12 SEMANAS , EN VETERANOS DE GUERRA ( N=11 que al menos completaron 6 semanas ) DEMOSTRO MEJORIA PARCIAL DE TEPT Y DISMINUCION DE SINTOMAS PSICOTICOS BARTZOKIS y cols. ( 2001 ) : ESTUDIO DOBLE CIEGO, PLACEBO CONTROLADO, POR 16 SEMANAS ( N=70, RANDOMIZADOS, 48 COMPLETADOS ) MOSTRO GRAN RESPUESTA SEGÚN CAPS, SUB-ESCALA CAPS-D, HAM-A PARA RISPERIDONA Vs PLACEBO • David D et al.Poster presented at: 41st Annual new Clinical drug Evaluation Unit meeting, 2001, Phoenix, Arizona • Bartzokis et al. Poster presented at : 154 th Annual Meeting of APA, May 9, 2001, New Orleans.

20. RISPERIDONA EN TEPT ( 2 ) • MONELLY y cols ( 2003 ) : ESTUDIO RANDOMIZADO, 6 SEMANAS, RISPERIDONA EN DOSIS 0,5 A 2 MG EN (N=7) O PLACEBO (N=8). MOSTRO NOTORIA REDUCCION DE RECUERDOS INTRUSIVOS E IRRITABILIDAD EN PACIENTES TRATADOS CON RISPERIDONA Vs TRATADOS CON PLACEBO. Monelly EP et al. J.Clin:Psychopharmacol.. 2003;23:193-196

21. RISPERIDONA EN TEPT ( 3 ) HAMMER y cols ( 2003 ) : • RISPERIDONA O PLACEBO EN TEPT CON SINTOMAS PSICOTICOS COMORBIDOS. • ESTUDIO PILOTO DE TRATAMIENTO COADYUVANTE EN TEPT CRONICOS CON SINTOMAS PSICOTICOS (N=37) • DOSIS PROMEDIO DE 2,5 MGR • SINTOMAS PSICOTICOS EVALUADOS CON PANSS • PANSS DE REEVALUACION A LAS 5 SEMANAS DE TRATAMIENTO.

22. RISPERIDONA EN TEPT ( 4 ) • CONCLUSIONES ESTUDIO: RISPERIDONA SE COMPORTA EFICAZMENTE EN REDUCIR SINT. PSICOTICA QUE ACOMPAÑA A TEPT ( BASADO EN DISM. GLOBAL DE SCORE DE PANSS ) POSIBLE EFECTO EN CONTROL DE SIGNOS DE REEXPERIMENTACION BUENA TOLERANCIA

23. QUETIAPINA EN TEPT • ESTUDIO ABIERTO, POR 6 SEMANAS,EN 20 PACIENTES TEPT CRONICOS,CON INADECUADA RESPUESTA A TRATAMIENTO PREVIO. • PROMEDIO DOSIS AL DIA 100 MGR • RESULTADOS EVALUADOS SEGÚN PROMEDIO BASAL CAPS • N=18 CONTINUARON CON ANTIDEPRESIVOS Y OTROS FARMACOS ASOCIADOS ( INCLUYENDO QTP ), Y SOLO 2 RECIBIERON QUETIAPINA EN MONOTERAPIA

24. QUETIAPINA EN TEPT (2 ) • PACIENTES TRATADOS CON QUETIAPINA MOSTRARON SIGNIFICATIVA MEJORIA EN RESOLUCION DE SINTOMAS GENERALES DE TEPT Y SINTOMAS DEPRESIVOS. • DOSIS PROMEDIO UTIL FUE DE 100 MGR , CON ESCASOS EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS. • NECESIDAD DE NUEVOS ESTUDIOS PARA EVALUAR ROL DE QUETIAPINA EN TEPT.

25. RIESGO/BENEFICIO DEL USO DE A.A. EN TEPT • A.A. CON POTENCIAL EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES REFRACTARIOS A METODOS CONVENCIONALES Y/O CON SINTOMATOLOGIA PSICOTICA ACOMPAÑANTE • DESVENTAJAS : ALTO COSTO, NO FDA APROBADO PARA TEPT, EVENTOS ADVERSOS ( GANACIA DE PESO, DISLIPIDEMIAS, DIABETES, SEDACION, HIPOTENSION POSTURAL , ENTRE OTROS ), ESCASOS ESTUDIOS

26. RESUMEN : ROL DE A.A. EN TEPT • LOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS PARECIERAN TENER UN ROL COMO COADYUVANTE AL USO DE ANTIDEPRESIVOS EN PACIENTES CON TEPT CRONICOS SEVEROS, REFRACTARIOS A TTO Y CON SINTOMATOLOGIA PSICOTICA ASOCIADA. • SE NECESITAN CON PRIORIDAD NUEVOS ESTUDIOS, PROSPECTIVOS, RANDOMIZADOS, CONTROLADOS PARA MEJOR DEFINIR LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS A.A. EN EL TRATAMIENTO DEL TEPT.