KOAH’ta Eşlik Eden Hastalıkların Multidisipliner Takip ve Tedavisi

1. KOAH’ta Eşlik Eden Hastalıkların Multidisipliner Takip ve Tedavisi Prof Dr Tunçalp Demir Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. KOAH GOLD Updated-07

3. Yaş ve Hastalıklar • Yaşlılıkla birlikte hücrelerde oluşan hasar artıyor. • Bu da yaşla birlikte kronik hastalıkların görülme sıklığını artırıyor. • 65 yaş üstü popülasyonun yaklaşık %50’sinde en az 3 kronik hastalık bulunuyor. • En sık, • %30 kardiyovasküler sistem hastalıkları • %13 kanserler • %7 kronik solunum sistemi hastalıkları (KOAH)

4. Evre 1 Evre 2 Evre 3-4 ABD Toplumu (%) Halen sigara içen Bırakmış Hiç içmemiş Yaş ve GOLD Evresi Mannino DM, ERJ 2006

6. Ölüm Nedenleri Normal Akciğer Restriktif Akc Hastalıkları Orta Derece KOAH Ağır KOAH 0% 20% 40% 60% 80% 100% KOAH KVS Akc Ca Pnömoni/İnf Diğer Mannino et al. Thorax 2003

7. KOMORBİDİTE NEDENLERİ • KOAH’a yol açan nedenlerle ilişkili • Sigara • Genetik faktörler • Doğrudan KOAH’la ilişkili • Doku hipoksisi (reoksijenasyon?, pH?, CO2?) • İnaktivite (Egzersiz dispnesine bağlı) • Pulmoner inflamasyon/inflamatuar hücrelerin akciğerde aktive olması • KOAH’la doğrudan ilişkili olmayan Agusti,2005

8. KOAH’ta SİSTEMİK İNFLAMASYON

9. (İnflamasyon) Sistemik Hastalık

10. Gan 2004

11. CRP Gan 2004

12. Fibrinojen Gan 2004

13. TNF- Gan 2004

14. KOAH Evreleri ile İnflamatuar Belirteçler Arasındaki İlişki Franciosi , Pulm Pharmacol Ther 2006

15. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

18. KV- Hastalıklara Bağlı Hastaneye Yatış ve Mortalite

19. 109 % 96 % 88 % 80 % 63 % KOAH-KVH ilişkisi 2.5 2.0 1.5 KVH’tan Hastaneye yatış yada mortalite için RR 1.0 0.5 0.0 Ortalama FEV1 NHANES 1; N=1,861

20. SİGARA-OBEZİTE İnsülin Rezistansı Oksidatif Stres Sitokinler ve İnflamatuar Belirteçler Endotel Disfonksiyonu KARDİYOVASKÜLER HASTALIK

21. Bazal CRP düzeyi ve KV-Risk Paul M Ridker, Circulation 2003

23. Sigara - Kalp Hastalıkları İlişkisi Fabbri, 2008

24. Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları • Pulmoner Hipertansiyon • Sağ kalp Yetmezliği, Korpulmonale • Vasküler Hastalıklar -Koroner Arter Hastalıkları -Serebrovasküler Hastalıklar -Periferik Vasküler Hastalıklar • Sistemik Hipertansiyon

25. Ağır KOAH’ta hipoksi ve solunumsal asidoza bağlı olarak pulmoner vazokonstrüksiyon ve pulmoner hipertansiyon gelişir. Tanı: AKG PA grafi EKG Sağ kalp kateterizasyonu Tedavi: USOT Vazodilatörlerin yeri ? Pulmoner Hipertansiyon

26. Uzun süren pulmoner hipertansiyon sonucu sağ kalp yetmezliği ve korpulmonale gelişir Tanı: FM bulguları PA grafi EKG Tedavi: Oksijen Diüretik Dijital, β-bloker ? Sağ Kalp Yetmezliği, Korpulmonale

27. Koroner Arter Hastalıkları • Tüm kardiyak ölümlerin yaklaşık %50’si koroner arter hastalıklarına bağlı. • Sigara ve obezite en önemli risk faktörü. • Özellikle sistemik inflamasyonla ilişkili!

28. Sevenoaks, 2006

29. Tanı: Semptomlar EKG Eforlu EKG Perfüzyon sintigrafisi Anjio Tedavi: Hipoksinin düzeltilmesi Aspirin Nitratlar Kalsiyum kanal blokerleri β-bloker (selektif) Stent By-pass Koroner Arter Hastalıkları-2

31. İKS Dozu ve Mİ ilişkisi

33. Erişkinlerin yaklaşık %30-37’sinde mevcut. KOAH’ta toplum ortalamasının üstünde değil. Her hastada mutlak TA takibi yapılmalı. Tedavi Diüretikler ACE inh, Kalsiyum kanal blokerleri β-bloker (?) Sistemik Hipertansiyon

34. Malnütrisyon, Kaşeksi • KOAH’ta kilo kaybı ve malnütrisyon oldukça yaygındır (%50). • Hastalığın progresyonu ile birlikte kilo kaybı artmaktadır. Keenan J, 2007 • Özellikle FFM bakılmalıdır.

35. KOAH’ta Kaşeksi ve Sürvi Wagner ERJ,2008

36. Wagner ERJ,2008

37. KOAH’ta İnflamasyon ve Enerji Dengesi • Kaşeksi-----TNF- • FFM  --------CRP, LBP, IL-8, sTNF-R55 • REE----------TNF- • Diet alımı -----sICAM-1 AGN Augusti, Eur Respir Mon 2003

38. TNF-, IL-8 Hipoksi LEPTİN İştah azalması Kaşeksi

39. Kilo Kaybı ve Solunum Yetmezliği

40. Wagner ERJ,2008

41. Hareketsizlik en önemli neden. Yetersiz beslenme. Sistemik KS’lere bağlı miyopati. Keenan J, 2007 KOAH’ta fizik egzersiz ile TNF-’ın artığı gösterilmiştir. Fizik egzersiz ve oksidatif stres TNF- yı arttırır. TNF- kas kaybına yol açar. Fabbri, 2008 İskelet Kas Disfonksiyonu

42. Sevenoaks, 2006

43. KOAH’ta Osteoporoz Odds ratio Normal 1.0 Hafif obstrüksiyon 1.3 Orta derece obstrüksiyon 2.1 Ağır obstrüksiyon 2.4 Havayolu obstrüksiyonu yaş, VKİ ve tedaviden (KS dahil) bağımsız olarak osteoporoz riskini arttırmaktadır. Sin et al, Am J Med 2003

44. Postmenopozal osteoporozun artmış TNF- ve IL-6 ile ilgili olduğu gösterilmiştir. KOAH’ta bulunan osteopeni dolaşımdaki atmış TNF- ile ilişkilidir. Artmış TNF- makrofajların osteoklastlara dönüşümünü stimule eder. Fabbri,2008 Tedavi: Erken tanı DEXA Egzersiz Kalsiyum 120-1500mg/gün, D vit 400 IU Sistemik KS den uzak dur Bifosfonatlar Kalsitonin Testesteron ? Osteoporoz

45. KOAH ve Akciğer Kanseri Mannino DM, 2003

46. İKS-Akciğer Kanseri İlişkisi

47. İKS ve Akciğer Kanseri Riski 1.2 1.0 0.8 ↓61%; P<0.05 RR of Lung Cancer 0.6 0.4 0.2 0.0 No ICS <1.2mg/d ≥1.2 mg/d Triamcinolone equivalent Parimon et al AJRCCM 2007

48. KANSER MORTALİTESİ • Uzun süreli inhaler kortikosteroid kullanımının akciğer kanseri oluşumunu yaklaşık %45 azalttığı gösterilmiştir. ISSEC

49. İKS’ler Sigara İçenlerin Havayollarında Onkojen Ekspiresyonunu Engelliyor. Baseline 6 ay sonra Baseline 6 ay sonra 26 24 22 20 18 % cells positive for BCL2 Expression 16 14 12 10 Budesonide 800 bid Placebo Lam S, Clin Cancer Res 2004

50. Hct değerleri ile sürvi ilişkisi Hct